Doc S. Dumčius
Vilniaus Universiteto vaikų ligų klinika.
Lėtinis kasos nepakankamumas, pasireiškiantis virškinimo fermentų deficitu,dažniausiai pasitaiko suaugusiesiems. Dažniausia jo priežastis – lėtinis pankreatitas, o šią ligą 80 – 90 proc. atvejų lemia ilgalaikis nesaikingas alkoholio vartojimas. Vaikams lėtinis kasos nepakankamumas 90 – 95 proc. atvejų būna susijęs su genetine patologija – cistine fibroze.Be kitų simptomų, šiai ligai būdingas padidėjęs liaukų sekretų viskozitetas, tirštumas, o klinikiniame vaizde vyrauja pulmoninė (plaučių infekcijos, kvėpavimo nepakankamumas) ir digestinė (virškinimo nepakankamumas) simptomatika. Jos ryškumas iš esmės lemia ir ligos raidą, ligonio būklę, gyvenimo kokybę, ir prognozę. Šiuo metu nustatyta apie 1,5 tūkst. genetinių mutacijų, lemiančių cistinės fibrozės atsiradimą, nuo mutacijų ypatumų ir ekspresijos priklauso ir ligos simptomų ryškumas, sunkumas, eiga. Cistinės fibrozės klinikinis simptomų kompleksas įvairiems ligoniams gali būti toks skirtingas, jog kai kurie mokslininkai kelia prielaidas, kad tai yra ne vienos ligos genetiniai variantai, o atskiros patologijos.
Vienas žinomų cistinės fibrozės tyrinėtojų Lietuvoje, Vilniaus universiteto Vaikų ligų klinikos docentas Sigitas Dumčius sako, kad dėl simptomatikos įvairumo nereta cistinės fibrozės hipodiagnostika, tai yra ši sunki genetinė liga laiku nediagnozuojama arba „nurašoma“ į kitų patologijų sąskaitą, todėl gydymas užvilkinamas, ir tai padaro neatitaisomos žalos paciento sveikatai, praktiškai lemia jo ankstyvą mirtį. Jungtinėje Karalystėje cistinė fibrozėdiagnozuotaper8tūkst.žmonių, tuo tarpu Lietuvoje – tik apie pusšimčiui (perskaičiavus pagal gyventojų skaičių, Lietuvoje turėtų būti apie 400 pacientų), likusieji nežino, kad serga ir, tikėtina, negauna adekvataus gydymo.
Doc. S.Dumčius sako prisimenąs, kaip prieš keletą dešimtmečių, kai jis buvo studentas ir jaunas gydytojas, sergantieji cistine fibroze mirdavo jau pirmaisiais metais po gimimo, retas kuris išgyvendavo metus kitus. Dažniausiai šių pacientų gyvybę pakirsdavo nesibaigiančios plaučių infekcijos ir progresuojantis kvėpavimo nepakankamumas (tirštas, sunkiai atkosimas sekretas – kone ideali terpė patogenams daugintis) arba organizmo išsekimas dėl sunkaus virškinimo nepakankamumo ir malabsorbcijos. Cistinė fibrozė ir dabartiniais laikais neišgydoma, tačiau anksti diagnozuota ir kontroliuojama suteikia galimybių pacientams išgyventi keletą dešimtmečių. Tai įrodo daugelio Vakarų šalių patirtis, vienus geriausių išgyvenamumo rezultatų yra pasiekusi Jungtinė Karalystė. Londone, Bromptono ligoninėje, veikiančiame Cistinės fibrozės centre gydoma per 800 ligonių, tarp jų yra nemažai sulaukusių 30 – 40 metų. Tokius pasiekimus lemia keletas aplinkybių: visuomenės ir įvairių sričių medicinos specialistų informuotumas apie cistinę fibrozę,ankstyvos diagnostikos ir efektyvaus gydymo prieinamumas, veiksminga pacientų mokymo sistema ir kt. Lietuvoje taip pat jau eilę metų specialistų ir politikų lygmeniu svarstoma nacionalinio cistinės fibrozės centro steigimo idėja, bet ji dar nerealizuota.
Neseniai Londono cistinės fibrozės centre lankėsi grupė Lietuvos gydytojų, tarp jų ir doc. S.Dumčius. Jie susipažino su britiška sergančiųjų cistine fibroze priežiūros sistema,šios ligos diagnostikos, gydymo naujovėmis.
Šiuolaikinė taktika – agresyvi terapija
Virškinimo sutrikimai ir malabsorbcija, atsiradę dėl kasos disfunkcijos, yra vieni sunkiausių cistinės fibrozės pasireiškimų,jie gali būti dominuojantys klinikiniame vaizde. Digestiniai simptomai subjektyviai ligonio sunkiai pakeliami, jie lemia ryškų gyvenimo kokybės pablogėjimą, blogina prognozę, todėl jų korekcijai turi būti skiriama optimaliai dėmesio.
Virškinimo sutrikimai sergant cistine fibroze gali būti įvairaus laipsnio. Jie susiję su kasos egzokrininės funkcijos nepakankamumu, kurį lemia tiršto sekreto sąstovis kasoje ir, atitinkamai, trūkumas dvylikapirštėje žarnoje.
Dėl cistinės fibrozės atsiradusiems virškinimo sutrikimams gydyti tradiciškai vartojami pakaitiniai kasos fermentų preparatai. Anot doc.S. Dumčiaus, šiuolaikiniai pankreatino preparatai keleriopai aktyvesni ir daug fizologiškesni už anksčiau taikytus: dėl gamybai naudojamų technologinių „gudrybių“ (apvalkalėliai, mini tabletės ir kt.) jie atsparūs skrandžio sulčių poveikiui, gerai susimaišo su maisto turiniu, išsilaisvina iš apvalkalėlių ir aktyviausiai veikia fiziologiškai tinkamiausioje virškinimo trakto dalyje – dvylikapirštėje žarnoje, todėl yra ne tik optimaliai veiksmingi bet ir saugūs. Vienas tokių vaistų – pankreatino mini tablečių preparatas Pangrol, anot doc.S.Dumčiaus, visiškai atitinkantis šiuolaikinei virškinimo fermentų terapijai keliamus efektyvumo ir saugumo reikalavimus.
Pankreatino preparatų sudėtyje yra trys svarbiausi kasos virškinimo fermentai – lipazė, amilazė ir tripsinas. Preparato aktyvumas vertinamas pagal svarbiausio ir vienintelio nepakeičiamo enzimo – lipazės – kiekį. Angliavandenius fermentuojančią amilazę ir baltymus skaidantį tripsiną bent iš dalies gali atstoti seilių, skrandžio ir žarnų fermentai, tuo tarpu lipazės negamina jokia kita organizmo liauka.
Kasos nepakankamumo klinikinį vaizdą ir eigą iš esmės nulemia lipazės trūkumas. Šis fermentas chemiškai ir termiškai labilus, greitai suyra skrandžio sultyse, jo adekvatų patekimą į dvylikapirštę žarną užtikrina tik šiuolaikinės farmacinės technologijos (pvz., Pangrol).
Virškinimo sutrikimų gydymui reikalinga pankreatino preparato dozė apskaičiuojama pagal:
* su išmatomis išskiriamą nesuskaidytų riebalų kiekį ir
* klinikinę simptomatiką. Dozė koreguojama (netgi kiekvieną dieną), atsižvelgus į suvalgyto maisto kiekį ir pobūdį (dozė padidinama, jei ligonis valgo gausiau arba sunkesnio, riebesnio maisto). Dauguma sergančiųjų cistine fibroze turi labai gerą apetitą – valgo daug, bet jų organizmas badauja, nes maisto medžiagos blogai virškinamos ir sunkiai pasisavinamos.
Doc. S.Dumčius sako, kad Londono cistinės fibrozės centre, kaip ir kitose geriausiose pasaulio klinikose, sergančiųjų cistine fibroze virškinimo sutrikimams gydyti pradėta taikyti agresyvi fermentų terapija: pankreatino preparatų skiriama didelėmis dozėmis, iki 10 kartų per dieną (prieš pat valgymą ar valgymo pradžioje). Naujausi tyrimai parodė, kad netgi 10 tūkst.VV lipazės/1 kg. kūno svorio per parą fermentų dozės yra visai saugios, bet jos daug efektyvesnės negu iki šiol rekomenduotos įprastinės terapinės. Daugkartinis dozavimas (10X) gydymą daro lankstesnį, fiziologiškesnį,labiau priartina prie paciento mitybos poreikių ir įpročių.
Anot doc. S.Dumčiaus, įrodyta, kad didelių dozių pakaitinė pankreatino terapija yra visiškai saugi, bet tik tuomet, kai gydoma šiuolaikiniais preparatais, kurie užtikrina maksimaliai fiziologišką fermentų patekimą į žarnyną ir virškinimą. Pagaliau išaiškinta, kodėl vartojant modernius pankreatinus (pvz., Pangrol), nebūna pripratimo, tachifilaksijos: nustatyta,kad kasos fermentai iš kapsulinių smulkiadispersinių formų atsipalaiduoja ir ima veikti dvylikapirštėje žarnoje žemiau (distaliau) kasos latako, tai yra ten, kur fiziologišką. Tuo tarpu ankstesnių modifikacijų preparatai pradeda veikti (tiesa, didžioji jų dalis suyra skrandyje) aukščiau kasos latako ir refleksiškai slopina egzokrininę kasos funkciją. Dėl to ilgainiui formuojasi refleksinis kasos funkcijos nepakankamumas, populiariai vadinamas pripratimu.
Pasak doc. S.Dumčiaus, cistinė fibrozė yra pati dažniausia, bet ne vienintelė vaikų amžiuje kasos fermentinio nepakankamumo priežastis, kada būtina vartoti pankreatino preparatų. Kitos indikacijos:
- kitokios kilmės (dėl uždegimo, autoimuninių procesų) lėtinis kasos nepakankamumas;
- infekcinės, alerginės virškinimo trakto ligos;
- apsinuodijimai maistu;
- funkcinė dispepsija;
- situacinės priežastys (epizodinis sunkiai virškinamo maisto, ypač gausesnio kiekio, vartojimas).
Visais šiais atvejais pasirinktini šiuolaikiški pankreatino preparatai (pvz., Pangrol), nes tik jie turi įrodymais pagrįsta efektyvumą ir saugūs netgi vaikams.