Parkinsono liga

Doc. D. Jatužis

Lėtinė progresuojanti neurodegeneracinė liga, prasidedanti dėl dopamino trūkumo ekstrapiramidinėje sistemoje ir pasireiškianti ramybės tremoru, bradikinezija, rigidiškumu,

Posturaliniu nestabilumu ir įvairiais nemotoriniais simptomais

Etiologija

Daugiau kaip 90 % Parkinsono ligos (PL) atvejų yra sporadiniai. Ligos pagrindą – juodosios medžiagos (substantia nigra) dopaminerginių neuronų degeneraciją – sukeliantys veiksniai tiksliai nežinomi. PL riziką didina amžius, aplinkos poveikis (anglies monoksidas; patirtos galvos traumos; egzogeniniai toksinai, sunkieji metalai – manganas, gyvsidabris) ir kitos ligos. Kai kurios PL formos yra paveldimos (< 10 % atvejų) autosominiu dominantiniu arba autosominiu recesyviniu būdu. Manoma, kad dažniausiai ligą sukelia genetinių ir aplinkos veiksnių derinys.

Klinika

Pirmieji PL simptomai dažniausiai atsiranda 50–70 metų amžiuje. 5–10 % pacientų pirmųjų ligos simptomų atsiranda iki 40 metų (jaunatvinė Parkinsono liga arba juvenilinis parkinsonizmas). Ligos eiga lėtai progresuojanti. Klinikai būdingas akinezinis-rigidinis (hipertoninis-hipokinezinis) sindromas ir tremoras.

Tremoras pasireiškia 75–90 % pacientų. Būdingas 4–6 Hz dažnio distalinis nedidelės amplitudės ramybės tremoras. Rečiau pasitaiko veiksmo arba ramybės tremoras. Dažniausiai prasideda vienoje kūno pusėje, rankoje arba kojoje, ir pamažu apima kitas galūnes. Rečiau būna apatinio žandikaulio, liežuvio, liemens tremoras. Tremoras sustiprėja susijaudinus. Miegant tremoro nestebima.

Rigidiškumas būna 89–99 % PL atvejų. Dėl vienodai padidėjusio agonistinių, antagonistinių ir sinergistinių raumenų tonuso pacientai jaučiasi sukaustyti. Pasyviai judinant galūnes (lankstant rankas per alkūnes, sukiojant plaštakas per riešo sąnarius), juntamas „dantračio“ fenomenas; tęsiant pasyvius judesius, pasipriešinimas paprastai didėja („vaškinis“ rezistentiškumas). Ilgainiui atsiranda „boksininko“ poza – galva ir liemuo palinkę į priekį, rankos pusiau sulenktos per alkūnes ir pritrauktos prie liemens, kojos truputį sulenktos per klubų ir kelių sąnarius.

Bradikinezija (77–98 % atvejų) pasireiškia judesių sulėtėjimu ir nuskurdimu. Sulėtėja ir pasunkėja eisena, trumpėja žingsniai. Sunku pradėti judesius, išnyksta automatiniai prisitaikomieji judesiai, nėra fiziologinių sinkinezių einant. Veidas praranda emocinę išraišką, nuskursta mimika („kaukės“ veidas), rečiau mirksima, atsiranda seilėtekis, monotoniška ir tyli kalba. Blogėja kasdieninė veikla: sunku pačiam pjaustyti maistą ir naudoti stalo įrankius, atsikelti, apsirengti, užsisegti sagas, nusiprausti.

Asimetrinė pradžia. 72–75 % PL pacientų iš pradžių išryškėja vienos kūno pusės simptomai.

Posturalinis (vertikalios padėties) nestabilumas paprastai išryškėja vėlyvose ligos stadijose: virtimas į priekį – propulsija, virtimas atgal – retropulsija, virtimas į šoną – lateropulsija. Šie simptomai ryškesni ligoniui einant ir užkliuvus, taip pat ligonį stumtelėjus į atitinkamą pusę.

Kiti motoriniai simptomai: susmulkėjęs, nelygus braižas – mikrografija; „sąstingio“ („freezing“) fenomenas einant (kai ligonis kelias sekundes negali žengti nė žingsnio); kalbos monotonija. Juvenilinio parkinsonizmo atvejais (dažniau moterims) neretai atsiranda fokalinė skausminga Distonija (dažniausiai – pėdų, rečiau – blefarospazmas, hemidistonija), nesusijusi su gydymu levodopos preparatais. Dėl rigidiškumo gali atsirasti liemens ir galūnių deformacijos.

Nemotoriniai simptomai

Pažinimo, afektiniai ir psichiniai sutrikimai. Įvairaus laipsnio pažinimo (kognityvinių) sutrikimų būna 25–48 % PL atvejų. Dažniausiai šie defektai atsiranda vėlyvesnėse ligos stadijose ir yra mažiau ryškūs nei motorikos sutrikimai. Depresijos simptomų nustatoma 27–58 % pacientų, neretai jau ankstyvose ligos stadijose. Kiti galimi reiškiniai: nerimas, apatija, anhedonija. Psichoziniai simptomai nėra dažni, ypač ligos pradžioje. Haliucinacijos dažniau atsiranda pacientams, vartojantiems dopaminerginius vaistus (apie 20 %), su vaistais nesusijusias haliucinacijas patiria tik 2–6 % ligonių.

Dažniau būna obsesiniai-kompulsiniai sutrikimai, hiperseksualumas, patologinis potraukis azartiniams lošimams, pirkiniams, daiktų rūšiavimui ir pan. Tokie elgsenos sutrikimai priskiriami dopamino disreguliacijos sindromui, kuris siejamas su dopaminerginių vaistų, ypač dopamino agonistų, vartojimu, tačiau šių reiškinių mechanizmas kol kas nepakankamai aiškus.

Autonominė (vegetacinė) disfunkcija. Sergantiesiems PL dažnai būna pakitusios ortostatinės reakcijos (47 % atvejų), tačiau jos paprastai nesukelia klinikinių simptomų. Gali sutrikti termoreguliacija, atsirasti virškinimo trakto ar šlapinimosi disfunkcija (ypač vidurių užkietėjimas), erektilinė disfunkcija, padidėjęs prakaitavimas, hipersalivacija, riebaluota oda, svorio kritimas.

Miego sutrikimai. 80–90 % sergančiųjų PL būna įvairių miego ar su juo susijusių sutrikimų: pernelyg didelis mieguistumas dienos metu, staigaus miego priepuoliai, nemiga, miego fragmentacija, neramūs ryškūs sapnai, REM miego fazės elgsenos sutrikimai, neramių kojų sindromas. Vienu iš ankstyvųjų PL požymių gali būti uoslės sutrikimai. Pasitaiko regos (ypač spalvų suvokimo), skonio, akių judesių sutrikimų, sensorinių simptomų (ypač parestezijų), skausmas, seilėtekis, patologinis nuovargis, akatizija.

Diagnostika

Klinikinė Parkinsono ligos diagnozė nustatoma remiantis paciento nusiskundimais, ligos anamneze ir klinikinio ištyrimo duomenimis. Kasdieninėje praktikoje naudojamais tyrimais specifinių ligai būdingų pokyčių nustatyti nepavyksta. PL apibūdinama akineziniu-rigidiniu sindromu, kuriam būdinga lėtai progresuojančių simptomų triada: tremoras, rigidiškumas ir bradikinezija. Klasikiniams ligos simptomams dažnai priskiriamas ir posturalinis

nestabilumas, o dabar – ir vienpusė ligos pradžia bei geras atsakas gydant levodopos preparatais. 1999 m. pasiūlyta NINDS diagnostinė PL klasifikacija, pagal kurią kliniškai diagnozuojama galima ir tikėtina PL. Tikėtinai PL diagnozei nustatyti reikia 3 iš 4 būdingų simptomų (ramybės tremoras, bradikinezija, rigidiškumas, asimetrinė pradžia), mažiausiai 3 metų parkinsoninių simptomų trukmės ir aiškaus teigiamo dopaminerginių vaistų poveikio. Patvirtintai diagnozei reikia galimos ar tikėtinos PL diagnozės klinikinių kriterijų ir morfologinio (histopatologinio) patvirtinimo atlikus autopsiją, todėl klinikinėje praktikoje naudojamais metodais patvirtinta PL diagnozė nenustatoma.

PL diagnostikai taip pat dažnai naudojami UK Parkinsono ligos draugijos smegenų banko diagnostiniai klinikiniai kriterijai. Tyrimai atliekami siekiant ekskliuduoti kitas ligas, sukeliančias arba imituojančias antrinį parkinsonizmą, ir atsižvelgiant į klinikinius požymius. Neurovizualiniai tyrimai (galvos smegenų kompiuterinė tomografija arba magnetinio rezonanso tomografija) indikuotini įtariant insultą, galvos smegenų tumorą, hidrocefaliją ir kt. Kraujo ir šlapimo tyrimai vario apykaitos organizme sutrikimui nustatyti (ceruloplazmino ir vario koncentracija serume, vario kiekis paros šlapime) indikuotini įtariant Vilsono ligą; skydliaukės hormonų tyrimai atliekami įtariant hipotireozę; ultragarsiniai smegenų kraujagyslių tyrimai atliekami įtariant galvos smegenų kraujotakos sutrikimus.

Sergančiojo PL būklei standartizuotai vertinti ir gydymo efektyvumui stebėti siūloma naudoti „Unifikuotą Parkinsono ligos vertinimo skalę“ (Neurologijos seminarai 2000; 1(9): 97-100), o ligos stadijai apibūdinti – modifikuotą Hoehno ir Yahro stadijų skalę.

Panašių į PL simptomų gali atsirasti sergant kitomis ligomis: Vilsono liga, skydliaukės patologija, hidrocefalija, galvos smegenų navikais, daugeliu neurodegeneracinių ligų, kurių metu parkinsonizmas atsiranda greta kitų klinikinių reiškinių („parkinsonizmas-plius“ sindromas). Kraujagyslinės kilmės parkinsonizmas gali būti dėl daugybinių smulkių galvos smegenų, ypač pamato nervinių mazgų srities, infarktų. Su PL dažnai painiojamas esencialinis (šeiminis) tremoras. Pastarajam būdingesnis ne ramybės, o padėties arba veiksmo tremoras, taip pat galvos ir balso klosčių tremoras, šeiminė anamnezė. Apie 4 % visų parkinsonizmo atvejų sudaro vaistų sukeltas parkinsonizmas. Dažniausiai parkinsoninius simptomus sukelia antidopaminerginiai vaistai – neuroleptikai, vartojami psichozėms gydyti, pvz., haloperidolis, chlorpromazinas ir kt. Mažesne rizika sukelti parkinsonizmą pasižymi naujesni atipiniai neuroleptikai, pvz., klozapinas, kvetiapinas. Laikinus parkinsonizmo reiškinius gali sukelti epilepsijai gydyti skiriami valproatai, fenitoinas, vyresniems pacientams – metoklopramidas, kalcio kanalų blokatoriai, alfa metildopa, kaptoprilis, litis, vinkristinas.

Gydymas

Gydymas skirstomas į nemedikamentinį (pasichoterapija, fiziniai pratimai, kineziterapija, ergoterapija, logoterapija), medikamentinį ir chirurginį. Pagrindinis PL gydymo tikslas – kiek įmanoma sumažinti ligonio funkcinės veiklos sutrikimą ir pagerinti gyvenimo kokybę. Parkinsono ligos gydymas turi būti labai individualus, pritaikytas konkrečiam ligoniui. Ligoniui ir jo giminėms reikia padėti prisitaikyti prie lėtinės progresuojančios ligos. Tinkama ligoniui skirta literatūra, savitarpio pagalbos grupės (sergančiųjų draugijos), psichologo ir socialinio darbuotojo konsultacijos yra labai svarbios kompleksinio gydymo grandys. Fiziniai pratimai tiesiogiai nemažina bradikinezijos, tremoro ar rigidiškumo, tačiau gerina ligonio funkcinę veiklą, nuotaiką ir didina jo mobilumą. Rekomenduojama individuali kineziterapija, ergoterapija, prireikus – logopedinė terapija. Sergantiems PL speciali dieta nerekomenduojama. Maistinės aminorūgštys sunkina levodopos absorbciją virškinimo trakte ir jos transportą į smegenis. Tai gali uždelsti levodopos veikimo pradžią ar susilpninti jos poveikį, todėl rekomenduojama gerti levodopą 1 val. prieš valgį ar po jo, taip pat mažinti ar perskirstyti baltymų kiekį maiste, jų daugiausiai vartoti per vakarienę.

Gydymas vaistais indikuotinas tada, kai yra funkcinės veiklos (ypač motorinės) sutrikimų, nors pastaruoju metu siūloma farmakoterapiją pradėti iš karto nustačius ligą, siekiant atitolinti levodopos įvedimo pradžią ir pristabdyti ligos progresavimą. Funkcinės veiklos sutrikimas nustatomas įvertinus:

• ar nesutrikusi kasdienė ir darbinė veikla;
• ar simptomai apima vyraujančią (su kuria rašoma, dirbama), ar kitą ranką;
• ligonio darbo pobūdį (kruopštus darbas, ūkio darbai ir kt.);
• simptomų tipą (tremoras, rigidiškumas, sutrikusi eisena); pažymėtina, kad bradikinezija
• dažniausiai sukelia didesnę negalią negu tremoras;
• paties paciento nuomonę.

Vaistų pasirinkimas ankstyvosiose ir pažengusios ligos stadijose priklauso nuo paciento amžiaus, atliekamo darbo, vaisto specifinių savybių, galimų šalutinių reiškinių. Gydymą reikia tęsti visą paciento gyvenimą, o dopaminerginių vaistų (levodopos ir kt.) sukelti šalutiniai reiškiniai dažnai neišvengiami. Nemotorinių simptomų – pažinimo, depresinių, psichozinių, miego ir kitų sutrikimų – gydymas mažai kuo skiriasi nuo bendrųjų šių sutrikimų gydymo principų.

Atsiradus pažinimo sutrikimams, būtina sumažinti ar visiškai nutraukti antiparkinsoninių preparatų vartojimą. Mėginama vartoti acetilcholinesterazės inhibitorius (donepezilį ir kt.), nors jų efektyvumas šiuo atveju dar nėra įrodytas. Psichozėms gydyti, sumažinus ar nutraukus antiparkinsoninių vaistų vartojimą, rekomenduojamos mažos klozapino, kvetiapino, risperidono dozės.

Nerekomenduojama skirti haloperidolio, olanzapino, galinčio sunkinti motorikos sutrikimus. Depresijai gydyti, sergant Parkinsono liga, rekomenduojami selektyvūs serotonino reabsorbcijos inhibitoriai (SSRI), rečiau – tricikliai antidepresantai. Nerimo sutrikimai gydomi trumpai veikiančiais benzodiazepinais ir selektyviais serotonino reabsorbcijos inhibitoriais. Chirurginis gydymas rekomenduojamas ligoniams, kuriems gydymas vaistais tampa nebeefektyvus arba sukelia stiprius ir nekoreguojamus šalutinius reiškinius.