Įvadas
Atkeliavus vėsesnei oro bangai, retą kurį pralenkia kosulys. Dažnai niekuo nestebinantis reiškinys, atvėsus orams, nepelnytai priskiriamas virusinei infekcijai. Iš tiesų tokiu atveju didžiąją dalį pacientų skundų, staiga atsiradusį kosulį galima pateisinti peršalimu, kaltinti respiracines infekcijas. Puiku, jei prasidėjęs kosulys yra tik atskiras, su niekuo nesusijęs negalavimo epizodas, kuris neilgai trukus pasibaigs, nesukeldamas jokių komplikacijų.
Deja, klinikinė praktika rodo, kad ne visi „nekalto“ kosulio epizodai baigiasi taip jau nekaltai. Tikriausiai kiekvienas sutiktų, kad kasdieniame darbe ne visada fiziškai spėjama skirti pakankamai laiko išsiaiškinti detalią nusiskundimo anamnezę. Gal tai pasikartojantys kosulio epizodai, kurie dėl trumpos trukmės paciento vertinami kaip nauji? Galbūt yra kitų simptomų, kurie pacientui atrodo nesvarbūs ir jis tiesiog jų neišsako? Anamnezės detalizavimas labai svarbus renkantis gydymo taktiką, tačiau dar svarbesnis diferencijuojant kitas galimas kosulio priežastis. Juk kosulys gali byloti apie užsislėpusias rimtesnes ligas, o kai kurių jų ankstyva diagnostika, laiku paskirtas tinkamas gydymas gali reikšmingai pakeisti sergančiojo gyvenimą.
Lėtinis bronchitas
Dažnai į kosulį kreipiama per mažai dėmesio ir susirūpinama tik tada, jai jis kartojasi, vargina ar net tampa nuolatiniu gyvenimo palydovu. Lėtiniu kosuliu kasdien ar bent kartą per savaitę skundžiasi apie 12 proc. bendrosios populiacijos (1). Lėtiniu bronchitu vadinama patologinė būklė, kuriai būdinga ne mažiau kaip 2 metus iš eilės ne trumpiau kaip po 3 mėnesius (nebūtinai iš eilės) daugumą dienų pasikartojantis kosulys ir skrepliavimas, nepaaiškinamas kitomis priežastimis (2). Dažniausi rizikos veiksniai yra rūkymas, profesiniai žalingi veiksniai, oro užterštumas, dažnos virusinės kvėpavimo takų infekcijos.
Lėtiniu bronchitu sergantis asmuo įprastai skundžiasi nuolatiniu varginančiu kosuliu ir skrepliavimu. Paūmėjus ligai (dažniausiai dėl virusinės infekcijos), gali atsirasti karščiavimas, įprastai pagausėja skreplių kiekis, pasikeičia jų spalva (prisidėjus bakterinei infekcijai), gali kamuoti dusulys (susiformavus bronchų spazmui). Objektyvaus tyrimo metu dažnai nerandama jokių ligos požymių, tačiau tam tikrais ligos paūmėjimo atvejais auskultuojant plaučius galima išgirsti įvairaus tembro sausų karkalų.
Liga diagnozuojama remiantis nusiskundimais ir anamneze. Siekiant paneigti kitas galimas lėtinio kosulio priežastis, gali būti atliekami detalesni tyrimai. Bendrajame kraujo tyrime, kraujo dujų tyrime pokyčiai įprastai pastebimi tik paūmėjus ligai. Krūtinės ląstos rentgenograma labai svarbi išklausant karkalus plaučiuose ir negalint atmesti pneumonijos. Paūmėjus ligai, spirograma gali rodyti bronchų obstrukciją, tačiau remisijos metu lėtinio bronchito atveju obstrukcija turėtų išnykti. Bronchoskopija rutiniškai neatliekama – tik įtarus kitą galimą lėtinio kosulio priežastį.
Lėtinio bronchito gydymas susideda iš keleto komponentų. Visų pirma rūkaliai turi nustoti rūkyti. Reikėtų vengti būti kenksmingomis plaučiams medžiagomis užterštose vietose. Remisijos metu paprastai gydymas neskiriamas. Paūmėjus ligai, esant pūlingų skreplių, kitų bakterinės infekcijos požymių (pvz., karščiavimui), skiriami antibakteriniai preparatai. Pasireiškus obstrukciniam sindromui, laikinai skiriama bronchus plečiančių vaistų, inhaliuojamųjų gliukokortikosteroidų. Paūmėjus ligai, siekiant pagerinti bronchų sekreto evakuaciją, veiksmingos fizioterapinės procedūros. Vis dėlto ar visada lėtinis kosulys lygu lėtiniam bronchitui?
Lėtinio kosulio priežasčių galima vardyti daugybę. Siūloma jas skirstyti į 2 didesnes grupes – ligos, kurioms būdingas į astmą panašus sindromas (būdinga eozinofilinė kvėpavimo takų infiltracija), ir su stemple susijusios ligos (dažniausiai skrandžio rūgščių refliuksas) (1).
Diferencinė diagnostika
Pagrindinės lėtinio kosulio priežastys (apie 90 proc. visų) yra 3 – astma, gastroezofaginio refliukso liga (GERL) ir rinitas / sinusitas (3). Kitos priežastys gali būti obstrukcinės kvėpavimo takų ligos (lėtinė obstrukcinė plaučių liga (LOPL), bronchektazės, eozinofilinis bronchitas, tracheobronchomaliacija, svetimkūnis), plaučių intersticinės, infekcinės ligos (gripas, kokliušas, tuberkuliozė, pneumonija), plaučių vėžys, širdies nepakankamumas, diafragmos, perikardo pažeidimas, vaistai (angiotenziną konvertuojančių fermentų inhibitoriai (AKFI), psichogeninės, kt. (3). Lėtinio kosulio priežastį, įvairių tyrėjų duomenimis, pavyksta nustatyti 75–90 proc. atvejų (3).
Straipsnyje aptariami dažniausiai pasitaikančių ar pavojingesnių ligų, kurių vienas esminių simptomų yra lėtinis kosulys, pagrindiniai klinikiniai ir diagnostiniai radiniai, diagnostikos kryptys.
Astma
Tai lėtinė uždegiminė kvėpavimo takų liga, kliniškai dažniausiai pasireiškianti epizodiniu dusuliu ir (ar) kosuliu, dažnai lydima švokštimo krūtinėje, jos veržimo jausmo. Sunkios ligos eigos atveju simptomai gali varginti nuolat. Sergantieji astma įprastai blogiau jaučiasi naktį ir anksti ryte arba patekę į aplinką, kurioje yra alergenų (alerginės astmos atveju), taip pat intensyvaus fizinio krūvio metu, įkvėpus šalto oro, užuodus stiprius kvapus, pan. Neretai būdingas „sezoniškumas“. Liga gali užklupti bet kurio amžiaus žmones, tačiau būdingesnė jos pradžia vaikystėje ar jaunystėje. Simptomai išnyksta arba palengvėja pavartojus bronchus plečiančių vaistų. Atliekant spirogramą gali būti stebima bronchų obstrukcija (kintanti, paprastai grįžtama) arba nepakitusi ventiliacinė plaučių funkcija. Būdingas diagnostinis astmos tyrimas – inhaliacinis bronchų provokacinis mėginys. Astmai būdingas padidėjęs bronchų reaktyvumas (tam tikrais atvejais, pavyzdžiui, pradėjus gydyti ligą, mėginys gali būti ir neigiamas). Būtina detalizuoti sergančiojo alergologinę anamnezę – pastebėjus galimą ryšį tarp ligos simptomų ir įtariamo alergeno, tikslinga alergologo konsultacija. Krūtinės ląstos rentgenograma paprastai specifinių plaučių pokyčių neparodo, išskyrus komplikacijų atvejus (pvz., pneumotoraksas). Kompiuterinės tomografijos tyrimas rutiniškai neatliekamas, tačiau svarbus diferencinei diagnostikai, kai ligos eiga yra sunki, negaunamas optimalaus gydymo rezultatas, paciento būklė blogėja be aiškios priežasties. Kraujo, kraujo dujų tyrimai dažnai patologinių pakitimų nerodo. Rečiau nustatomas padidėjęs eozinofilų kiekis bendrajame kraujo tyrime. Kraujo dujų pokyčiai būdingesni ligos paūmėjimo ar dekompensacijos atvejais. Bronchoskopinis tyrimas atliekamas ne visada – dažniausiai siekiant palengvinti susikaupusio sekreto bronchuose pasišalinimą ar įtariant kitą galimą priežastį, sukėlusią į astmą panašius simptomus arba pasunkinus ligos eigą. Skreplių citologinis tyrimas ne visada yra patikimas, ne visada sergančiajam pavyksta atkosėti tyrimui tinkamą skreplį. Esant galimybei išmatuoti azoto monoksido (NO) kiekį iškvepiamame ore, astmos atveju NO koncentracija paprastai būna padidėjusi.
GERL
GERL – tai būklė, liga, kai dirginama stemplė, joje vyksta uždegimas dėl rūgščių, patenkančių iš skrandžio. Pagrindiniai GERL sukeliami simptomai yra rėmuo, regurgitacija, rijimo sutrikimas, skausmingas rijimas, galimas epigastrio srities arbakrūtinės skausmas, raugėjimas oru, balso užkimimas, kiti ausų, nosies ir gerklės sutrikimai, gali būti juntamas kartumas burnoje. GERL simptomai gali būti ir kosulys, švokštimas. Refliuksavus skrandžio rūgštims į gerklę, atsiranda ir skrandžio rūgščių aspiracijos į plaučius galimybė. Pirminės sveikatos priežiūros gydytojai dažnai susiduria pacientais, kurie skundžiasi netipiškais, ekstraezofaginiais (su stemple nesusijusiais) GERL simptomais. Ekstraezofaginiai GERL simptomai gali pasireikšti įvairiais su plaučiais susijusiais simptomais: lėtiniu kosuliu, astma, bronchitu, plaučių uždegimu ir intersticine fibroze. Lėtinis kosulys ir astma yra dažnesnė GERL ekstraezofaginė išraiška (4).
GERL gali sukelti, skatinti arba pasunkinti daugybę plaučių ligų. Fiziologinis ryšys tarp GERL ir plaučių ligų plačiai tirtas per lėtinio kosulio ir astmos prizmę (4).
Didelį indelį suvokiant ekstraezofaginius GERL simptomus padarė pripažinimas, kad neretai lėtinio kosulio (ypač naktinio) ir astmą imituojančių simptomų priežastis yra GERL (5). Sergant GERL, kosulį sukelia keletas veiksnių, nuo kurių priklauso kartu su kosuliu pasireiškiantys GERL simptomai. Stemplės viršutinės dalies receptorių dirginimą, kurį sukelia iš skrandžio patekęs turinys, lemia ezofagotracheobronchinį kosulio refleksą (3). Šiuo atveju GERL simptomų nepatiria 50–70 proc. pacientų (3). Kosulys nevargina naktį, stipresnis būna ryte, kalbant, juokiantis, valgant. Kosulį gali paskatinti ir skrandžio turinio aspiracija, sukelianti viršutinių kvėpavimo takų kosulio receptorių dirginimą. Šiuo atveju vargina ne tik kosulys, bet ir balso užkimimas, gerklės graužimas, laringoskopuojant matomas užpakalinis balso klosčių uždegimas (3).
Kosuliui kilus dėl apatinių kvėpavimo takų kosulio receptorių dirginimo aspiruotu skrandžio turiniu, būna ryškūs ir GERL, ir kvėpavimo (skrepliavimas, švokštimas, dusulys, kraujo atkosėjimas,krūtinės skausmas, kt.) simptomai (3).
Rinitas ir sinusitas
Viena dažniausių lėtinio sauso kosulio priežasčių yra sekreto iš nosies nutekėjimo užpakaline ryklės sienele. Nutekėjimo į nosiaryklę sindromas gali būti sergant alerginiu, vazomotoriniu rinitu, virusine, bakterine liga, nosies polipais, prienosinių ančių uždegimu, kt. Ligonis, kuriam kosulį sukelia užpakaline ryklės sienele tekantis sekretas, skundžiasi sekrecija gerklėje ir poreikiu sekretą iš gerklės dažnai pašalinti. Taip pat pacientas gali skųstis dažnu čiauduliu, užgulusia nosimi. Kosulys šiuo atveju atsiranda arba tiesiogiai dėl viršutinių kvėpavimo takų uždegimo, arba dėl gerklose esančių kosulio receptorių dirginimo patekus sekretui. Geras vietinių dekongestantų efektas.
LOPL
LOPL glaudžiai siejasi su lėtiniu bronchitu. Neretai šios 2 diagnozės painiojamos, gretinamos. LOPL – tai dažna liga, kuriai būdinga nuolatinė kvėpavimo takų obstrukcija, dažniausiai progresuojanti ir susijusi su stipresne kvėpavimo takų ir plaučių uždegimine reakcija į įkvepiamas žalingas daleles ar dujas. Pagrindiniai ligos rizikos veiksniai yra rūkymas, aplinkos teršalai, genetinė predispozicija, sunkios respiracinės infekcijos vaikystėje (6). LOPL reikėtų įtarti kiekvienam rūkančiam, dirbančiam plaučiams kenksmingomis sąlygomis asmeniui, ypač vyresniam kaip 40 metų, kai yra lėtinei plaučių ligai būdingų požymių, iš kurių svarbiausi yra lėtinis kosulys, skrepliavimas, švokštimas (6). LOPL diagnozuojama, kai yra būdingi klinikiniai simptomai, neišnykstama bronchų obstrukcija (atlikus spirometriją) ir nėra kitos bronchų obstrukcijos priežasties (6). Auskultuojant gali būti girdima įvairaus tembro sausų karkalų, esant emfizemai sumažėjakrūtinės ląstos ekspansija, perkutuojant girdimas „dėžės“ garsas. Spirometrija yra svarbiausias tyrimas diagnozuojant LOPL. LOPL atveju bronchų obstrukcija yra stabili (tai patvirtinama inhaliaciniu bronchų dilataciniu mėginiu), lėtinio bronchito atveju pasitaikantis obstrukcinio tipo ventiliacinė plaučių funkcija gali būti randama ligai paūmėjus, tačiau remisijos metu turi būti normali. Sergant LOPL, kraujo tyrime gali būti stebimi antrinei eritrocitozei, anemijai būdingi pokyčiai. Įtariant genetinę predispoziciją, kraujyje matuojama alfa 1 antitripsino koncentracija. Krūtinės ląstos rentgogramoje gali būti matomi emfizemos, pneumofibrozės, lėtinės plautinės širdies rentgenologiniai pokyčiai, tačiau jei tyrimas atliekamas tik prasidėjus ligai, pokyčių gali ir nebūti. Krūtinės ląstos kompiuterinės tomografijos tyrimas svarbus įtariant fibrozinius plaučių pakitimus, bronchektazes, kitus struktūrinius plaučių pokyčius. Kraujo dujų tyrimas svarbus įtariant kvėpavimo nepakankamumą. Būdingi pakitimai yra hipoksemija ir hiperkapnija. Tyrimas vertingas ir esant sunkesnei diferencinei LOPL diagnozei. Širdies echoskopija gali parodyti plautinės hipertenzijos, lėtinės plautinės širdies pokyčius. Bronchoskopiniu tyrimu nenustatoma išskirtinai LOPL būdingų pokyčių, tyrimas svarbus esant reikalui padėti pašalinti sekretą iš bronchų arba diferencijuojant kitas galimas LOPL imituojančias priežastis. Papildomos informacijos teikia plaučių tūrio matavimas, dujų difuzijos tyrimas. LOPL būdinga padidėjusi funkcinė liekamoji plaučių talpa, liekamasis tūris, bendroji plaučių talpa, sumažėjęs CO pernešimo faktorius ir CO pernešimo koeficientai (2).
Svarbu žinoti, kad sergantys ankstyva LOPL stadija asmenys dažniausiai prisitaiko prie ligos sukeliamų reiškinių, nesiskundžia kosuliu, skrepliavimu ir dusuliu, atsirandančiu didesnio fizinio krūvio metu (6). Vadinasi, gydytojas apie juos turėtų pasiteirauti. Normalūs klinikinio ar radiologinio tyrimo duomenys nepaneigia LOPL diagnozės (6). Esant nors vienam LOPL rizikos veiksniui, klinikiniam ar radiologiniam požymiui, įtariam LOPL (6).
Plaučių vėžys
Tai onkologinė plaučių liga. Tiksli plaučių, kaip ir kitų lokalizacijų vėžio, priežastis nėra žinoma, bet plaučių vėžio rizikos veiksniai gana detaliai ištyrinėti. Svarbiausi jų yra rūkymas (aktyvus ir pasyvus), profesiniai veiksniai (pvz., kontaktas su asbestu, anglies dervos produktais, arsenu), oro tarša, neprofesinės jonizuojamosios spinduliuotės ekspozicijos poveikis. Plaučių vėžio išsivystymui įtakos gali turėti gretutinės plaučių ligos (pvz., LOPL perpus padidina tikimybę susirgti plaučių vėžiu), svarbus ir genetinis polinkis. Pagrindinis rizikos veiksnys – rūkymas – lemia net už 95 proc. visų plaučių vėžio atvejų. Plaučių vėžio diagnozė paprastai nustatoma esant klinikinių ligos požymių (besimptomės ligos atvejai sudaro tik 6 proc.) (7). 27 proc. pacientų ligos simptomus sukelia pirminis darinys, kitais atvejais (32 proc.) jie būna sisteminio pobūdžio (pvz., anoreksija, svorio mažėjimas, nuovargis), bet leidžia įtarti plaučių vėžį. Sergant nesmulkiųjų ląstelių plaučių vėžiu, kosulys sudaro iki 75 proc. pacientų išsakomų nusiskundimų, sergant smulkiųjų ląstelių plaučių vėžiu kosulys pasireiškia kiek rečiau (7). Panašiu dažniu pasireiškia ir skrepliavimas, svorio mažėjimas, kiek rečiau juntamaskrūtinės skausmas, atkosima kraujo ar pasireiškia kiti, su vietiškai išplitusiu ar metastazavusiu į kitus organus, plaučių vėžiu susiję simptomai. Auskultaciniai radiniai ankstyvose ligos stadijose gali būti normalūs, ligai progresuojant ar atsiradus komplikacijų, neretai išklausoma lokalių sausų karkalų, smulkių drėgnų karkalų, susilpnėja vezikulinis alsavimas. Rankų pirštai gali priminti būgno lazdeles, o nagai – laikrodžio stikliuką. Spirometrijos rezultatai gali būti įvairūs – tiek obstrukcinis komponentas, tiek plaučių restrikcija. Kraujo dujų tyrimas paprastai pakinta progresuojant ligai, pirmiausia atsiranda hipoksemija. Kraujo tyrimai nespecifiniai – gali būti anemija, trombocitozė, leukocitozė, padidėjęs eritrocitų nusėdimo greitis. Sergant plaučių vėžiu,krūtinės ląstos rentgenogramoje pokyčių būna labai retai (tik 2 proc. visų atvejų) (7). Todėl visiems pacientams, kuriems įtariamas plaučių vėžys, turi būti atliktakrūtinės ląstos rentgenograma. Atliekant rentgenogramą, dažnai matoma netiesioginių plaučių vėžio požymių, pavyzdžiui, obturacinių (iki 37 proc.) ar pleuros pažeidimas (iki 22 proc.) (7). Nepriklausomai nuo požymiųkrūtinės ląstos rentgenogramoje pobūdžio, visiems pacientams, kuriems įtariamas plaučių vėžys, rekomenduojama atliktikrūtinės ląstos kompiuterinę tomografiją su intravenine kontrastine medžiaga, o dėl atokiųjų metastazių kepenyse ir (ar) antinksčiuose – pilvo viršutinio aukšto kompiuterinę togogramą su intravenine kontrastine medžiaga. Pankosto vėžio atveju svarbesnis magnetinio rezonanso tomografinis tyrimas. Pozitronų emisijos tomografija su kompiuterine tomografija naudinga planuojant radikalų gydymą, tačiau diagnostine prasme nėra rutiniškai atliekama. Kiti tyrimai, pavyzdžiui, pilvo organų echoskopija, kaulų scintigrafija, atliekami tikslinant ligos išplitimą ir parenkant pagal paciento būklę optimaliausią gydymą. Radiologiniai vaizdai paprastai rodo solidinį darinį ar navikines mases, gali būti plaučių dalies atelektazė, skystis pleuros ertmėje, kt. Bene svarbiausias tyrimas esant plaučių vėžiui – bronchoskopija su plaučių audinio biopsija ir histologiniu ištyrimu (priklausomai nuo situacijos, gali būti atliekama endobronchinis ar endoskopinis ultragarsinis tyrimas, transbronchinė biopsija kontroliuojant rentgenu, transtorakalinė plaučių audinio biopsija, pleuros punktato ir pleuros punktato ląstelių bloko tyrimas, vaizdo torakoskopija, mediastinoskopija, kt.).
Bronchektazės
Bronchektazės – tai lokalizuotas ir negrįžtamas bronchų išsiplėtimas, kurį lemia raumeninių ir elastinių bronchų sienelių komponentų silpnumas ar destrukcija. Būdingas lėtinis pūlinis kvėpavimo takų uždegimas. Dalis ligonių simptomus gali jausti tik paūmėjus ligai. Bronchektazėms būdinga kosulys, skrepliavimas, gali būti juntamas dusulys, atkosima kraujo. Objektyvaus tyrimo metu gali būti girdima įvairaus tembro sausų karkalų, pneumosklerozinė krepitacija. Gali būti stebimi būgno lazdelių formos pirštai. Krūtinės ląstos rentgenogramoje, ypač lengvesnės ligos atveju, pokyčių galima ir nematyti. Sustorėję, išsiplėtę bronchai (kilpėtas, korėtas plaučių piešinys) kartais su oro ir skysčio paviršiumi (bronchuose susikaupęs sekretas), persistuojantys plaučių infiltratai (paprastai stebimi tik pažengusios ligos atveju) (8). Bronchektazės yra patvirtinamos atlikuskrūtinės ląstos kompiuterinės tomografijos tyrimą. Atliekant kompiuterinę tomografiją, stebimi išsiplėtę bronchai (≥1,5 karto didesnis diametras nei šalia esančio kraujagyslės) – „žiedo su akute“ požymis, sustorėjusios bronchų sienelės. Bronchoskopuojant aptinkama netiesioginių bronchektazių požymių – paraudusi, paburkusi bronchų gleivinė, deformuoti bronchai, pakosėjus iš pažeistų bronchų skiriasi
pūlingas sekretas. Diagnozuoti bronchektazių remiantis bronchoskopiniu vaizdu negalima, tačiau tyrimas svarbus nustatant lokalias bronchų pažeidimo priežastis (pvz., svetimkūnis, navikas). Paūmėjus ligai, kraujo tyrime gali būti nustatoma leukocitozė, padidėja eritrocitų nusėdimo greitis. Vėlyvesnėse ligos stadijose gali išryškėti hipoksemija, hiperkapnija. Skreplių mikrobiologinis tyrimas padeda orientuotis, kokios bakterijos galėjo kolonizuoti kvėpavimo takus, kokios prisidėjo naujos, kokius antibakterinius preparatus rinktis ligai paūmėjus. Spirogramos pokyčiai gali būti mišrūs – tiek bronchų obstrukcija, tiek plaučių restrikcija. Galimas dujų difuzijos sutrikimas. Bonchektazių etiologijai patikslinti rekomenduojama ištirti kraujo imunoglobulinų kiekį, alfa 1 antitripsino aktyvumą, reumatoidinį faktorių, atlikti odos testus dėl Aspergillus, o ligoniams iki 40 metų – tyrimus dėl cistinės fibrozės, kitus tyrimus pagal poreikį (8).
Tuberkuliozė
Tai lėtinė infekcinė, granulominė liga, kurią sukelia tuberkuliozės mikobakterijos (TM). Tai viena grėsmingiausių, plačiai pasaulyje paplitusių lėtinių ligų, lemiančių didelį mirtingumą. Užsitęsęs kosulys, karščiavimas, naktinis prakaitavimas, nuolatinis skrepliavimas, svorio netekimas, atsikosėjimas krauju – bene dažniausia klinikinė ligos išraiška. Gali būti skausmas, švokštimo jausmas krūtinėje, pečių plote, nuovargis, sumažėjęs apetitas. Tuberkuliozei pažeidus ne plaučius, o kitus organus, simptomai priklauso nuo konkretaus pažeisto organo. Auskultuojant gali būti išklausoma tiek sausų, tiek drėgnų karkalų. Sergantieji paprastai yra asteninės kūno sandaros, socialinės rizikos asmenys. Pagrindinis infekcijos nešiotojas yra ligonis, kuris kosėdamas ir atkosėdamas skreplius, į aplinką gausiai išskiria tuberkuliozės bacilas. Tuberkuliozės bacilos į organizmą dažniausiai patenka pro kvėpavimo takus – nosį ir burną. Diagnostika remiasi skreplių dėl TM mikroskopija (mažiausiai 2 kartus) ir pasėliu, krūtinės ląstos rentgenograma. Papildomai gali būti atliekamakrūtinės ląstos kompiuterinė tomografija, bronchoskopija. Plaučių tuberkuliozė diagnozuojama aptikus TM arba tuberkuliozei būdingų pokyčių, kai paneigtos kitos granulomų priežastys. Tik išskirtiniais atvejais tuberkuliozė gali būti diagnozuojama remiantis klinikiniais simptomais ir rentgeninio tyrimo duomenimis (9). Radiologiniai tyrimai yra svarbūs diagnozuojant tuberkuliozę, tačiau jų radiniai nėra specifiniai. Gali būti stebimi plaučių infiltratas (-ai), dauginiai infiltratai ar židiniai, periferiniai dariniai (9). Tačiau normali plaučių rentgenograma tikrai nepaneigia tuberkuliozės. Dažniausiai tuberkuliozė pažeidžia viršutines plaučių skiltis ir apatinės skilties 6 segmentą. Kompiuterinė tomografija svarbi diferencinės diagnostikos atvejais, ypač stebint periferinius plaučių darinius. Bronchoskopuojant gali būti stebimi lokalios bronchų obstrukcijos ar kraujavimo iš bronchų požymiai. Šio tyrimo metu gali būti paimamas bronchų sekretas mikroskopijai ir mikrobiologiniams tyrimams (2). Tik išskirtiniais atvejais, nepavykus kitais būdais nustatyti tuberkuliozės diagnozės, gali būti atliekama ir plaučių audinio biopsija. Kraujo tyrimas paprastai nespecifinis – anemija, leukocitozė, padidėjęs eritrocitų nusėdimo greitis, reaktyvusis C baltymas, limfocitopenija, saiki eozinofilija (5). Tuberkulino mėginys gali parodyti infekuotumą TM, tačiau dėl gausybės veiksnių, galinčių iškreipti tyrimo rezultatus, šis tyrimas turi mažą naujai išsivysčiusios tuberkuliozės diagnostinę vertę. Naujesni tyrimai – serologinis gama interferono testas – kaip ir tuberkulino mėginys, nepadeda atskirti ankstyvosios tuberkuliozės nuo latentinės. Spirograma dažniau būna obstrukcinio tipo, nors galimas ir plaučių rekstrikcijos komponentas.
Idiopatinė plaučių fibrozė
Idiopatinė plaučių fibrozė (IPF) – reta, nežinomos kilmės, specifinė, lėtinės progresuojančios fibrozinės idiopatinės intersticinės pneumonijos forma, kuria daugiausia serga vyresnio amžiaus žmonės (10). Etiologija neaiški, manoma, kad įtakos turi rūkymas, virusinės infekcijos, aplinkos veiksniai, lėtinė aspiracija sergant GERL, genetinė predispozicija ir vaistai. Dažniausias nusiskundimas – dusulys, tačiau taip pat dažnai vargina ir neproduktyvus kosulys, kuris gali būti priepuolinis. Dažnai tokio kosulio neveikia simptominiai kosulį slopinantys vaistai. Simptomai paprastai tęsiasi 1–2 metus, iki pacientai kreipiasi į gydytoją (10). Auskultuojant plaučius dažniausiai girdima pneumosklerozinė krepitacija, sausi, cypiantys karkalai apatinėse plaučių dalyse įkvėpimo pabaigoje. Gali būti stebimi „būgno lazdelių“ pirštai. Paskutinių IPF stadijų metu būna dešiniojo skilvelio nepakankamumo požymių, nustatomos periferinės edemos, cianozė (10). IPF sergančiųjų serume randama padidėjusi surfaktanto baltymų (SP-A ir SP-D) ir Kerbso von Lungreno 6 antigeno koncentracija. Krūtinės ląstos rentgenogramoje pradiniu ligos etapu pokyčių gali ir nebūti, tačiau dažniausiai matomas retikulinis intersticiumo paryškėjimas, vyraujantis apatinėse ir periferinėse plaučių dalyse. Vėlesnių stadijų metu išryškėja vidutinis ir stambus plaučių korėtumas, retikulonoduliniai pokyčiai, suplokštėja diafragmos kupolai, gali būti plautinės hipertenzijos požymių (10). Įtariant IPF, būtinai atliekamas didelės skiriamosios geboskrūtinės ląstos kompiuterinės tomografijos tyrimas. Paprastai abipus periferinėse plaučių dalyse stebimas retikulinis pažeidimas ar „korio“ vaizdas, nebūdinga „matinio stiklo“ zonos. Histologiškai iš plaučių bioptato taip pat matomas „korio“ vaizdas, fibrozės plotai, besikaitailiojantys su sveiko plaučių audinio ploteliais. Liga diagnozuojama paneigus kitas galimas ir žinomas kitų intersticinių plaučių ligų priežastis (namų ir darbo aplinkos veiksnius, sistemines jungiamojo audinio ligas, vaistų toksinį pažeidimą). Jei neatliekama atviroji plaučių audinio biopsija arba vaizdo torakoskopija paimant plaučių audinio biopsiją, tada turi būti randama būdingų įprastinei intersticinei pneumonijai požymių didelės skiriamosios geboskrūtinės ląstos kompiuterinės tomografijos tyrime.
Profesinės plaučių ligos
Diferencijuojant užsitęsusio kosulio priežastis, derėtų nepamiršti ir profesinių plaučių ligų (pneumokoniozė, profesinė astma, LOPL, hipersensityvus pneumonitas, kt.). Pneumokoniozės – tai lėtinės intersticinės plaučių ligos, prasidėjusios dėl ilgalaikio darbo dulkėmis užterštame ore, kuriame yra didelė neorganinių dulkių koncentracija (11). Dirbant dulkėtoje, turinčioje aerozolių, netinkamoje sveikatai aplinkoje, kai kurių profesijų žmonių kvėpavimo sistema yra ypač pažeidžiama. Todėl norint paneigti pneumokoniozės galimybę nuolat kosinčiam pacientui, svarbu surinkti detalią darbo anamnezę – ligos simptomai, jų chronologija, susijusi su darbu, tokių pačių simptomų kartojimasis kartu dirbantiems žmonėms, simptomų kaita atostogų, šventinių ir darbo dienų metu (11). Svarbu išsiaiškinti dirbtus darbus, darbo higieninių sąlygų charakteristikas. Paprastai sergantieji dažniausiai skundžiasi dusuliu ir kosuliu. Reikia atlikti kvėpavimo funkcijos tyrimus, krūtinės ląstos rentgenogramą ar kompiuterinę tomografiją, gali prireikti imunologinių tyrimų, invazinių tyrimų metodų (siekiant paimti plaučių audinio biopsiją histologiniam ištyrimui). Rentgenologiškai mazgai plaučiuose būdingi geležies, bario, anglies sukeltiems plaučių pažeidimams (mazginė fibrozė – silicio, asbesto, difuzinė fibrozė – kobalto, anglies, Kaplano mazgai – anglies, silicio) (11). Atlikus rentgenogramą, stebimi smulkūs apvalūs mazgai plaučiuose iš profesinių ligų būdingi siderozei, antrakozei, silikozei, ūmiai beriliozei, hipersensityviam pneumonitui; maži netaisyklingi mazgai – asbestozei; maži apvalūs mazgai su dideliais šešėliais – Kaplano sindromui, silikozei, nekomplikuotai tuberkuliozei; maži smulkūs mazgai, dėl kurių vėliau susidaro viršutinės skilties fibrozė – hipersensityviam pneumonitui, beriliozei, silikozei ir tuberkuliozei (11). Radiologiniai tyrimai gali parodyti ir naviką (profesinis plaučių vėžys), padėti įtarti piktybinę mezoteliomą (11).
Silikozę sukelia įkvepiamos dulkės, jei jose randama >10 proc. laisvojo silicio dioksido. Kosulys būdingas silikotuberkuliozinei silikozės formai. Be kosulio, būdingas dusulys, karščiavimas, svorio kritimas, kraujo atkosėjimas. Rentgenogramoje stebimos irimo ertmės, skrepliuose ir (ar) bronchų išplovose – TM.
Asbestozė – tai fibrozuojantis alveolitas, lėtai progresuojanti difuzinė plaučių fibrozė, sukelta asbesto dulkių. Asbestas gali sukelti difuzinę plaučių fibrozę, gerybines pleuros ligas su difuziniu pleuros plonėjimu, pleurinėmis sąaugomis, hidrotoraksu, mezoteliomą, plaučių vėžį. Kosulys būdingas piktybinės mezoteliomos atveju. Lydintys simptomai –krūtinės ląstos skausmas, nepraeinantis nuo analgetikų, dusulys, gali būti karščiavimas, svorio kritimas. Diagnozuojama atliekantkrūtinės ląstos kompiuterinę tomografiją (tumoro masės pleuroje), torakoskopiją su biopsija.
Antrakozė – lėtinė profesinė plaučių liga, kurią sukelia plaučiuose susikaupusios anglių dulkės. Kosulys būdingas paprastajai antrakozei. Plaučių funkcijos pakitimų nestebima. Atlikus rentgenogramą, stebimi maži apvalūs mazgeliai. Kosulys būdingas ir Kaplano sindromui. Kartu lydi skrepliavimas, dusulys, gali būti karščiavimas, skausmai sąnariuose. Plaučių rentgenogramoje stebimi dideli mazgai, laboratoriniuose tyrimuose – padidėjęs reaktyvusis C baltymas, randamas reumatoidinis faktorius.
Beriliozė – liga, sukeliama metalo berilio (aviacija, keramika, elektronika, kt.). Kosulį lydi lėtai progresuojantis dusulys. Gali atsirasti granuliomų odoje. Bronchoalveolinio lavažo tyrime atliekamas berilio limfocitų proliferacijos testas (11).
Profesinio plaučių vėžio, profesinės astmos, LOPL simptomai atitinka aukščiau aprašytas astmos, LOPL ligas, tik etiologinis veiksnys yra darbo aplinkoje.
Hipersensityvus pneumonitas – imunologinių pokyčių sukeltas plaučių parenchimos uždegimas, apimantis terminalinių bronchiolių, alveolių sieneles ir kapiliarus, prasidedantis pakartotinai veikiant įvairioms organinėms alerginėms medžiagoms. Kosulys būdingas poūmiui hipersensityviam pneumonitui. Diagnozė grindžiama bronchų alveolinio lavažo tyrimu, transbronchine ar adatine perkutanine plaučių audinio biopsija. Poūmiui hipersensityviam pneumonitui histologiškai būdinga granulioma, prasidedanti pneumonija, intersticinė fibrozė (11).
Eozinofilinis bronchitas
Eozinofilinis bronchitas lemia apie 13 proc. visų kosulio atvejų. Jis pasireiškia lėtiniu kosuliu ir skreplių eozinofilija (daugiau nei 3 proc.). Eozinofilinio bronchito simptomai panašūs į astmos. Eozinofiliniam bronchitui, kitaip nei astmai, nebūdingas padidėjęs bronchų reaktyvumas metacholinui ir grįžtama bronchų obstrukcija, tačiau būdinga skreplių eozinofilija, geras gydomasis atsakas į inhaliuojamuosius gliukokortikosteroidus. (12). Be to, putliųjų ląstelių yra astma sergančių asmenų kvėpavimo takų lygiuosiuose raumenyse, o eozinofiliniu bronchitu – kvėpavimo takų epitelyje (12). Diagnozę patvirtina bronchų gleivinės histologinis tyrimas, tačiau jis atliekamas retai. Eozinofilinio bronchito sukeltam kosuliui būdingas geras atsakas į gydymą inhaliuojamaisiais gliukokortikosteroidais.
Vaistų sukeltas kosulys
Angiotenziną konvertuojančių fermentų inhibitoriai (AKFI) – vieni pagrindinių hipertenzijos ir stazinio širdies nepakankamumo gydymo vaistų. Galimas nepageidaujamas vaistų vartojimo reiškinys yra kosulys. Jis gali pasireikšti praėjus 3–4 savaitėms ar net metams nuo gydymo pradžios. Kosulys vargina apie 15 proc. AKFI vartotojų. Paprastai šis kosulys yra neproduktyvus, sustiprėja naktį, ypač gulint ant nugaros. Dėl to AKFI sukeltas kosulys dažnai painiojamas su sukeltu GERL. Moterims ir nerūkantiems žmonėms AKFI kosulį sukelia dažniau nei kitiems pacientams. Šis kosulys nepraeina, jei vienas AKFI pakeičiamas kitu, ir nepriklauso nuo vaisto dozės. Svarbiausia gydant AKFI sukeltą kosulį nutraukti vaisto vartojimą, o vietoj jo, jei reikia, skirti angiotenzino II receptorių inhibitorių. Nutraukus AKFI vartojimą, kosulys praeina per 1–4 dienas, rečiau – per 4 savaites. AKFI sukelto kosulio diagnozė patvirtinama tik praėjus kosuliui po vaisto vartojimo nutraukimo.
Imunodeficitinės būklės
Nedetalizuojant gausybės galimų imunodeficitinių būklių, verta pažymėti, kad, esant imuniteto sutrikimui, dažniau pasireiškia tiek įprastos, tiek retesnės kvėpavimo takų ligos. Todėl niekaip nepavykstant „išgydyti“ varginančio kosulio esant nuolatinių infekcinių ligų fonui, derėtų nepamiršti ištirti ir imuninę sistemą atspindinčius žymenis.
Apibendrinimas
Lėtinis kosulys ir lėtinis bronchitas – klinikinėje praktikoje pavartojamos kaip lygiavertės sąvokos, kaip sinonimai. Kaip matome, lėtinis bronchitas – tai tik viena iš daugybės galimų lėtinio kosulio priežasčių (straipsnyje pateikiamos ne visos galimos kosulio priežastys – tik dažniausiai pasitaikančios ar pavojingiausios). Atvėsus orams, neabejotinai padaugės kosuliu besiskundžiančių pacientų. Derėtų neprarasti budrumo ir rasti laiko išsiaiškinti detalesnę nusiskundimo anamnezę, lydinčius simptomus. Ne visuomet iš pažiūros užsitęsęs paprastas kosulys yra lėtinio bronchito simptomas.
Parengė Virginija Kalinauskaitė-Žukauskė
Šaltinis: „Internistas”.
