Storosios žarnos (kolorektalis) vėžys visuomenėje laikomas nepatogia liga, apie kurią nedrąsu kalbėti. Žmonės vengia tirti šią organizmo sritį ir, kol nejaučia jokių simptomų, į gydytoją nesikreipia. Storosios žarnos vėžys iki 50 metų žmonių grupėje yra retas. I–II stadijos storosios žarnos vėžys nustatomas vos daugiau nei trečdaliui ligonių. Kaimo vietovėse ankstyvoji diagnostika yra prastesnė. Pagal sergamumą ir mirtingumą tarp visų onkologinių ligų šios lokalizacijos vėžys užima trečią vietą. Kita vertus, kolorektaliniai navikai yra vieni sėkmingiausiai gydomų virškinimo trakto navikų.
Storosios žarnos vėžio diagnostikos, gydymo problemas ir naujausias galimybes aptariame su Nacionalinio vėžio instituto (NVI) Chemoterapijos skyriaus su dienos stacionaru gydytoja onkologe chemoterapeute dr. Edita Baltruškevičiene.
Prašome plačiau pakalbėti apie kolorektalinio vėžio aktualumą. Ar tai dažna liga?
Kasmet pasaulyje diagnozuojama apie 1,4 mln. kolorektalinio vėžio atvejų. Dažniau šia liga serga išsivysčiusių Vakarų valstybių aukštesnio socialinio sluoksnio žmonės. Įrodyta, kad mažas fizinis aktyvumas, riebaus ir kaloringo maisto vartojimas lemia sergamumo storosios žarnos vėžiu didėjimą visame pasaulyje. Sergamumas storosios žarnos vėžiu Lietuvoje, kaip ir daugelyje kitų šalių, nuosekliai didėja, tačiau dar yra gerokai mažesnis, palyginti su Vakarų ir Šiaurės Europos šalimis. NVI Vėžio registro duomenimis, pastaraisiais metais Lietuvoje kasmet diagnozuojama apie 1 700 naujų storosios žarnos vėžio atvejų.
Lietuvoje I ir II stadijos storosios žarnos vėžys diagnozuojamas tik 37 proc., dažniausiai nustatoma jau progresavusi vėlesnių stadijų liga. Tai iš tiesų yra didelė problema, nes pacientų išgyvenamumas tiesiogiai priklauso nuo diagnozuotos ligos stadijos. Lietuvoje 5 metų pacientų išgyvenamumo rodiklis, jei liga diagnozuota I stadijos, yra 81,85 proc., II stadijos – 67,38 proc., IV stadijos – 6,03 proc.
Ilgalaikių pacientų išgyvenamumo pokyčių analizė parodė, kad sergančiųjų storosios žarnos vėžiu išgyvenamumas Lietuvoje gerėja – nustatytas 12 proc. išgyvenamumo pagerėjimas tarp susirgusiųjų 2005–2009 metais, palyginti su išgyvenamumo pagerėjimu tarp susirgusiųjų 1995–1999 metais (nuo 34,0 proc. iki 45,9 proc.).
Kokios yra storosios žarnos vėžio išsivystymo priežastys? Ar netinkama mityba yra būtina ligos vystymosi sudedamoji dalis?
Tikslios storosios žarnos vėžio išsivystymo priežastys dar nėra aiškios, tačiau, kaip minėta, jo išsivystymas siejamas su vadinamuoju vakarietiškuoju gyvenimo būdu – mažu fiziniu aktyvumu, gausiu riebalų, perdirbtų mėsos gaminių vartojimu, ląstelienos stoka maiste, nutukimu. Šie veiksniai lemia obstipacijas, sudarančias sąlygas pokyčiams žarnyne vystytis. Rizikos susirgti storosios žarnos vėžiu veiksniams taip pat priskiriamas vyresnis nei 50 metų amžius, šeiminė daugybinės polipozės anamnezė, opinis kolitas, kolorektalinio vėžio diagnozė jaunesniems nei 45 metų giminaičiams, rūkymas.
Ar yra žinomi produktai, kurie galėtų sumažinti šios ligos riziką?
Viena pagrindinių priemonių, galinčių padėti išvengti storosios žarnos vėžio išsivystymo, yra sveika gyvensena, apimanti adekvatų fizinį aktyvumą ir sveiką mitybą. Tyrimai įrodė, kad kasdienė fizinė veikla yra naudinga žarnyno peristaltikai ir sumažina storosios žarnos vėžio tikimybę. Didžiąją dalį maisto raciono turėtų sudaryti ląsteliena, vanduo, maisto produktai, kuriuose yra mažiau sočiųjų riebalų, cukraus, druskos. Žarnynui naudingais produktais laikomos įvairios daržovės (salierai, brokoliai, briuseliniai kopūstai, raugintos daržovės, pupelės, špinatai, avokadai), vaisiai (granatai, kokosai, obuoliai), uogos, ciberžolės, linų sėmenys, rauginto pieno produktai (jogurtas, kefyras), arbata (žalioji, mėtų, ramunėlių, medetkų).
Kaip diagnozuojama ši liga? Kokios yra diagnostikos naujienos?
Nors dažniausiai ankstyvosios stadijos storosios žarnos vėžio simptomai nėra specifiniai, tačiau svarbu atkreipti dėmesį, jei pasireiškia vidurių užkietėjimas (ilgiau nei 6 savaites), vidurių pūtimas (padidėjęs dujų pasišalinimas iki 6 k./val.), stebima kraujo arba gleivių išmatose, pilnumo jausmas žarnyne po išsituštinimo, pilvo skausmas, staigus svorio kritimas, mažakraujystė, bendras nuovargis, silpnumas.
Įtarus storosios žarnos vėžį, svarbiausias tyrimo metodas yra kolonoskopija. Atliekant šį tyrimą, apžiūrima visa storoji žarna, atliekama biopsija iš įtartinų gleivinės vietų, gali būti pašalinami polipai.
Naviko biopsinės medžiagos histologinis tyrimas leidžia patvirtinti piktybinio naviko diagnozę, suteikia informacijos apie naviką sudarančių ląstelių piktybiškumą. Po operacijos atlikus pašalinto naviko histologinį tyrimą, įvertinamas naviko dydis, invazija į žarnos sienelę, išplitimas į limfmazgius, invazija į kraujagysles ir limfagysles. Šie duomenys leidžia tiksliai nustatyti ligos diagnozę ir įvertinti riziką.
Pastaruoju metu neapsiribojama tik histologiniu tyrimu. Atliekami molekuliniai tyrimai, kuriais siekiama nustatyti KRAS, NRAS, BRAF ir kitų genų mutacijas. Ši informacija labai svarbi vertinant ligos prognozę ir parenkant gydymą.
Onkologinio proceso išplitimui patikslinti atliekami įvairūs radiologiniai tyrimai (kompiuterinė tomografija (KT), magnetinio rezonanso tomografija (MRT), ultragarsinis tyrimas, kombinuotas pozitronų emisijos tomografijos (PET) ir KT tyrimas (PET-KT).
Prašome papasakoti apie Lietuvoje vykdomą storosios žarnos vėžio ankstyvosios patikros programą.
Nuo 2009 metų Lietuvoje pradėta įgyvendinti storosios žarnos vėžio ankstyvosios patikros programa. Buvo kviečiami dalyvauti 50–74 metų asmenys. Nuo 2014 metų programa vykdoma visoje Lietuvoje. Šios programos tikslas diagnozuoti ikivėžines žarnyno ligas ir ankstyvųjų stadijų storosios žarnos vėžį, kai dar nepasireiškia jokie vėžio simptomai. Tyrimas remiasi slaptojo kraujavimo testu išmatose (iFOBT). Esant neigiamam rezultatui, testas kartojamas kas 2 metus. Jeigu testas teigiamas, šeimos gydytojas siunčia pacientą atlikti endoskopinį tyrimą – kolonoskopiją, kurią atliekant paimamos biopsijos iš įtartinų vietų arba šalinami polipai.
Svarbu pabrėžti tai, kad ankstyvosios atrankos programa skirta tik asmenims, kurie nejaučia jokių vėžio simptomų. Jei pacientas jau kreipiasi dėl kraujavimo iš žarnyno, endoskopinis tyrimas turėtų būti paskiriamas iš karto, aplenkiant ankstyvosios patikros programą.
Ar apie storosios žarnos vėžį galima kalbėti kaip apie veiksmingai gydomą ligą? Koks yra šiuolaikinis gydymas? Kaip per pastaruosius metus jis kito? Ar galima padėti ne tik pradinių stadijų, bet ir progresavusio vėžio atvejais?
Pastaruosius 10 metų storosios žarnos vėžio gydymas labai patobulėjo. Šiuo metu didžiausias dėmesys skiriamas sudėtiniam gydymui. Kiekvienas naujos ligos atvejis yra aptariamas multidisciplininės komandos specialistų ir parenkamas konkrečiam pacientui tinkamiausias gydymo planas.
Tik labai ankstyvos storosios žarnos vėžio stadijos gydomos išskirtinai operacija. Esant II (didelės rizikos veiksniai) ir III stadijos ligai, po radikalios operacijos skiriama adjuvantinė chemoterapija fluoropirimidinais arba jų deriniu su oksaliplatina. Susidūrus su labiau progresavusia liga, dirba daugiaprofilinė komanda, kuri užtikrina įvairių galimų diagnostikos ir gydymo metodų pritaikymą. Derinama operacija, chemoterapija, biologinė terapija, tam tikrais atvejais – radioterapija, kiti regioniniai gydymo metodai. Visų šių metodų pritaikymas laiku leidžia pasiekti dar geresnių rezultatų, net ir esant išplitusiai ligai.
Šiuo metu vaistų, skirtų gydyti storosios žarnos vėžį, pasirinkimas yra pakankamai platus. Pagrindiniai chemopreparatai yra oksaliplatina, irinotekanas, fluoropirimidinai, trifluridinas / tipiracilas. Sparti mokslo ir technologijų pažanga per pastaruosius dešimtmečius leidžia dar tiksliau nustatyti ligą, įsigilinti į jos mechanizmus molekulių ir genų lygiu. Visa ši pažanga atsiliepia ir medikamentinio gydymo srityje. Atsirado nauja vaistų grupė – biologinė terapija. Tai vaistai, kurie veikia specifinius navikinės ląstelės taikinius arba naviko mikroaplinką. Storosios žarnos vėžiui gydyti naudojami angiogenezės inhibitoriai (bevacizumabas, afliberceptas), endotelio augimo veiksnio receptorių blokatoriai (cetuksimabas, panitumumabas) ir multikinazių inhibitoriai (regorafenibas). Pastaraisiais metais pateikiama imunoterapijos efektyvumo duomenų.
Siekiant paskirti kuo labiau individualizuotą gydymą, ieškoma predikcinių veiksnių, kurie nuspėtų, ar vaistas bus efektyvus konkrečiu atveju. Pavyzdžiui, įrodyta, kad nustačius RAS genų mutaciją, gydymas endotelio augimo veiksnio receptorių blokatoriais yra neefektyvus.
Taigi, planuojant sisteminį gydymą sergantiems išplitusiu storosios žarnos vėžiu pacientams, visų pirma būtina atlikti molekulinį tyrimą dėl RAS mutacijų. Ir tik tada, įvertinus paciento būklę, gretutines ligas, pirminio naviko lokalizaciją storojoje žarnoje (vadinamąją dešinę arba kairę pusę), parenkamas tinkamiausias gydymas. Dažniausia tai kelių standartinių chemopreparatų derinys su biologine terapija. Derinant šiuos vaistus ar skiriant juos iš eilės, vidutinis metastazavusiu storosios žarnos vėžiu sergančių pacientų išgyvenamumas siekia 3 metus.
Kada, kuriems ligoniams gali būti skirtas antrosios eilės gydymas biologiniais vaistais? Kokios aflibercepto galimybės? Kada, kam jo galima skirti ir kokios gydymo taktikos yra taikomos?
Progresuojant ligai, pirmosios eilės gydymo metu arba po jo pacientui skiriama antrosios eilės terapija. Geriausių rezultatų pasiekiami antrajai terapijos eilei derinant biologinę terapiją kartu su chemoterapija. Tačiau blogos funkcinės būklės pacientams arba esant labai sutrikusiai kaulų čiulpų ar kitų organų funkcijai, sudėtinio gydymo skirti nereikėtų.
Lietuvoje šiuo metu antrosios eilės gydymui yra galimybė paskirti chemoterapiją, derinamą su angiogenezės inhibitoriais (bevacizumabu arba afliberceptu). Aflibercepto veiksmingumas ir saugumas analizuotas atsitiktinių imčių, dvigubai koduotame, placebu kontroliuojamame tyrime, kuriame dalyvavo metastazavusiu gaubtinės ir tiesiosios žarnos vėžiu sirgę ir anksčiau oksaliplatina paremta chemoterapija su bevacizumabu arba be jo gydyti pacientai. Nustatyta, kad aflibercepto pridėjimas prie chemoterapijos FOLFIRI schema pagerino pacientų išgyvenamumą be ligos progresavimo (4,97 mėnesių placebo grupėje, palyginti su 6,9 mėnesių aflibercepto grupėje, p=0,0001) bei bendrąjį išgyvenamumą (atitinkamai 12,06 ir 13,5 mėnesių, p=0,0032).
Bevacizumabo efektyvumo rezultatai yra panašūs, todėl kurį vaistą pasirinkti, nusprendžiama įvertinus anksčiau skirtą gydymą, chemoterapijos schemą, laiką, per kurį liga progresuoja po gydymo. Pavyzdžiui, jeigu liga progresuoja pirmaeilio gydymo chemoterapijos oksaliplatinos pagrindu derinio su bevacizumabu fone, būtų rekomenduojama rinktis chemoterapijos su afliberceptu derinį. Jei pacientas ilgą laiką gydomas bevacizumabu ir liga kontroliuojama, nėra nepageidaujamų reiškinių, keičiant chemoterapijos schemą, tiktų bet kuris minėtų biologinių vaistų. Jei progresavimas stebimas gydant chemoterapija irinotekano pagrindu, aflibercepto rinktis nederėtų, nes nėra įrodytas šio vaisto efektyvumas, derinant jį su oksaliplatina.
Mums, gydytojams, labai svarbu turėti kuo didesnį vaistų pasirinkimą. Tai leidžia individualiai parinkti gydymą, siekiant kuo kokybiškesnio ir ilgesnio mūsų pacientų gyvenimo.
Dėkojame už pokalbį
Kalbėjosi Natalija Voronaja
