Ūminis divertikulitas yra uždegiminė divertikuliozės komplikacija, skirstoma į komplikuotą ir nekomplikuotą. Atskirti komplikuotą ir nekomplikuotą ūminį divertikulitą svarbu, nes skiriasi jų gydymo strategijos. Straipsnyje aptariamos 10 klaidų, dažnai daromų gydant ir diagnozuojant šią ligą, aprašoma terminologija, gydymo taktikos, tokios kaip antibiotikų skyrimo indikacijos bei operacinis gydymas.
Ūminio divertikulito tema labai svarbi, nes pasaulyje šia liga suserga daugiau žmonių, ji tampa didele našta sveikatos priežiūros sistemai. Straipsnyje pateikiama informacija yra pagrįsta mokslo arba paremta daugelio metų klinikine patirtimi.
Pirmoji klaida: klaidingų terminų vartojimas
Terminologija labai svarbi, jei norima teisingai interpretuoti literatūrą ir pritaikyti rekomendacijas kasdienėje praktikoje.
Divertikulas – tai nedidelė storosios žarnos sienelės išvarža, susidariusi silpniausioje anatominėje žarnos vietoje. Divertikuliozė rodo, kad pacientas turi vieną ar daugiau divertikulų, tačiau nejaučia jokių klinikinių ligos simptomų. Daugelis žmonių nė nežino, kad turi divertikulų, o į gydytojus kreipiasi tik pajutę simptomus. Divertikulai dažnai stebimi kaip atsitiktiniai radiniai atliekant kolonoskopiją arba pilvo ir dubens kompiuterinę tomografiją (KT).
Ūminis divertikulitas išsivysto tuomet, kai divertikule prasideda uždegimas. Ši divertikuliozės komplikacija skirstoma į komplikuotą ir nekomplikuotą. Nekomplikuotu divertikulitas laikomas tuomet, kai uždegimas apima tik patį divertikulą ir aplink divertikulą esančią žarnos sienelę. Pūlinio susidarymas, žarnos perforacija, žarnų nepraeinamumas, fistulės formavimasis – tai komplikuoto divertikulito požymiai. Šių dienų praktikoje naudojama modifikuota Hinchey klasifikacija atskiriant nekomplikuotą (Hinchey Ia) ir komplikuotą (>Hinchey Ib) divertikultą (1 lentelė).
Taigi pacientai, sergantys divertikulioze, simptomų neturi, o sergantys divertikulitu simptomus jaučia. Kadangi nėra aiškių kriterijų, kaip diagnozuoti ir apibrėžti simptominę nekomplikuotą divertikulinę ligą (SNDL), terminai kaip SNDL ar divertikulinė liga neturi būti vartojami. Vartojant šiuos terminus literatūroje, tampa neaišku, apie ką kalbama – divertikuliozę ar divertikulitą.
1 lentelė. Hinchey klasifikacija, naudojama apibūdinti gaubtinės žarnos perforacijas dėl divertikulito
| STADIJA | APIBŪDINIMAS |
| 0 | Lengvos eigos divertikulitas (be radiologinių požymių) |
| Ia | Parakolinis uždegimas / flegmona |
| Ib | Parakolinis, mezokolinis abscesas |
| II | Intraabdominalinis / dubens / retroperitoninio tarpo abscesas |
| III | Generalizuotas pūlingas peritonitas |
| IV | Fekalinis peritonitas |
Antroji klaida: maisto apribojimai divertikulito prevencijai ir gydymui
Daugelį metų buvo manoma, kad paciento mityba ir dietos ypatumai yra galimas rizikos veiksnys divertikulams ir ūminiam divertikulitui išsivystyti. Mitybos apribojimai, pradedant bado dieta, skysčių dieta ir baigiant mažai ar daug skaidulų turinčiomis dietomis buvo ūminio divertikulto gydymo dalis arba profilaktikos priemonė praėjus ūmiai ligos fazei. Dvi skirtingos studijos parodė, kad įprasta ir kasdienė mityba, be specialių apribojimų, nepadidina rizikos sirgti ūminiu divertikulitu ir komplikuotis uždegimui.
Vienoje prospektyviojoje kohortinėje studijoje dalyvavo 86 pacientai, sergantys nekomplikuotu divertikulitu, kurie maitinosi be jokių dietos apribojimų. Paskurus gydymą, tik apie 8 proc. pacientų buvo pakartotinai konsultuojami dėl skausminio sindromo, tačiau nė vienam divertikulitas nesukėlė komplikacijų. Šie rezultatai statistiškai nesiskiria, palyginti su grupe pacientų, kuriems buvo taikomi mitybos apribojimai.
Nors skaidulomis papildyta dieta dažnai minima kaip bendra sveikos gyvensenos rekomendacija, įrodymų, kad ji padeda greičiau pasveikti sergant ūminiu divertikulitu ar išvengti ligos epizodų pasikartojimų, nėra daug.
Trečioji klaida: nuomonė, kad visi dideli abscesai turi būti (skubiai) operuojami
Pilvo srities abscesų, kuriuos sukelia ūminis divertikulitas, gydymas per daugelį metų labai pasikeitė. Dabar pacientai gydomi konservatyviai, antibiotikais, atliekamas perkutaninis drenavimas arba operacija (kartais ir skubi). Gerėjant KT kokybei bei didėjant KT ir ultragarsu kontroliuojant atliekamų tyrimų spektrui, perkutaninis pūlinio drenavimas tampa dažniau pasirenkama procedūra pacientams, sergantiems absecu komplikuotu divertikulitu.
2016 metais paskelbta daugiacentrė, retrospektyvinė, kohortinė studija, kurioje dėmesys skirtas pacientams, kuriems, atlikus KT, buvo diagnozuotas divertikulinis abscesas ir paskirtas nechirurginis gydymas. Gydymas antibiotikais buvo lyginamas su sudėtinio antibiotikų ir perkutaninio drenavimo gydymo taktika. Gydymo nesėkmių, komplikacijų ir skubių operacijų dažnių skirtumo tarp šių dviejų grupių nestebėta. Komplikacija ar gydymo nesėkmė tyrime buvo apibrėžta kaip perforacija, storosios žarnos obstrukcija, fistulės susidarymas, pakartotinė hospitalizacija, skubi operacija ar mirtis. Tik didesni nei 5 cm skersmens abscesai buvo susiję su operacijos poreikiu.
Straipsnio autorių nuomone, gydymo pasirinkimą turėtų lemti absceso dydis ir vieta, jo santykis su žarnos sienele. Pacientai, kuriems stebimas abscesas yra mažesnis negu 3 cm, turi būti gydomi antibiotikais. Didesni nei 3 cm abscesai gali būti drenuojami perkutaniškai. Esant neefektyviems šiems gydymo būdams, reikėtų kartoti pilvo srities KT, o prireikus atlikti operaciją.
Ketvirtoji klaida: vaizdinimo tyrimų reikšmingumo nepaisymas
Kaip minėta, ūminio divertikulito gydymas ir diagnostika bėgant metams labai keitėsi. Vaizdinimo tyrimų svarba diagnostikai tampa vis didesnė. Ultragarsiniai tyrimai, KT šiais laikais yra plačiai prieinamos ir dažnai naudojamos priemonės priėmimo ir skubiosios pagalbos skyriuose, siekiant padėti greitai ir teisingai diagnozuoti ūminį divertikulitą, įvertinti jo sunkumą.
Svarbu greitai ir teisingai atskirti komplikuotą ūminį divertikulitą nuo nekomplikuoto. Daugeliu atvejų nekomplikuotą divertikulitą galima gydyti konservatyviai. Divertikulito diagnostika echoskopu yra patikima, tačiau nėra tokia tiksli, palyginti su KT, kurią atlikus galima atskirti, ar divertikulitas yra komplikuotas. Laiku nediagnozavus komplikuoto divertikulito, galima sulaukti itin pavojingų komplikacijų, kartais – net paciento mirties. Sunkiai sergantiems pacientams, kuriems sutrinka vienos ar daugiau organų sistemos veikla, rekomenduojama iškart atlikti pilvo srities KT diagnozei patvirtinti ir galimoms komplikacijoms įvertinti. Įtariant nekomplikuotą divertikulitą, rekomenduojama pradėti nuo echoskopijos.
Penktoji klaida: skubi operacija, pastebėjus nedidelį kiekį izoliuoto laisvojo oro ūminiu divertikulitu sergančio paciento pilvo ertmėje
Apie 15 proc. pacientų, sergančių ūminiu divertikultu, atliekant pilvo KT yra stebima laisvojo oro pilvo ertmėje. Šis radinys dažnai neteisingai siejamas su skubios chirurginės intervencijos poreikiu.
Sisteminėje metaanalizėje buvo įvertinta skubios operacijos ir perkutaninio drenavimo poreikis ūminio divertikulito pradžioje, kai KT izoliuotai stebima laisvojo oro pilvo ertmėje. Beveik visiems tiriamiesiems pradiniam gydymui buvo skirta antibiotikų. Iš jų 94 proc. pacientų gydymas buvo sėkmingas (nebuvo reikalingas tolesnis intervencinis gydymas). Ši išvada dar kartą pagrindžia, kad pirmasis pasirinkimo būdas gydant pacientus, sergančius divertikulitu, yra antibiotikai.
Kitame retrospektyviajame tyrime tirtas 91 pacientas, sergantis divertikulitu, kai KT vaizduose buvo matoma laisvojo oro pilvo ertmėje, pirminėse stadijose be absceso požymių ar peritonito. Šie pacientai buvo gydomi antibiotikais. 29 pacientams (31,9 proc.) konservatyvusis gydymas (antibiotikais) buvo nesėkmingas – susidarė abscesas (didesnis nei 4 cm) arba išsivystė peritonitas. Tarp šių 29 pacientų, kuriems gydymas buvo nesėkmingas, 24 laisvojo oro tūris buvo didesnis nei 5 mm. Blogą konservatyviojo gydymo prognozę lėmė ir šie veiksniai: tachikardija, didesnė nei 150 mg/ml C reaktyviojo baltymo koncentracija, laisvasis skystis Douglaso kišenėje bei didesnis nei 5 mm laisvojo oro tūris.
Tyrėjų nuomone, daugumai pacientų, kuriems stebimas nedidelis kiekis izoliuoto laisvojo skysčio pilvaplėvės ertmėje, skubios operacijos nereikia. Esant neefektyviam konservatyviajam gydymui, progresuojant ligai, rekomenduojama nedelsiant kartoti pilvo srities KT.
Šeštoji klaida: antibiotikų skyrimas pacientams, sergantiems ūminiu nekomplikuotu divertikulitu
Viena dažniausių klaidų, daromų gydant pacientus, sergančius ūminiu divertikulitu, yra antibiotikų skyrimas tiems, kurie serga nekomplikuota ligos forma. Daugelį dešimtmečių nekomplikuotas divertikulitas buvo gydomas antibiotikais, nesiremiant literatūroje esančiais duomenimis ir įrodymais.
Daugiacentris, atsitiktinių imčių tyrimas DIABOLO parodė, kad antibiotikai gydant nekomplikuotą divertikulitą nesutrumpina sveikimo laiko iki visiško pasveikimo, palyginti su tais pacientais, kuriems antibiotikai nebuvo skiriami. Visiškas pasveikimas buvo laikomas remiantis šiais kriterijais:
- įprasta mityba;
- <38 °C temperatūra;
- skausmas pagal VAS skausmo skalę <4 balai (kasdien nereikalingi skausmą malšinantys vaistai).
Panašūs rezultatai buvo stebimi ir Skandinavijos šalyse atliktame tyrime AVOD. Nekomplikuotam divertikulitui gydyti skiriami antibiotikai nei pagreitino sveikimą, nei užkirto kelią komplikacijoms ar ligos pasikartojimui.
Šių aptartų tyrimų rezultatai buvo sujungti, norint įvertinti ilgalaikę ligos perspektyvą pacientams, kuriems antibiotikai nebuvo skirti ūmaus divertikulito metu. Po 24 mėnesių divertikulito pasikartojimas, komplikacijos nebuvo dažnesnės, palyginti su pacientais, kuriems antibiotikai buvo skirti.
Autorių nuomone, pacientai, sergantys ūminiu nekomplikuotu divertikulitu, neturėtų būti gydomi antibiotikais. Jų galima skirti išskirtiniu atveju, pavyzdžiui, kai yra diagnozuotas imunodeficitas ar pacientas vartoja imuninę sistemą slopinančius vaistus.
Septintoji klaida: pacientų, sergančių ūminiu nekomplikuotu divertikulitu, hospitalizacija
Dažniausiai pacientams, sergantiems ūminiu nekomplikuotu divertikulitu, nėra tikslinga skirti antibiotikų, taip pat nėra tikslinga hospitalizacija. Taigi šie pacientai turėtų būti gydomi ambulatorinėje grandyje.
Neseniai atliktoje sisteminėje metaanalizėje, į kurią buvo įtraukta daugiau nei 2 tūkst. pacientų, sirgusių nekomplikuotu divertikulitu ir gydytų ambulatoriškai. Iš šių pacientų tik 7 proc. vėliau buvo hospitalizuoti, 0,2 proc. prireikė skubios operacijos, o 0,2 proc. – perkutaninio pūlinio drenavimo.
Panašūs rezultatai gauti ir kitame tyrime, kuriame buvo įvertinta daugiau nei 1 tūkst. pacientų, kuriems, atlikus KT, diagnozuotas ūminis nekomplikuotas divertikulitas. Šiame tyrime buvo siekiama išsiaiškinti divertikulito komplikavimosi rizikos veiksnius. Mažiau nei 5 proc. visų šių pacientų išsivystė komplikuotas divertikulitas per 10 dienų nuo pirminės diagnozės nustatymo. Didesnė rizika išsivystyti komplikuotam divertikulitui buvo pacientams, sergantiems kitomis lėtinėmis ligomis, taip pat tiems, kurie ligos pradžioje vėmė, jautė divertikulito klinikinius simptomus ilgiau nei 5 dienas arba jų C reaktyviojo baltymo koncentracija nustatant diagnozę buvo didesnė nei 140 mg/l.
Įvertinus šių rizikos veiksnių buvimą ir paciento gebėjimą pačiam suvokti savo būklę, vertinti jos pablogėjimą, daugumą pacientų, kuriems KT diagnozuotas nekomplikuotas ūminis divertikulitas, galima gydyti ambulatoriškai. Toks gydymo modelis yra pranašesnis ir naudingas ne tik pacientams, norintiems gydytis namuose, bet ir gali padėti sumažinti ligoninės, valstybės išlaidas.
Aštuntoji klaida: nuomonė, kad jauniems pacientams turi būti skiriamas agresyvesnis gydymas
Anksčiau buvo manoma, kad divertikulitas yra liga, būdinga tik vyresnio amžiaus žmonėms. Ūminiu divertikulitu suserga ir dalis jaunų žmonių. Kai kurie gydytojai mano, kad jauniems pacientams ligos eiga yra sunkesnė, o recidyvo dažnis didesnis nei vyresniems pacientams. Naujausiose Nyderlandų ūminio divertikulito gydymo gairėse buvo nagrinėjama, ar jaunesniems pacientams reikalinga kitokia (agresyvesnė) gydymo taktika nei vyresnio amžiaus žmonėms. Norint atsakyti į šį klausimą, buvo atlikta sisteminė apžvalga. Į ją įtraukti 27 tyrimai, pusė jų apėmė tik kairiosios pusės divertikulito atvejus. Buvo atlikta 7 477 pacientų duomenų analizė ir vertinimas. Rezultatai parodė, kad jaunas amžius nebuvo reikšmingai susijęs su didesne komplikuoto divertikulito išsivystymo rizika, padidėjusiu skubios operacijos ar perkutaninio drenavimo dažniu. Jaunas amžius nebuvo reikšmingai susijęs ir su padidėjusia divertikulito recidyvo rizika.
Nors tyrimų šia tema ir nėra daug, tačiau įrodymų, kad jauno amžiaus pacientai turi būti gydomi kitaip nei vyresni – nėra. Svarbu suprasti ir nepamiršti, kad jauni pacientai dažnai turi kitokių lūkesčių – daugelis jų dirba, studijuoja ar dalyvauja sportinėse veiklose. Sprendimą atlikti planinę operaciją gali lemti individualūs veiksniai ir poreikiai, todėl didesnei jauno amžiaus pacientų daliai gali būti pritaikomas planinis operacinis gydymas.
Devintoji klaida: rutiniškai atliekamos kolonoskopijos po pirmojo ūminio divertikulito epizodo
Anksčiau po pirmojo ūminio divertikulito epizodo buvo rekomenduojama reguliariai kartoti kolonoskopijas dėl kolorektalinio vėžio rizikos. Kadangi pastaruoju laiku KT vaizdai tapo itin patikimu tyrimo būdu ir yra dažnai naudojamas diagnozuojant ūminio divertikulito epizodus, kyla klausimas, ar vis dar privaloma kolonoskopiją atlikti po ūmaus ligos epizodo. Dauguma gydymo rekomendacijų vis dar nėra atnaujintos, todėl jose toliau rekomenduojama atlikti planinę kolonoskopiją po divertikulto epizodo, o gydytojai vadovaujasi šiomis gairėmis kasdienėje praktikoje.
2019 metais atlikta metaanalizė pateikė priešingas rekomendacijas tolesniam pacientų stebėjimui, negu buvo taikyta iki tol. Viena svarbiausių šio tyrimo išvadų – anamnezėje buvęs ūminio divertikulito epizodas nepadidina kolorektalinio vėžio rizikos. Be to, ši sisteminė apžvalga parodė, kad tikimybė diagnozuoti storosios žarnos piktybinį naviką ūminio divertikulito epizodo metu yra panaši kaip ir sveikiems pacientams. Nors ankstesni tyrimai parodė, kad kolorektalinis vėžys dažniau diagnozuojamas pacientams, kuriems per metus buvo nustatytas ūminis divertikulitas, manoma, kad šie tyrimai buvo klaidingi, nes karcinomos išsivystymas storajame žarnyne trunka ilgiau nei metus.
Skiriant kolonoskopiją pacientui, visada reikia įvertinti jos galimą naudą ir riziką atliekant procedūrą. Taigi kolonoskopija gali būti neatliekama pacientams, kuriems KT patvirtintas nekomplikuotas ūminis divertikulitas. Vėliau tokiems pacientams kolonoskopija turi būti atliekama tik pagal vykdomą storosios žarnos kolorektalinio vėžio ankstyvosios diagnostikos programą. Kolonoskopija turi būti atliekama tiems pacientams, kurie serga komplikuotu divertikulitu, yra gydomi neoperaciniu būdu, taip pat pacientams, kuriems išlieka karščiavimas, pilvo skausmai po KT diagnozuoto ir gydyto nekomplikuoto divertikulito. Kolonoskopija tokiems pacientams turi būti atliekama praėjus ne mažiau kaip 6 savaitėms po ūminės ligos fazės.
Dešimtoji klaida: Hartmanno operacija gydant perforavusį divertikulitą
Diagnozavus divertikulitą su perforacija ir išsivysčius pūlingam (Hinchey III) arba fekalinim (Hinchey IV) peritonitui, pacientą tikslinga skubiai operuoti. Daugelis chirurgų vis dar mano, kad Hartmanno operacija (chirurginė pažeistos storosios žarnos dalies rezekcija, kurios metu vėliau suformuojama kolostoma) yra geriausias gydymo būdas. 3 atsitiktinių imčių, kontroliuojamuose tyrimuose sigmoidinė rezekcija ir pirminės anastomozės suformavimas buvo lyginamas su Hartmanno procedūra. Pastebėta, kad po pirminės anastomozės suformavimo operacijos ilgalaikės stomos poreikis pacientui sumažėja. Taigi, atliekant storosios žarnos dalies rezekciją su pirmine anastomoze, ilgalaikių stomų dažnis yra mažesnis, palyginti su Hartmanno procedūra.
Kitame 2019 metais paskelbtame tyrime (LADIES) buvo lyginamos perforavusio ūminio divertikulito gydymo taktikos. Pastebėta, kad rezekcija ir anastomozės formavimas – tinkamesnis gydymas nei Hartmanno tipo operacija gydant perforavusį divertikulą, komplikuotą fekaliniu ar pūlingu peritonitu. Pirminė rezekcija ir anastomozės formavimas yra susiję su didesniu išgyvenamumu per 12 mėnesių. Remiantis dauguma tyrimų ir duomenų, perforuotos žarnos dalies rezekcija ir anastomozės suformavimas turi būti pirminis operacinis gydymo būdas pacientams, sergantiems perforacija komplikuotu ūminiu divertikulitu. Be to, dauguma pacientų negali susitaikyti su mintimi apie kolostomos formavimą, nors ir laikinos. Juolab kad kai kuriems pacientams laikina stoma tampa nuolatine, o tai sukelia psichologinių problemų.
Vaidota Maksimaitytė1, 2
1 Vilniaus universiteto Medicinos fakulteto Klinikinės medicinos instituto Gastroenterologijos, nefrourologijos ir chirurgijos klinika
2 Vilniaus universiteto ligoninės Santaros klinikų Hepatologijos, gastroenterologijos ir dietologijos centras
Parengta pagal Rottier SJ, van Geloven AAW, Schreurs WH, Boermeester MA. Mistakes in acute diverticulitis and how to avoid them.