Miego reikšmė yra labai svarbi. Apie du trečdalius gyventojų blogai miega arba yra turėję miego sutrikimų. Apie 35 proc. vidutinio amžiaus žmonių jaučiasi nepailsėję ryte, todėl jų darbas būna nenašus.
Parasomnijos – viena miego sutrikimų grupių. Kodėl svarbu diagnozuoti parasomnijas, jas klasifikuoti ir gydyti? Ką ir kodėl apie jas turėtų žinoti šeimos gydytojai?
Kalbamės su Vilniaus universiteto Medicinos fakulteto Klinikinės medicinos instituto Neurologijos ir neurochirurgijos klinikos doktorante, Vilniaus universiteto ligoninės Santaros klinikų Neurologijos centro gydytoja neurologe Egle Sakalauskaite-Juodeikiene.
Priminkite miego ir jo sutrikimų diagnostikos istoriją? Kada pradėta domėtis miego sutrikimais Lietuvoje?
Viena išsamiausių Vilniaus imperatoriškajame universitete (dabartinis Vilniaus universitetas (VU)) apgintų medicinos daktaro disertacijų buvo skirta būtent parasomnijai – somnambulizmui. Ją 1816 metais parengė ir apgynė frankas iš Kūro Jonas Adomas Šlioceris. Somnambulizmas, kaip teigė autorius, yra nervų liga, dažniausiai pasireiškianti nakties miego metu, kai sujaudintas ligonis gulėdamas atlieka įvairius judesius, būdingus būdraujant, atmerktomis arba užmerktomis akimis keliasi iš lovos, klaidžioja ir, atlikęs įvairius veiksmus, galiausiai eina miegoti bei ramiai užmiega. Pažadintas tokios somnambulizmo būsenos arba miegant nieko apie vaikščiojimą neprisimena. Šioje disertacijoje siekta vieną prieštaringiausiai vertintų miego sutrikimų apibrėžti kaip galvos smegenų ligą, atmetant įvairius metafizinius aiškinimus ir liaudies prietarus, o tai būdinga Apšvietos ir vėlesnių epochų mokslininko pozicija.
Nors tik viena VU disertacija buvo skirta miego sutrikimams, VU praktinės medicinos profesorius Jozefas Frankas (1771–1842) dirbamas Vilniuje rengė praktinės medicinos vadovėlio (Praxeos medicae universae praecepta) tomą, skirtą nervų ligoms (1818 metais išleistas Leipcige). Šiame vadovėlyje aprašė tiek somnambulizmą, tiek kitus miego sutrikimus. Pirmiausiai profesorius paminėjo ligas, pasireiškiančias miego kiekio pakitimais: cataphora – miegą, peržengiantį įprasto miego trukmės ir stiprumo ribas (šiandien šį sutrikimą pavadintume hipersomnija), ir agrypnia – miego sutrikimą dėl nevalingos nemigos (šiandien šią ligą vadiname nemiga arba insomnija). J. Frankas taip pat apibūdino ligas, sukeliančias miego kokybės pokyčius, ir jas pavadino naktinėmis manijomis – maniae nocturnae.
Pavyzdžiui, profesorius išskyrė pavor in somno – baimę miegant (šiandien atitikmuo – naktinis siaubas, pavor nocturnus), kai ligonis išsigandęs pašoka iš miegų, dreba, jaučia širdies plakimą, alpsta. Teigta, kad naktinis siaubas dažniausiai pasireiškia vaikams, rečiau – suaugusiesiems. Autorius tvirtino, kad vaikams ligą provokuoja dantų kalimasis, bloga pieno būklė, kirminai, žindyvių pasakos prieš miegą apie šmėklas ir lemūrus. Įstabu tai, kad dar XIX amžiaus pradžioje J. Frankas naktinį siaubą rekomendavo diferencijuoti su naktiniais epilepsijos priepuoliais. Net ir šiandien parasomnijų ir hipermotorinių traukulių priepuolių miego metu (anksčiau vadintų naktiniais kaktinės skilties epilepsijos priepuoliais) diferencinė diagnostika – nelengvas iššūkis neurologui.
Kitas J. Franko vadovėlyje paminėtas susirgimas – somnia terrifica (košmariški sapnai). Pasak profesoriaus, jie pasireiškia siaubingais vaizdais sapnuojant, su smaugimo, spaudimo jausmu krūtinėje. J. Frankas aprašė gydytoją Joną Fridriką Niškovskį (1774–1816), VU dėsčiusį teorinę chirurgiją, desmurgiją ir kaulų ligas, iki tol niekada nesiskundusį širdies negalavimais, susapnavusį, kad jam širdį pervėrė peilis. Ir iš tikrųjų netrukus J. F. Niškovskiui plyšo širdis, diagnozę patvirtino autopsinis tyrimas.
Įdomu tai, kad J. Franko parengtame vadovėlyje miego sutrikimams priskirta ekstazė – anot autoriaus, gili kontempliacija, kai ligonis guli lovoje, gestais, kalba ar giesme išreiškia savo dieviškąsias vizijas, angelų ar demonų pulkus regėdamas <…>. Nemato, negirdi, nejaučia išorinio pasaulio, akys būna įbestos į tolį, nes ligonis su angelais [tuomet] bendrauja. Ekstazė, remiantis profesoriaus įžvalgomis, baigiasi arba ligoniui užmigus, arba pasireiškus epilepsijos, katalepsijos priepuoliams.
Kitas įdomus miego sutrikimo aprašymas J. Franko vadovėlyje – tai incubus (lot. košmaras, slogutis), pasireiškiantis dusulio, spaudimo jausmu krūtinėje miegant. Dūstantis ligonis sapne mato piktą žmogų, liūtą, lokį, fauną, satyrą, velnią arba šmėklą, ateinantį prie lovos, užšokantį ant krūtinės ir ją spaudžiantį, gėdingus geidulius sukeliantį. Ligoniui tuo metu pasireiškia prakaitavimas, širdies plakimas, ūžimas ausyse, galvos skausmas. Šiandien toks aprašymas neurologui galėtų priminti tiek kvėpavimo sutrikimus miegant, tiek miego paralyžių bei užmigimo ar prabudimo metu pasireiškiančias haliucinacijas, kurios yra būdingos tiek narkolepsijai, tiek REM (greitų akių judesių miegas, angl. rapid eye movements – REM) miego parasomnijoms.
Atsižvelgiant į šiuos duomenis, galima drąsiai teigti, kad miego sutrikimų tyrimai Vilniuje siekia XIX amžiaus pradžią.
Kas yra miegas?
Miegas – tai gyvybiškai svarbi periodinė organizmo būsena, kai mūsų budrumas sumažėja. Miegodami neatliekame sąmoningų judesių, tačiau smegenyse ir visame organizme vyksta aktyvūs procesai. Miegą ir būdravimą reguliuoja galvos smegenų neuronų tinklai kamiene, tarpinėse smegenyse ir galvos smegenų pusrutuliuose. Už būdravimą atsakingos histaminą, oreksiną, seratoniną, acetilcholiną, dopaminą, noradrenaliną ir kitus neuromediatorius išskiriančios sistemos. Už miegą atsakingos adenoziną, gama aminosviesto rūgštį (GABA), augimo hormoną gaminančios sistemos, taip pat citokinai, oksidacinį stresą sukeliančios molekulės ir kt. Miegant vyksta svarbūs organizmo procesai: atnaujinami smegenų ir viso organizmo energiniai rezervai, reguliuojamos imuninės reakcijos, skatinama makromolekulių sintezė, skatinamas taisyklingas baltymų struktūrų susidarymas, ribojama oksidacinio streso sukelta ląstelių pažaida, vyksta informacijos perdirbimas, atranka, išsaugojimas ir daugybė kitų procesų.
Taigi miegas – aktyvus ir sudėtingas procesas, kuris skirstomas į šias fazes:
- lėtųjų bangų miegas (angl. non–rapid eye movements – NREM) yra sudarytas iš trijų fazių: N1, N2, N3 miego (N3 dar vadinamas giliuoju, delta bangų miegu);
- paradoksinis arba REM.
REM miegui būdinga desinchronizuota galvos smegenų žievės neuronų veikla su skeleto raumenų atonija, greitais akių judesiais ir sapnais. NREM miegui būdinga sinchronizuota galvos smegenų žievės neuronų veikla su žemu raumenų tonusu bei galimais sapnais. Vienas geros sveikatos veiksnių – pakankama miego trukmė. Pakankama miego trukmė kiekvienam asmeniui yra individuali ir nulemta genetiškai, tačiau yra nustatytos rekomenduojamos miego trukmės ribos, tinkančios konkretaus amžiaus asmenims (1 pav.). Rekomenduojama atsigulti iki pusiaunakčio, nes toks užmigimo laikas padeda miegui geriau sinchronizuotis su kitais vidiniais biologiniais organizmo ritmais (temperatūros, pulso, hormonų ir kt.) ir jų cirkadiniais (t. y. maždaug 24 val.) kitimais. 18–64 metų asmenims rekomenduojama miegoti bent 6–7 val. per parą.
1 pav. Miego trukmės rekomendacijos
Kas yra parasomnijos?
Parasomnijos – tai užmiegant, miegant arba prabundant atsiradęs tam tikras elgesys, sensoriniai pojūčiai arba autonominės (vegetacinės) nervų sistemos aktyvinimas. Parasomnijos skirstomos į šias grupes:
1. Lėtųjų bangų miego (NREM) parasomnijos:
- konfūziniai prabudimai;
- somnambulizmas;
- naktinis siaubas;
- su miegu susiję valgymo sutrikimai;
- seksomnija.
2. Paradoksinio miego (REM) parasomnijos:
- REM miego elgesio sutrikimas;
- košmariški sapnai;
- pasikartojantis izoliuotas miego paralyžius.
3. Kitos parasomnijos:
- sprogstančios galvos sindromas;
- su miegu susijusios haliucinacijos;
- miego enurezė;
- medikamentų, kitų ligų sukeltos parasomnijos.
4. Izoliuoti simptomai, pavyzdžiui, somnilokvija (kuri gali pasireikšti tiek NREM, tiek REM miego metu).
5. Vadinamosios persidengiančios parasomnijos, pavyzdžiui, status dissociatus.
Kada ir kam gali pasireikšti parasomnijos? Kurios jų yra dažniausios?
NREM parasomnijos paprastai pasireiškia pirmoje nakties pusėje (tuomet miego cikle vyrauja lėtųjų bangų, N2 ir N3 miego fazės), dažniausiai – vaikams, rečiau – suaugusiesiems, labai retai – vyresnio amžiaus asmenims. Dažniausiai parasomnijų pacientai neprisimena. Literatūros duomenimis, naktinis siaubas vaikų populiacijoje pasitaiko 14,7–56,0 proc. atvejų, suaugusiųjų grupėje – mažiau nei 2,2 proc., o vyresnių nei 65 metų asmenų grupėje – mažiau nei 1,0 proc. atvejų. Somnambulizmas – taip pat dažniausiai vaikystėje pasireiškiantis gerybinis miego fenomenas. Iki 29,1 proc. vaikų patiria somnambulizmo epizodų. Mažiau nei 1,0 proc. suaugusiųjų somnambulizmas gali pasireikšti de novo. Svarbu žinoti, kad suaugusiesiems somnambulizmas dažnai susijęs su kitomis nediagnozuotomis ir negydytomis ligomis – neramių kojų sindromu (su arba be periodinių galūnių judesių sutrikimo miegant), obstrukcine miego apnėja, nesaikingu ir ilgalaikiu benzodiazepinų, nebenzodiazepininių hipnotikų vartojimu. Suaugusiesiems somnambulizmas yra susijęs su didesne susižalojimo galimybe. Įtarus, kad suaugusiam asmeniui pasireiškia somnambulizmo epizodai, šią parasomniją būtina diferencijuoti su miego hipermotorine epilepsija (angl. sleep related hypermotor epilepsy – SHE). Konfūziniai prabudimai, kita NREM parasomnija, taip pat dažniausiai pasireiškia vaikams (iki 17,0 proc.), rečiau – suaugusiesiems (3,0–4,0 proc. atvejų).
REM miego elgesio sutrikimas yra REM parasomnija, kuri dažniausiai pasireiškia antroje nakties pusėje, paryčiais (tuomet miego cikle vyrauja REM miegas). REM miego elgesio sutrikimas – dažniausiai nustatoma parasomnija vyresnio amžiaus asmenims (iki 7,7 proc.). Ligonis sapnuoja disforinius sapnus, kuriuos ryte dažniausiai prisimena ir gali papasakoti. Sapnuodamas ir realizuodamas savo sapnus veiksmais, ligonis gali susižaloti, iškristi iš lovos, sumušti lovos partnerį. Įrodyta, kad REM miego elgesio sutrikimas gali būti ankstyva sinukleinopatijų (Parkinsono ligos, Lewy kūnelių demencijos, multisisteminės atrofijos) klinikinė išraiška. Kita REM miego parasomnija – miego paralyžius – gali būti viena narkolepsijos klinikinių išraiškų, tačiau pasikartojantis izoliuotas miego paralyžius yra gerybinis fenomenas, dažnai pasitaikantis bendrojoje populiacijoje (iki 6,2 proc.), ypač suaugusiems asmenims.
Kaip diagnozuojamos parasomnijos?
NREM parasomnijos diagnozuojamos kliniškai, įvertinus paciento ir artimųjų nusiskundimus, surinkus ligos anamnezę, atlikus neurologinį ištyrimą. Diferencinei diagnostikai labai svarbi vaizdo analizė, todėl reikėtų ligonio artimiesiems patarti nufilmuoti parasomnijų epizodą ir parodyti gydytojui. Kai kuriais atvejais, jei NREM parasomnija pasireiškia suaugusiam asmeniui, reikėtų pagalvoti apie gretutines arba nediagnozuotas ligas, pavyzdžiui, neramių kojų sindromą, obstrukcinę miego apnėją, įvertinti, ar ligonis nesaikingai ir ilgą laiką nevartoja benzodiazepinų, nebenzodiazepininių (vadinamųjų Z vaistų) hipnotikų. Suaugusiems asmenims pasireiškiančias netipiškas, rezistentiškas gydymui NREM parasomnijas reikėtų diferencijuoti su miego hipermotorine epilepsija – atlikti vaizdinę encefalografiją (EEG) kartu su polisomnografija (PSG).
PSG tyrimas būtinas norint patvirtinti REM miego parasomniją, nes būtina įrodyti su REM miegu susijusią vokalizaciją, motorinę sapno realizaciją ir nustatyti REM miegą be atonijos. Pacientui, kuris retai patiria pasikartojantį ir izoliuotą miego paralyžių, dažniausiai papildomų instrumentinių tyrimų nereikia.
Jei nustatoma bendrasmegeninė ar židininė neurologinė simptomatika, jei įtariama, kad miego sutrikimas yra antrinis, galbūt sukeltas kitų priežasčių (pvz., onkologinės ligos anamnezė), reikėtų apsvarstyti neurovizualinio tyrimo (galvos smegenų KT, MRT) atlikimą.
Manyčiau, svarbiausias vaidmuo, tenkantis šeimos gydytojams, įtariantiems parasomniją, yra kokybiškas nusiskundimų, anamnezės surinkimas. Taip pat reikėtų paciento artimuosius paskatinti nufilmuoti parasomnijos epizodą ir parodyti jį šeimos ar konsultuojančiam gydytojui. Šeimos gydytojas taip pat turėtų peržiūrėti paskyrimus, galbūt ligonis nesaikingai ir ilgą laiką vartoja benzodiazepinų, nebenzodiazepininių hipnotikų, kurie gali sunkinti NREM parasomnijas. Tiek įtariant REM miego elgesio sutrikimą, tiek suaugusiems asmenims pasireiškiančias netipiškas, rezistentiškas gydymui NREM parasomnijas, ligonį rekomenduojama atsiųsti konsultuotis su neurologu (miego specialistu arba epileptologu).
Kaip gydomos parasomnijos?
Nustačius NREM parasomniją, pirmiausiai rekomenduojama saugi miegamojo aplinka (pvz., rakinamos langų rankenos, apsaugos ant aštrių stalo, lovos kampų, pagalvėlės ar čiužinys ant grindų, rekomenduojama miegamajame nelaikyti ginklų ir kt.). Taip pat ligoniui patariama pašalinti parasomniją sukeliantį ar ligą sunkinantį veiksnį (įteikiamos miego higienos rekomendacijos), nustatoma ir rekomenduojama adekvati miego trukmė, patariama nevartoti alkoholinių gėrimų, nerūkyti, prieš miegą nepersivalgyti, mažinti ar net palaipsniui nutraukti ilgai (daugiau kaip 4 savaites) vartojamus hipnotikus, gydyti gretutines ligas (pvz., neramių kojų sindromą, obstrukcinę miego apnėją ir kt.). Jei šios priemonės nepadeda, galima mažomis dozėmis paskirti klonazepamo (pvz., 0,5–1,0 mg prieš miegą). Taip pat kartais paskiriama ir antidepresantų. Literatūroje nurodoma, kad veiksminga psichoterapija, hipnoterapija.
Dažniausiai vaikų, kuriems diagnozuojama NREM parasomnija, gydyti vaistais nereikia, užtenka nuraminti tėvus (augant vaikui, parasomnijų epizodai retėja ir galiausiai iš ši liga išaugama). Kartais rekomenduojama vaiką, kuris kiekvieną naktį patiria naktinį siaubą, žadinti 15–20 min. prieš epizodą.
Nustačius REM miego elgesio sutrikimą, rekomenduojama saugi miegamojo aplinka, kartais paskiriama benzodiazepinų (pvz., klonazepamas mažomis dozėmis – 0,25–1,0 mg nakčiai), įrodytas melatonino (3,0–6,0 mg nakčiai) efektyvumas, galima paskirti šių vaistų derinį. Nors nėra sukurta neuroprotekcinių vaistų, apsaugančių nuo sinukleinopatijų išsivystymo, kai kurie autoriai pataria pacientą, kuriam nustatytas REM miego elgesio sutrikimas, stebėti dėl neurodegeneracinių ligų išsivystymo.
Kokios būtų miego higienos rekomendacijos?
Miego higienos rekomendacijos yra taisyklės, nurodančios, kaip užtikrinti gerą miegą. Miego higiena – svarbi priemonė gydant miego sutrikimus. Miego higienos rekomendacijos yra nesudėtingos, prieš pradedant jų laikytis, nereikia specialaus mokymo.
1. Kiekvieną dieną kelkitės tuo pačiu metu. Stenkitės kiekvieną vakarą eiti miegoti tuo pačiu metu, o rytais keltis irgi tuo pačiu metu. Reguliarus miego režimas miegą padaro efektyvesnį.
2. Nemiegokite dienomis, jei sunkiai užmiegate naktį. Asmenims, sunkiai užmiegantiems naktį, poguliai dieną gali kompensuoti nakties miegą, todėl jie gali mažiau norėti miego naktį, ir jų problemos dėl nemigos gali paūmėti.
3. Venkite kofeino turinčių gėrimų. Kava, arbata ir daugelis kitų gėrimų, maistas, kurio sudėtyje yra kofeino ir kuris veikia kaip stimuliatorius, gali trikdyti užmigimą Todėl turėtų būti vengiama vartoti kofeiną iki nakties miego likus 4–6 val., taip pat reikėtų mažinti kofeino turinčių gėrimų vartojimą dieną.
4. Nevartokite alkoholio. Alkoholis pagreitina užmigimą, bet sutrikdo žmogaus miego struktūrą. Dėl šios priežasties alkoholis nėra geras būdas siekiant visaverčio nakties miego.
5. Nerūkykite. Cigaretės ir kiti nikotino turintys produktai yra stimuliatoriai, jų turėtų būti vengiama prieš miegą ir prabudus naktį.
6. Mankštinkitės. Reguliari mankšta rytais arba ankstyvą popietę, fizinis aktyvumas dieną pagerina gilų miegą naktį. Tačiau mankšta likus 3 val. iki miego gali trukdyti užmigti.
7. Koreguokite mitybą. Sunkus maistas vėlyvą vakarą gali trukdyti miegui. Kita vertus, lengvas užkandis arba kitas įprastas ritualas prieš miegą gali padėti užmigti.
8. Sukurkite ryšį tarp miegamojo patalpos ir greito užmigimo. Siekiant sukurti ryšį tarp miegamojo patalpos ir greito užmigimo, reikėtų laikytis šių taisyklių:
- lovą reikėtų naudoti tik intymiam bendravimui ir miegui; nereikėtų lovoje skaityti, valgyti, žiūrėti televizorių ar užsiimti kita veikla;
- reikėtų gulti tik tada, kai norisi miego;
- jei negalite užmigti 10–20 min., turėtumėte atsikelti iš lovos, išeiti iš miegamojo ir vėl gultis tik tada, kai užsinorite miego;
- keltis kiekvieną rytą tuo pačiu metu ir vengti pogulio dieną.
9. Sukurkite tinkamą miegui aplinką:
- geriau miegama kiek vėsesnėje, gerai išvėdintoje patalpoje, tačiau užmigsite greičiau, jei prieš miegą sušilsite, pavyzdžiui, nusimaudysite po šiltu dušu. Padėti užmigti gali ir naktinė kepuraitė, vilnonės kojinės;
- prieš miegą rekomenduojama prigesinti šviesas, vengti ryškaus kambario, televizoriaus ar kompiuterio ekrano apšvietimo. Jei negalite prieš miegą atsisakyti kompiuterio naudojimo, pakeiskite ekrano apšvietimą: vietoj melsvų atspalvių rinkitės rusvus, rausvus, nes mėlyno spektro šviesa skatina budrumą;
- jei skaitymas prieš miegą padeda atsipalaiduoti, vakare rekomenduojama rinktis lengvo turinio knygą, o ne švytintį elektroninės skaityklės ekraną;
- rekomenduojama vengti triukšmo. Pavyks greičiau užmigti, jei nematysite ir negirdėsite tiksinčio laikrodžio.
10. Prieš miegą venkite veiklos, didinančios susijaudinimą. Prieš miegą atsisakykite veiklos, didinančios sujaudinimą (pvz., sunkūs fiziniai pratimai, įtraukiančių knygų skaitymas, įtemptas televizoriaus žiūrėjimas, šeimos konfliktai ir kita).
Prisiminkite, kad atsitiktinė nemigos naktis sveikatai nekenkia!
Dėkojame už pokalbį
Kalbėjosi Natalija Voronaja
Rekomenduojama literatūra:
1. Irfan M, Schenck CH, Howell MJ. Non–Rapid Eye Movement Sleep and Overlap Parasomnias. Continuum (Minneap Minn) 2017;23(4):1035–1050.
2. Hogl B, Iranzo A. Rapid Eye Movement Sleep Behavior Disorder and Other Rapid Eye Movement Sleep Parasomnias. Continuum (Minneap Minn) 2017;23(4):1017–1034.
3. Loddo G, Sessagesimi E, Mignani F, et al. Specific motor patterns of arousal disorders in adults: a video-polysomnographic analysis of 184 episodes. Sleep Medicine 2018; 41: 102-109.
4. Kryger M, Roth T, Dement WC, editors. Principles and Practice of Sleep Medicine. Philadelphia: Elsevier; 2017.
5. Skidmore CT. Adult Focal Epilepsies. Continuum (Minneap Minn) 2016;22(1):94–115.
