ĮVADAS
Krūties vėžys vis dar išlieka vienu iš dažniausių moterims diagnozuojamų nedermatologinių vėžių. Rizikos veiksniai susirgti krūties vėžiu yra: moteriškoji lytis, vyresnis amžius, šeiminė ligos anamnezė, paveldėtos navikų supresijos genų mutacijos (pvz., BRCA1, BRCA2 ir p53 genuose), vėlyvas pirmas gimdymas arba negimdymas, piktnaudžiavimas alkoholiu bei pakaitinė hormonų terapija (1, 3–8). Nors krūties vėžys išlieka antra pagal dažnį moterų mirštamumo nuo onkologinių ligų priežastimi, mirštamumas nuo šios ligos kasmet nuolat mažėja (1, 2). Manoma, tai susiję su pagerėjusiu krūties vėžio gydymu, vis plačiau taikoma ankstyva mamografi ne patikra, dėl kurios dažniau diagnozuojamas pirminių stadijų krūties vėžys. Daugumai moterų jis gali būti išgydomas.
PATOFIZIOLOGINIAI KRŪTIES VĖŽIO MECHANIZMAI
Daugeliu atvejų navikiškai pakinta duktalinio (latakėlių) ar lobulinio (skiltelių) epitelio ląstelės. Šie pakitimai yra pasekmė genetinių pokyčių, sukeliančių ląstelės ciklo reguliacijos sutrikimus, normalaus apoptozinio atsako slopinimą, gebėjimą prasiskverbti į normalų aplinkinį audinį ir formuoti naujas kraujagysles (9). Nustatyti keli genų bei signalo perdavimo būdai, kurie skatina krūties vėžį. Tai mutavę naviko vystymąsi slopinantys genai (BRCA1, BRCA2, p53 ir PTEN), pažeisti nuo estrogenų receptorių priklausomi signalo perdavimo keliai, protoonkogenų (pavyzdžiui, HER2/neu) amplifi kacija ar per didelis išskyrimas (10).
Histologinis invazinio krūties vėžio požymis – tai piktybinių ląstelių peraugimas per latakėlio ar skiltelės bazinę membraną (1 pav.). Dėl infi ltracinio ligos pobūdžio ir sudėtingos krūties liaukos latakėlių erdvinės struktūros daug sunkiau tiksliai įvertinti navikinio proceso išplitimą. Krūties vėžys taip pat gali būti daugiacentris, naviko židinių galima rasti keliose nesusijusiose krūties liaukos srityse (11, 12). Taigi, net atlikus naviko rezekciją ir esant pakankamam atstumui iki operacinio pjūvio krašto, krūtyje gali likti mikroskopinių naviko židinių, kurie toliau negydomi gali sukelti ligos atkrytį (13, 14).
Įrodyta, kad pooperacinis spindulinis gydymas labai sumažina vietinio krūties vėžio atkryčio tikimybę po naviko šalinimo operacijos. Jonizuojantys spinduliai (spindulinis gydymas) labiausiai naikina naviko ląsteles dėl susidarančių laisvųjų radikalų poveikio – jie sukelia ląstelės dezoksiribonukleino rūgšties (DNR) grandinės viengubus ar dvigubus trūkius. Spindulinio gydymo tikslas – selektyviai sunaikinti naviko ląsteles, kuo mažiau pažeidžiant švitinimo lauke esančius sveikus audinius. Naviko ląstelėms būdinga savybė sunkiau ištaisyti DNR pažaidas, be to, naviko ląstelės daug dažniau būna jonizuojančių spindulių poveikiui jautrios ląstelės ciklo (pavyzdžiui, mitozės) fazės. Spindulių dozės skaidymas į daugelį frakcijų turi du svarbius biologinius pranašumus: tarpų tarp švitinimo metu sveikuose audiniuose įvyksta DNR pažaidų reparacija, be to, proliferuojančios naviko ląstelės pereina į jonizuojantiems spinduliams jautrią dalijimosi ciklo fazę (persiskirstymas) (2 pav.).
KLINIKINIAI ĮRODYMAI
Vienas iš pirmųjų atsitiktinių imčių tyrimų, kuriais siekta įvertinti spindulinio gydymo reikšmę po pirminių stadijų krūties vėžio tausojamųjų (krūtį išsaugančių) operacijų, buvo pradėtas XX a. septintajame dešimtmetyje Jungtinėse Amerikos Valstijose. Vietinio atkryčio dažnis per 20 metų sumažėjo nuo 39 proc. netaikant spindulinio gydymo iki 14 proc. jį taikant (13). Kiti tyrimai buvo skirti įvertinti, ar saugu neskirti spindulinio gydymo pacientėms po tam tikro gydymo arba esant tam tikram ligos pobūdžiui. Daugelis tokių tyrimų parodė, kad pooperacinis spindulinis gydymas yra kliniškai naudingas ir statistiškai veiksmingas (13, 15–20).
Pirminių stadijų krūties vėžio tyrėjų bendradarbiavimo grupė (angl. Early Breast Cancer Trialists’ Collaborative Group) atliko metaanalizę, kuri apibendrino 7300 moterų, dalyvavusių krūtį išsaugančio gydymo tyrimuose, duomenis. Rezultatai dar kartą patvirtino, kad pooperacinis krūties vėžio spindulinis gydymas mažina vietinio atkryčio tikimybę (14). Ši metaanalizė taip pat parodė, kad spindulinis gydymas 15 metų mirštamumo riziką sumažina nuo 31 iki 26 proc. pacientėms, kurioms nebuvo pažeisti sritiniai limfmazgiai; nuo 55 iki 48 proc. toms, kurioms pažeisti sritiniai limfmazgiai. Minėta tyrėjų grupė taip pat analizavo duomenis tyrimų, kurie lygino krūtį išsaugančio gydymo veiksmingumą su mastektomijomis: nustatyta, kad taikant abu gydymo metodus nei išgyvenamumas be ligos, nei bendras išgyvenamumas nesiskyrė (14).
Krūtį išsaugančio gydymo rezultatai vis gerėja, o vietinio atkryčio dažnis žymiai mažesnis, nei nurodoma pirmuosiuose tyrimuose. Pavyzdžiui, moterims, sergančioms krūties vėžiu be limfmazgių pažeidimo ir gydytoms vietiškai ir sistemiškai, vietinio atkryčio tikimybė sumažėjo iki 0,5 proc. per metus.
SPINDULINIO GYDYMO KLINIKINIS TAIKYMAS
Krūtį išsaugančiomis operacijomis pirmiausia siekta sumažinti fi zines ir psichologines krūties šalinimo pasekmes. Pastangos kombinuoti krūtį išsaugančias operacijas ir spindulinį gydymą iškėlė klausimą, ar toks gydymas nepadidins vietinio atkryčio tikimybės. Tačiau jo veiksmingumas buvo patvirtintas anksčiau išvardytais tyrimais, o krūtį tausojančios operacijos su spinduliniu gydymu sergančioms pirminių stadijų krūties vėžiu yra vietinio gydymo standartas, alternatyvus mastektomijai.
Pats geriausias krūties vėžio gydymas – multidisciplininis. Daugumai pacienčių, sergančių invaziniu krūties vėžiu, rekomenduojamas chirurginis pirminio naviko šalinimas ir pažasties limfmazgių įvertinimas; vėliau – pooperacinė sisteminė chemoterapija arba hormonų terapija, arba abi kartu; paskui – pooperacinis spindulinis gydymas. Dažniausiai toks kombinuotas gydymas trunka apie 9 mėnesius. Tikslas – kuo labiau padidinti ligos išgydymo tikimybę, kartu užtikrinti kuo geresnę gyvenimo kokybę.
Krūties švitinimas paprastai rekomenduojamas daugumai ligonių, kurios serga invaziniu krūties vėžiu ir kurioms atlikta tausojamoji operacija.
Vienintelė grupė, kuriai būtų galima taikyti vien šią operaciją (be spindulinio gydymo), yra vyresnės nei 70 m. moterys, kurioms nustatytas I stadijos krūties vėžys ir teigiami estrogenų receptoriai ir kurioms numatoma hormonų terapija. Šioje moterų grupėje vietinio atkryčio tikimybė netaikant spindulinio gydymo yra mažesnė nei 10 proc. (18, 21, 22).
Kadangi sergant kai kuriomis ligomis, pavyzdžiui, sistemine raudonąja vilklige arba sklerodermija, yra didesnė spindulinio pažeidimo rizika, tokioms ligonėms pooperacinis spindulinis gydymas nerekomenduotinas (23). Spindulinio gydymo taip pat stengiamasi vengti nėščioms moterims, ypač pirmo trimestro metu, kai galimas žymus teratogeninis poveikis (24). Be to, krūties švitinimo reikėtų vengti anksčiau švitintoms pacientėms, kurioms į švitinimo tūrį buvo patekusi nors dalis krūties. Pavyzdžiui, daugumos ligonių, sirgusių Hodžkino limfoma, kurioms buvo švitinami tarpuplaučio ir pažasties limfmazgiai,krūtys buvo patekusios į švitinimo tūrį. Į tai reikėtų atsižvelgti parenkant pradinę gydymo taktiką: ar atlikti mastektomiją, ar tausojamąją operaciją.
Spindulinis gydymas paprastai pradedamas tarp 4 ir 6 savaitės po operacijos ar paskutinio chemoterapijos ciklo. Ligonių, kurioms atlikta tausojamoji operacija, švitinimo tūrį dažniausiai sudaro visa pažeista krūtis. Spindulinis gydymas taip pat veiksmingas gydant krūties vėžį, kuris pažeidžia sritinius limfmazgius (mikroskopinis ligos plitimas).
Spindulinio gydymo planavimas prasideda nuo ligonės pozicionavimo. Ligonės guldomos ant specialių padėklų, kurie taip pat naudojami spindulio gydymo procedūros metu. Tai leidžia kiekvienos švitinimo procedūros metu atkartoti tą pačią gulėjimo padėtį. Dažniausiai guldomos ant nugaros, liemuo pakeliamas 5–15 laipsnių, o rankos iškeliamos virš galvos ir įguldomos į laikiklius. Specialiais žymekliais ant kūno pažymimi atskaitos taškai. Tada atliekama planuojamos švitinti anatominės srities kompiuterinė tomografi ja; gauti vaizdai perduodami į trimatės spindulinės terapijos kompiuterinę planavimo bei virtualiosios gydymo imitacijos sistemą, kurioje sukuriamas trimatis kūno modelis. Pažeistos krūties švitinimas taikytinas visoms po tausojamosios operacijos; galimos išimtys, jei rastas labai mažas navikas, kuris pašalintas plačiai rezekuojant.
NEPAGEIDAUJAMI SPINDULINIO GYDYMO REIŠKINIAI
Spindulinio gydymo metu daugelis moterų jaučia didesnį ar mažesnį silpnumą. Tačiau daugelis gali tęsti įprastinį darbą. Kita dažniausiai pasitaikanti ankstyva spindulinė reakcija – švitinamos srities odos paraudimas, niežulys, skausmingumas. Laikinas odos išopėjimas pažastyje ar po krūtimi gydymo pabaigoje atsiranda 25–30 proc. Pacienčių (25). Jautri apčiuopai krūtis bei jos odos patamsėjimas gali išlikti iki 6–9 mėnesių baigus gydymą, bet vėliau šie pokyčiai laipsniškai išnyksta. Dažniausias liekamasis reiškinys – tai nedideli krūties kosmetiniai pokyčiai, atsirandantys dėl krūties tūrio sumažėjimo, fi brozės ar naviko guolio įtraukimo. Maždaug 20–30 proc. moterų, kurioms taikytas tausojamasis gydymas, kosmetiniai rezultatai geri (26–28).
Reikšmingiausi galimi vėlyvieji spindulinio gydymo nepageidaujami reiškiniai yra plaučių ir širdies pažeidimai bei padidėjusi antrinių navikų (sarkomos, plaučių vėžio, kitos pusės krūties vėžio) rizika. Ankstyvaisiais spindulinio gydymo tyrimais nustatyta, kad kairiojo skilvelio įtraukimas į didelės dozės švitinimo tūrį yra susijęs su ilgalaike padidėjusia rizika mirti nuo širdies ir kraujagyslių ligų. Pavyzdžiui, tyrimo (dalyvavo ligonės, kurioms taikytas krūtį išsaugantis gydymas) metu rizika mirti nuo širdies ir kraujagyslių ligų per 10– 20 metų stebėjimo laikotarpį buvo 6,4 proc., taikant kairės krūties vėžio spindulinį gydymą, palyginti su 3,6 proc. rizika moterims, gydytoms dėl dešinės krūties vėžio (29).
Spindulinio gydymo įrangos ir technologijų tobulėjimas padeda sumažinti nepageidaujamų reiškinių riziką (30). Vienas iš būdų sumažinti širdies pažeidimo riziką – taikyti vaizdais valdomą spindulinį gydymą (angl. image-guided radiotherapy – IGRT). Jo metu švitinama suderinus su kvėpavimo judesiais ir tik tuomet, kai krūtis yra tam tikroje padėtyje.
Kadangi dabartiniu metu širdies pažeidimo rizika labai maža, rutiniškai moterys dėl liekamųjų reiškinių nėra tikrinamos.
Dabartinės technologijos taip pat leido pasiekti, kad antrinio, su anksčiau taikytu spinduliniu gydymu susijusio, vėžio bendra rizika būtų ne didesnė kaip 1–2 proc.
Žurnalas “Internistas”