Kiaušidžių dariniai, cistos, navikai, kiaušidžių apsisukimas diagnozuojami ne tik suaugusioms moterims – ši patologija nustatoma jau ir naujagimėms, mergaitėms ir paauglėms. Naujagimėms kiaušidžių dariniai dažniausiai patvirtinami, jei jie nustatomi vaisiaus ultragarsiniu tyrimu. Darinius mažajame dubenyje reikėtų diferencijuoti nuo šlapimo takų ar kitų pilvo organų patologijos, nors mergaitėms dariniai dažniausiai būna ginekologinės kilmės.
Ultragarsinis tyrimas – svarbiausias ir pirmo pasirinkimo diagnostinis metodas diferencijuojant kiaušidžių cistas ir darinius. Ultragarsinio tyrimo rodikliai ir darinio morfologinio indekso apskaičiavimas yra reikšmingi ne tik diagnostikai, bet ir tolesnei gydymo taktikai, nes padeda nustatyti galimą piktybiškumą.
Kiaušidžių išsaugojimas ypač svarbus prepubertetinio amžiaus pacientėms ir paauglėms, nes visas vaisingas periodas yra priešakyje, todėl operacinis gydymas turėtų būti tausojamasis. Šiuolaikinė gydymo taktika – mažinti chirurginių intervencijų skaičių, išsaugoti kiaušidžių funkciją ir vaisingumą. Šiai temai ypatingą dėmesį skiria Motinos ir vaiko sveikatos instituto (Serbija) gydytojas akušeris ginekologas dr. Zoranas Stankovićius.
2017 m. birželio 7–10 dienomis Vilniuje vykusioje tarptautinėje vaikų ir paauglių ginekologų konferencijoje EURAPAG 2017 dr. Z. Stankovićius pasidalijo žiniomis apie ultragarsinio tyrimo svarbą diagnozuojant kiaušidžių darinius.
Tyrimo, kurį pristatė dr. Z. Stankovićius, tikslas buvo supažindinti su nauja sprendimų sistema (angl. decision tree system), kuri naudojama prepubertetinio amžiaus mergaitėms ir paauglėms. Šis metodas galėtų padėti diferencijuoti gerybinius kiaušidžių darinius nuo piktybinių, nuspręsti neoperuoti funkcinių kiaušidžių cistų, o esant kiaušidžių navikams ar apsisukimui išsaugoti kiek galima daugiau kiaušidžių audinio.
Dr. Z. Stankovićius pateikė algoritmą, kuriuo vadovaujantis remiantis vien ultragarsinio tyrimo duomenimis nustatomos statistiškai ir kliniškai tikslios diagnozės pacientėms. Jis pristatė prospektyvinį tyrimą, atliktą 2006–2011 metais, kuriame ultragarsiniu tyrimu navikinės masės buvo išmatuotos pagal elipsės formulę: V (tūris) = ilgis x aukštis x plotis x 0,523. Darinio tūriui ir struktūrai vertinti pritaikytas morfologinis indeksas (MI, angl. Morphology Index). Iš pradžių MI buvo taikomas suaugusioms moterims, vėliau, nustačius ≥7 MI atskaitos tašką, jis pritaikytas mergaitėms ir paauglėms. Šis indeksas gali padėti nustatyti kiaušidžių apsisukimus, atskirti gerybinius navikus nuo piktybinių.
MI skaičiuojamas vertinant darinio tūrį ir struktūrą:
0 (<20 cm3) – lygi sienelė, homogeniškas turinys;
1 (20–50 cm3) – lygi sienelė, difuzinė echostruktūra;
2 (50–100 cm3) – sustorėjusi sienelė, <3 mm pertvara;
3 (100–200 cm3) – intarpai >3 mm;
4 (200–500 cm3) – beveik solidi darinio struktūra;
5 (>500 cm3) – mišri darinio struktūra: solidi su skysčio intarpais.
<6 – labiausiai tikėtinas nepiktybinis navikas, ≥7 – labiausiai tikėtinas piktybinis navikas.
Labai svarbu išsiaiškinti, ar darinį apsupa normalus kiaušidės audinys. Tai nustatyti padeda vadinamasis kiaušidės pusmėnulio žymuo (angl. ovarian crescent sign – OCS). Toks radinys patvirtina, kad kiaušidės cistą ar naviką supa normalus, nepakitęs kiaušidės audinys. Šio rodiklio buvimas galėtų tapti paprastu ir efektyviu metodu ekskliuduojant piktybinius kiaušidžių darinius.
Įtarus piktybinį procesą papildomai apskaičiuojamas piktybiškumo indeksas (angl. risk of malignancy – RMI). Jam apskaičiuoti reikia žinoti, ar paauglė prieš ar po menarchės, nustatyti antigeno CA-125 kiekį, ultragarsu įvertinti 5 vėžio požymius (daugiakameriškumą, solidinių masių ir ascito buvimą, ar dariniai abipusiai, metastazių įtarimą (U)). Jei ultragarsiniu tyrimu nenustatyta nė vieno piktybiškumo požymio – U = 0, jei nustatytas vienas požymis – U = 1 ir pan. Menarchės statusas (M) lygus 3 prieš menarchę ir 1 po menarchės. Piktybiškumo indeksas apskaičiuojamas pagal formulę: RMI = U x M x serumo CA-125 (U/ml) kiekis. Jei RMI reikšmė >200, gimdos priedų darinys klasifikuojamas kaip piktybinis.
Be minėtų duomenų, ikioperaciniam naviko piktybiškumo įvertinimui buvo naudoti papildomi kriterijai: amžius (pacientė jaunesnė nei 8 metų), darinio dydis ≥8 cm3, vėžio žymens CA–125 koncentracija kraujo serume >37 U/l ir 5 ultragarsinio tyrimo rodikliai.
Ištirta 1 236 pacienčių iki 19 metų, kurioms ultragarsiniu tyrimu nustatytas MI ≤4. Šios tiriamosios buvo stebimos 4–6 savaites. Jei aptinkamas nepakitęs kiaušidės audinys, randamas OCS žymuo ir nebuvo masės didėjimo – darinys klasifikuojamas kaip nepiktybinis. Jei stebėjimo metu toks darinys išnykdavo, jis buvo laikomas funkciniu – tai stebėta net 96 proc. (n=1 193) pacienčių. Tokiais atvejais gydymas neskirtas.
Pacientės gydytos chirurginiu būdu planine tvarka, buvo suskirstytos į 2 grupes. Į pirmąją grupę įtrauktos tiriamosios, kurioms nustatyta ūminė patologija ir įtariamas kiaušidės apsisukimas (MI ≥7), nerasta OCS žymens ar nustatyta edema. Šioje grupėje 89 proc. pacienčių kiaušides pavyko išsaugoti dėl klaidingos pirminės diagnozės, gerybinės ir palankios eigos, tikslaus chirurginio gydymo,
Į antrąją grupę įtrauktos pacientės, kurioms buvo įtariamas navikinis procesas, kiaušidžių naviko masė buvo >500 cm3 ir diametras >12 cm arba stebėtas darinio didėjimas, nors MI buvo ≥5 ir matomas OCS. Po gerybinių darinių operacijos 96 proc. pacienčių išsaugotos kiaušidės, po piktybinių – 7 proc., nustačius OCS ikioperaciniu UG tyrimu.
Tyrimo rezultatai parodė, kad 89 proc. atvejų navikai buvo piktybiniai, kai atliekant ultragarsinį tyrimą nerasta OCT, o MI buvo ≥7. Vertinant tik MI, kuris ≥7, 96 proc. nustatyta piktybinių atvejų, o vertinant pagal schemą, ultragarso žymenis ir indeksus (MI, RMI) – 93 proc.
Remiantis minėtomis formulėmis ir skaičiavimais, turimais klinikiniais ir vaizdinimo duomenimis, galėtume lengviau diferencijuoti kiaušidžių darinius ir sumažinti chirurginių intervencijų skaičių. Tai padeda apsispręsti dėl tolesnės gydymo taktikos, kas ypač svarbu jauno ir vaisingo amžiaus pacientėms.
Dr. Z. Stankovićius pabrėžė, kad reikšmingiausi ultragarsinio tyrimo požymiai diferencijuojant gerybinius kiaušidžių darinius nuo piktybinių tarp prepubertetinio amžiaus mergaičių ir paauglių yra MI ir sveiko kiaušidžių audinio buvimas. Funkcinė kiaušidės cista yra fiziologinis procesas, būdingas paauglystės periodui, jų stebėjimas yra geriausia taktika. Chirurginis gydymas atliekamas tuomet, kai pasireiškia stiprus skausmas, kraujavimas, įtariamas kiaušidės apsisukimas ir / ar ultragarsinio tyrimo duomenys su indeksų skaičiavimais rodo darinio piktybiškumą.
Ieva Žentelienė
Vilniaus universiteto Medicinos fakulteto Klinikinės medicinos instituto Akušerijos ir ginekologijos klinika
Vaidilė Jakaitė
Vilniaus universiteto Medicinos fakulteto Klinikinės medicinos instituto Akušerijos ir ginekologijos klinika
Literatūra:
1. Stankovic ZB, Sedlecky K, Savic D, et al. Ovarian Preservation from Tumors and Torsions in Girls: Prospective Diagnostic Study. J Pediatr Adolesc Gynecol. 2017;30(3):405-412.
