INSULTU PERSIRGUSIŲ PACIENTŲ IŠEITYS – PAKARTOTINIO INSULTO IR KITŲ NEPALANKIŲ ŠIRDIES IR KRAUJAGYSLIŲ SISTEMOS ĮVYKIŲ RIZIKA
ĮVADAS
Insultas yra dažna negalią sukelianti liga. Nemažai žinoma apie sergamumą insultu, jo rizikos veiksnius, mažiau duomenų yra apie insulto pasekmes. Insulto ir jo pasekmių gydymo išlaidos didžiulės, apskaičiuota, kad JAV 2008 m. tam išleista 65,5 milijardo dolerių (1). Svarbu ir tai, kad kuo daugiau pacientų išgyvens po pirmo patirto insulto, tuo dažniau susidursime su insulto pasekmėmis.
Epidemiologinių insulto tyrimų atlikta palyginti nedaug dėl keleto priežasčių. Visų pirma insultas paprastai ištinka vyresnius asmenis (vidutiniškai 10 metų vyresnius nei miokardo infarkto atveju), o šie pacientai dažniausiai rečiau tiriami. Kitaip nei aterosklerozės sukelto miokardo infarkto atveju, insultas yra heterogeninė liga. Yra hemoraginis ir keletas išeminio insulto tipų (2). Šis heterogeniškumas trukdo įvertinti įvairių rizikos veiksnių įtaką: hiperlipidemija –gerai žinomas išeminės širdies ligos rizikos veiksnys, tačiau nebūtinai taip yra insulto atveju (skirtingi insulto tipai, skirtingi ir patogenezės mechanizmai) (3, 4).
Dar vienas veiksnys, lemiantis tyrimų stoką, – ganėtinai mažas insulto gydymo metodų veiksmingumas. Palyginti su miokardo infarktu, insulto gydymo metodų sukūrimas atsilieka vidutiniškai dešimtmečiu. Tik nuo 1996 metų, audinių plazminogeno aktyvatorius pradėjus vartoti ūmaus išeminio insulto fazės metu, padaugėjo epidemiologinių insulto tyrimų.
SANTYKINĖ PAKARTOTINIO INSULTO IR KITŲ NEPALANKIŲ ŠIRDIES BEI KRAUJAGYSLIŲ SISTEMOS ĮVYKIŲ RIZIKA
Po pirmojo išeminio insulto išlieka didelė pakartotinio insulto, širdies ligos ar mirties rizika. Laikotarpiu po insulto rizika patirti pakartotinį insultą yra didžiausia, vėliau santykinai padidėja rizika susirgti širdies ligomis (5–8). Šiaurinio Manhatano tyrimo (angl. Northern Manhattan Study) metu nustatyta, kad insultu sirgusiems žmonėms dažniausia mirties priežastis – širdies ligos (5).
Tarp pirmąjį išeminį insultą patyrusių ir išgyvenusių pacientų mirtinų širdies ligų atvejų rizika per 5 metus buvo dvigubai didesnė nei mirtino insulto rizika. Šio tyrimo metu pakartotinio insulto (tiek mirtino, tiek nemirtino) rizika per artimiausių 5 metų laikotarpį siekė 20 proc. visų atvejų. Per pirmąjį mėnesį po insulto pakartotinio insulto rizika buvo 2,5 karto didesnė nei miokardo infarkto ar mirtinos širdies ligos, vėlesniu laikotarpiu pakartotinio insulto rizika sumažėjo ir po 5 metų tapo du kartus didesnė už širdies ligų pasireiškimo riziką. Kitų epidemiologinių tyrimų duomenimis, laikotarpiu po insulto mirštamumą daugiausia lėmė insulto padariniai arba pakartotinis insultas, o vėlesniu laikotarpiu – širdies ligos (9–11). Pakartotiniai nemirtini insultai savo ruožtu labiausiai didina neįgalumo riziką, nes insultų padariniai neišnyksta (12, 13) ir visi kartu blogina bendrą ligonio būklę.
Pakartotinio insulto rizika
Per pirmus 12 mėnesių po persirgto insulto 8–12 proc. pacientų patiria pakartotinį insultą (14, 15). Per 5 metų laikotarpį pakartotinio insulto rizika padidėja iki 16,6 proc. (14). Mirštamumas po pakartotinio insulto yra didesnis nei po pirmojo. Yra duomenų, kad pakartotinio insulto rizika didesnė esant miego arterijų ar intrakraninių arterijų aterosklerozei, nors didelę įtaką tam turi ir taikyti gydymo metodai (16–18). Nepriklausomi pakartotinio insulto rizikos veiksniai yra piktnaudžiavimas alkoholiu, arterinė hipertenzija, hiperglikemija, prieširdžių virpėjimas (19). Tačiau pakartotinio insulto rizikos veiksnių įtaką reikėtų vertinti atsargiai. Pavyzdžiui, kai kuriems juo sirgusiems pacientams net ir nedidelis arterinio kraujospūdžio padidėjimas, neviršijantis normos, gali sukelti ligos pasikartojimą. Net nedidelis gliukozės bei cholesterolio koncentracijos kraujyje kitimas gali būti žalingas pacientui.
Todėl padidėjusį arterinį kraujospūdį insultu sirgusiems asmenims rekomenduojama gydyti dar intensyviau, nei nurodoma bendrosiose gairėse. Agresyvaus ir įprastinio kraujospūdį mažinančio gydymo veiksmingumas lakūniniu insultu persirgusiems asmenims lyginamas šiuo metu atliekamame SPS3 (angl. Secondary Prevention of Small Subcortical Strokes) tyrime.
Miokardo infarkto rizika po insulto
Miokardo infarkto rizika laikotarpiu po insulto (iki 2 metų) yra ganėtinai nedidelė (28). Per šį laikotarpį miokardo infarktas ištinka vidutiniškai 2,5 proc. insultu sirgusių asmenų (tyrimo angl. Second European Stroke Prevention Study (ESPS-2) duomenys) (20). Kito tyrimo duomenimis, miokardo infarktas, kaip pirmas širdies ir kraujagyslių sistemos nepageidaujamas įvykis, po insulto pasireiškė mažiau nei 1,5 proc. pacientų (21), o vėlesniu laikotarpiu miokardo infarkto rizika reikšmingai padidėjo. Retrospektyvinio tyrimo, kuriame dalyvavo kiek daugiau nei 1000 pacientų, duomenimis, po 6 mėnesių miokardo infarkto ar staigios mirties rizika buvo 0,8 proc., o po 5 metų ji siekė jau 10,6 proc. (29). Švedijoje atlikto tyrimo duomenimis, bendra mirtino ir nemirtino miokardo infarkto rizika per 5 metus buvo 19±8 proc. (30).
Širdies ir kraujagyslių sistemos nepalankių įvykių rizika ir mirštamumas po insulto
Northern Manhattan Study metu nustatyta, kad tarp išeminį insultą patyrusių asmenų miokardo infarkto ar mirties dėl širdies ir kraujagyslių sistemos ligų rizika per 5 metus yra 17,4 proc. (31). Rochester tyrimu nustatyta, kad tikimybė išgyventi 5 metus be kartotinio insulto yra 70,8 proc., o 10 metų – 60,7 proc. (32). Remiantis kitais tyrimais, miokardo infarkto ir mirties dėl širdies ir kraujagyslių sistemos ligų rizika po insulto siekia 1,8–4,6 proc. (21, 33–37). Tyrimu (angl. Heart Protection Study) nustatyta, kad pakartotinio insulto, miokardo infarkto ar mirties dėl išeminio insulto rizika sergantiems insultu ir koronarine širdies liga yra panaši (atitinkamai 23,6 ir 24,3 proc.) (38).
Nepageidaujamų širdies ir kraujagyslių sistemos įvykių rizika iš dalies priklauso nuo insulto pobūdžio. Štai lakūniniu insultu persirgusių asmenų rizika susirgti miokardo infarktu ar mirti nuo širdies ir kraujagyslių sistemos ligų yra mažesnė, palyginti su kitų tipų insultais. Remiantis Portugalijoje atlikto tyrimo duomenimis, per vidutinį 39 mėnesių laikotarpį miokardo infarktas ištiko tik 3 proc. lakūniniu insultu persirgusių asmenų (39). Panašūs rezultatai gauti ir Jungtinėse Amerikos Valstijose (JAV) atlikto tyrimo metu (40), išanalizavus JAV gyvenančių juodaodžių, persirgusių insultu, duomenis.
Demencijos rizika po insulto
Demencijos pasireiškimą gali lemti vienintelis insultas. Jos išsivystymas priklauso nuo insulto vietos. Priekinės vidinės kapsulės kojytės pažeidimas nulemia abuliją, apatiją ir atminties sutrikimus, o izoliuotas Amonio rago pažeidimas sukelia atminties sutrikimus. Pakartotiniai lakūniniai insultai dažnai sukelia kraujagyslių demenciją (12, 13). Remiantis dviejų tyrimų duomenimis, per 3 metus kraujagyslių demencija pasireiškė 11–23 proc. lakūniniu insultu sirgusių asmenų (41, 42). Per metus ji išsivysto vidutiniškai 3–5 proc. lakūniniu insultu sirgusių asmenų (43, 44). Insultas gali paskatinti demenciją, lengvą kognityvinių funkcijų sutrikimą turintiems asmenims (45).
Demencijos pasireiškimo riziką didina ir subklinikiniai smegenų infarktai (46). Dažniausiai tai subkortikines struktūras pažeidžiantys smegenų infarktai dėl smulkiųjų kraujagyslių patologijos. Atminties sutrikimus daugiausia sukelia gumburo srityje įvykę smegenų infarktai, kitų galvos smegenų sričių pažeidimai – psichomotorinių funkcijų sutrikimus. Net insulto nepatyrusiems, tačiau lėtine galvos smegenų išemija sergantiems asmenims nustatoma pažintinių funkcijų sutrikimų, blogesnė gyvenimo kokybė (47). Insultu persirgusiems asmenims padidėja rizika susirgti Alzheimerio liga, šio ryšio mechanizmas kol kas nėra ištirtas (48). Manoma, kad Alzheimerio liga ir kraujagyslių demencija gali progresuoti nepriklausomai viena nuo kitos, taip didindamos smegenų pažeidimą ir didindamos pažintinių funkcijų sutrikimus arba ankstindamos demencijos pradžią (49). Be to, esama duomenų, kad galvos smegenų kraujotakos sutrikimai savo ruožtu skatina Alzheimerio ligos progresavimą. Nustatyta, kad ateroskleroziniai stambiųjų arterijų pokyčiai susiję su neuritinių plokštelių kiekiu galvos smegenyse (50). Kai kurie kraujagyslių demencijos rizikos veiksniai, tokie kaip rūkymas, cukrinis diabetas, arterinė hipertenzija ir širdies ligos, didina riziką susirgti Alzheimerio liga (51).
Depresijos rizika po insulto
Depresijos dažnis po insulto siekia 33 proc. ir reikšmingai nesiskiria vertinant tiek trumpalaikių, tiek ilgalaikių stebėjimų duomenis (52). Nustatyta, kad po insulto depresijos pasireiškimo rizika, palyginti su bendrąja populiacija, yra didesnė mažiausiai du kartus (53). Ankstesnių tyrimų duomenimis, depresijos rizika susijusi su smegenų infarkto vieta, tačiau šiuo metu manoma, kad didesnės reikšmės turi neįgalumo laipsnis, insulto sunkumas ir pažintinių funkcijų sutrikimas (57). Vieno tyrimo metu buvo įrodytas profilaktinio gydymo antidepresantais veiksmingumas, tačiau šie duomenys kol kas nepatvirtinti (59).
Venų trombinių embolijų rizika
Giliųjų venų trombozės ir plaučių arterijos tromboembolija yra gerai žinomos ankstyvosios insulto komplikacijos. Seniau atliktų tyrimų duomenimis, giliųjų venų trombozės pasireikšdavo nuo 22 iki 75 proc. insultu sirgusių pacientų (60). Panaudojus profi laktines priemones, šių komplikacijų dažnis reikšmingai sumažėjęs. Tyrimo PREVAIL (angl. Prevention of Venous Thromboembolism After Acute Ischemic Stroke With Low- Molecular-Weight Heparin Enoxaparin) duomenimis, simptominės giliųjų venų trombozės dažnis skiriant enoksaparino arba nefrakcionuoto heparino išeminiu insultu sirgusiems ir nevaikštantiems asmenims yra ≤1 proc. (63). To paties tyrimo metu nustatyta, kad plaučių arterijos tromboembolija pasireiškė vos 1 iš 666 (0,2 proc.) enoksaparinu ir 6 iš 669 (1 proc.) nefrakcionuotu heparinu gydytų pacientų. Po sunkaus insulto (Nacionalinio sveikatos instituto insulto skalės, angl. National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS), balų suma ≥14) venų trombinių embolijų dažnis siekia 16–30 proc., o patyrus lengvą ar vidutinio sunkumo insultą 8–14 proc. (63). Dar dažniau ištinka nesimptominė giliųjų venų trombozė. Tyrimo PREVAIL metu nustatyta, kad nesimptominė giliųjų venų trombozė enoksaparino grupėje ištiko 10 proc., nefrakcionuoto heparino grupėje – 17 proc. pacientų, o simptominės trombozės atvejų dažnis, kaip jau minėta, siekė tik 1 proc. (63). Kito tyrimo duomenimis, praėjus 9 savaitėms po insulto giliųjų venų trombozė, atlikus abipusę venografiją, buvo nustatyta trečdaliui iš 150 pacientų (65).
APIBENDRINIMAS
Siekiant visapusiškai vykdyti antrinę insulto profilaktiką, svarbu įvertinti ne vien pakartotinio insulto, bet ir apskritai visų nepageidaujamų širdies ir kraujagyslių sistemos įvykių riziką. Insultu sirgusiems asmenims būdinga padidėjusi ne vien santykinė, bet ir absoliuti nepageidaujamų širdies ir kraujagyslių sistemos įvykių rizika. Ji po praeinančio smegenų išemijos priepuolio per 90 dienų siekia 25 proc. (66). Taigi insultu sirgusių pacientų gydymo tikslas turėtų būti ne vien pakartotinio insulto, bet ir kitų nepageidaujamų širdies ir kraujagyslių sistemos įvykių profilaktika.
Žurnalas "Internistas"