Viso pasaulio medikai, mokslininkai deda daug pastangų, kad širdies ir kraujagyslių ligos (ŠKL) būtų veiksmingai gydomos, valdomos, užkertamas kelias joms išsivystyti ir progresuoti. Nepaisant pastangų, sergamumas ir mirtingumas nuo ŠKL išlieka didelis ir neužleidžia pirmųjų pozicijų. Kokios svarbiausios temos buvo akcentuojamos Europos kardiologų draugijos kongrese? Kodėl išskirtinis dėmesys skirtas statinams? Ar nudžiugino tyrimo EUROASPIRE IV rezultatai? Apie visa tai kalbamės su Vilniaus universiteto ligoninės Santariškių klinikų Prevencinės kardiologijos poskyrio vyr. ordinatore dr. kardiologe Jolita Badariene.
Kiekvienais metais vienoje Europos šalių vyksta Europos kardiologų draugijos kongresas. Šiais metais jis vyko Londone. Kuo jis buvo ypatingas ir kuo skyrėsi nuo anksčiau vykusiųjų? Kokioms kardiologijos sritims kongrese buvo skirta daugiausia dėmesio?
Mano nuomone, šis kongresas buvo vienas įdomesnių, kuriuose teko lankytis pastaruoju metu. Europos kardiologų draugijos prezidentas dr. Faustas Pintas, kalbėdamas Generalinėje asamblėjoje, šį kongresą taip pat pavadino didele sėkme. Europos kardiologų draugijos kongrese, kuris vyko Londone, dalyvavo daugiau nei 32 tūkst. medikų, iš jų per 26 tūkst. – aktyvių delegatų. Kongreso siekis – mažinti sergamumą ŠKL Europoje.
Kongrese pristatytos ir išleistos 5 atnaujintos Širdies ir kraujagyslių ligų gydymo gairės, t. y. miokardo be ST pakilimo, plautinės hipertenzijos, skilvelių aritmijos ir staigios mirties prevencijos, perikardo ligų ir infekcinio endokardito gairės (kišeniniai variantai).
Man pasirodė, kad šiame kongrese daug dėmesio skirta dislipidemijoms, ypač sunkioms šeiminėms dislipidemijoms ir joms gydyti skirtais statinais ir naujos grupės vaistais – PCSK9 inhibitoriais (angl. Proprotein convertase subtilisin kexin type 9). Antra svarbi tema, kuriai skirta daug dėmesio, paskaitų, seminarų, buvo naujieji antikoaguliantai ir jų pritaikymas gydant prieširdžių virpėjimą. Gal man tik taip pasirodė, nes daugiausia dalyvavau tose sesijose. Kongresas skelbė, kad labiausiai bus akcentuojama mus supančios aplinkos įtaka širdies ir kraujagyslių sistemai.
Kodėl dislipidemijai skirtas toks didelis dėmesys?
Visų pirma dėl to, kad dislipidemijos – tai vienas pagrindinių ŠKL rizikos veiksnių. Įrodyta, kad padidėjusi bendrojo cholesterolio koncentracija koreliuoja su mirtingumu nuo ŠKL. Dislipidemijos – koreguojamas rizikos veiksnys. Nustačius dislipidemiją, pirmiausia rekomenduojama sveika gyvensena, patariama mažinti sočiųjų riebalų kiekį kasdieniame maisto racione, laikytis Viduržemio jūros dietos principų, reguliariai sportuoti nors po 30 min. per dieną daugumą savaitės dienų. Įvertinus paciento kardiovaskulinę riziką, rekomenduojama skirti lipidų kiekį mažinančių vaistų. Apie medikamentinio gydymo galimybes ir problemas kongrese taip pat buvo skaitomos paskaitos. Daug dėmesio skirta statinams, kiek mažiau – fibratams, pristatytas ir naujas vaistas – statinų ir fibratų derinys, tačiau daugiausia pranešimų skirta jau minėtiems naujos kartos mažo tankio lipoproteinų cholesterolį (MTL-ch) efektyviai mažinantiems vaistams – PCSK9 inhibitoriams.
Skiriant statinų, rekomenduojama pasiekti tikslines MTL-ch koncentracijos ribas. Pagal Europos kardiologų draugijos rekomendacijas, pacientams, kurie sirgo miokardo infarktu arba bet kokia kita ŠKL, rekomenduojama mažesnė nei 1,8 mmol/l MTL-ch koncentracija arba sumažinti ją bent jau 50 proc. nuo pradinės ribos. Agresyviai mažinti MTL-ch koncentraciją rekomenduojama pacientams, sergantiems cukriniu diabetu ir kuriems nustatyti keli rizikos veiksniai, arba jei jau nustatyti organų taikinių pažeidimai; pacientams, sergantiems sunkia lėtine inkstų liga, arba kurių SCORE indeksas yra daugiau nei 10 proc. Pacientams, kurių ŠKL rizika didelė, Europos kardiologų draugija rekomenduoja MTL-ch koncentraciją sumažinti iki mažiau nei 2,5 mmol/l. Daugelyje Europos šalių tik nedidelei daliai pacientų pavyksta pasiekti tikslines MTL-ch koncentracijos ribas. Apie tai irgi kalbėta kongrese.
Nagrinėjant priežastis, kodėl nepasiekiama tikslinė MTL-ch koncentracija, paminėta, kad viena jų yra blogas gydymo rekomendacijų laikymasis. Pavyzdžiui, jei pacientas išgeria tik 80 proc. paskirtų medikamentų (geria vaistus kas antrą dieną ar dažnai pamiršta išgerti), tuomet tikslinės MTL-ch koncentracijos nepasiekiama, statinai neveikia antiaterogeniškai.
Statinų vartojimą apsunkina ir kita problema – visuomenėje, ir net tarp kai kurių medikų, vyrauja neigiamas požiūris į lipidus mažinančius vaistus. Prie šios nuomonės formavimo prisideda ir žiniasklaida. Neseniai ir Lietuvoje buvo paskelbta publikacija apie neva žalingą statinų poveikį. Pasirodo, tokių problemų yra ir kitose Europos šalyse. Todėl skiriantis statinų gydytojas, kalbėdamas su pacientu, turi paaiškinti gydymo privalumus, statinų esminį efektą – aterosklerozės slopinimą. Juk statinai yra pagerbti už jų antiaterosklerozinį efektą. Įrodyta, kad pakartotinio miokardo infarkto riziką jie mažina net 54 proc., pakartotinos revaskuliarizacijos riziką – 46 proc., bendrojo mirtingumo riziką – 20 proc.
Kaip tarp kitų Europos šalių Lietuva pasirodė šeimos gydytojų tyrime EUROASPIRE IV?
Tyrime EUROASPIRE Lietuva dalyvauja nuo 2006 metų, kai vyko tyrimas EUROASPIRE III. Tyrimas EUROASPIRE IV buvo vykdomas nuo 2013 metų. Pirmoji šio epidemiologinio tyrimo dalis jau baigta. Pirmojoje dalyje dalyvavo pacientai, sergantys išemine širdies liga (miokardo infarktu, nestabiliąjakrūtinės angina arba kuriems buvo atlikta vainikinių arterijų plėtimo procedūra). Šios pirmosios dalies duomenys paskelbti 2014 metais vykusiame kardiologijos kongrese. Nuliūdino tai, kad tik 5 proc. Lietuvos pacientų, sergančių išemine širdies liga ir vartojančių lipidus mažinančių medikamentų, pasiekė tikslinę MTL-ch koncentraciją – mažesnę nei 1,8 mmol/l. Tai buvo pats prasčiausias rodiklis, palyginti su kitomis Europos šalimis, pavyzdžiui, Ispanijoje net 41 proc. pacientų, o Suomijoje 33 proc. pacientų pasiekė tikslinę MTL-ch koncentraciją. Tikėjomės „reabilituotis“ antrojoje EUROASPIRE IV dalyje su pacientais, kurių kardiovaskulinė rizika didelė ir kurie niekada nesirgo ŠKL. Šiame tyrime dalyvavo šeimos gydytojai.
Deja, bet kongrese paskelbti tyrimo EUROASPIRE IV rezultatai vėl nuliūdino. Mūsų šalis stabiliai užima paskutinę vietą pagal tikslinę MTL-ch koncentraciją pasiektų pacientų skaičių. Tik 16 proc. pacientų, kurių kardiovaskulinė rizika didelė, pasiekė tikslinę MTL-ch koncentraciją – mažesnę nei 2,5 mmol/l (1 pav.). Tai yra paskutinė vieta tarp kitų 14 Europos šalių, kurios dalyvavo šiame tyrime.
Tačiau tyrimas atskleidė ir įdomių bei gerų dalykų apie mūsų šalies pacientus. Pavyzdžiui, Lietuvos gyventojai šiame tyrime pasirodė smalsūs, jie gana daug žinojo apie lipidus, apie vaistus, kurie mažina lipidus. Net 67 proc. pacientų žinojo, kokia turėtų būti jų bendrojo cholesterolio koncentracija ir net 70 proc. pacientų, varto- jusių lipidus mažinančių me- dikamentų, žinojo jų norimą bendrojo cholesterolio kon- centraciją. Nepaisant smal- sumo, mūsų pacientai blogai laikėsi vaistų vartojimo re- žimo, palyginti su kitų šalių pacientais. Galima pasidžiaugti, kad tyrime dalyvavę Lietuvos žmonės išsiskyrė tuo, kad ži- nojo, jog serga cukriniu dia- betu. Taigi, remiantis EU- ROASPIRE IV duomenimis, daugiausia pacientų, žinan- čių, kad serga cukriniu dia- betu, taip pat geriausiai pa- siekusių gliukozės kontrolę ir mažiausius glikuoto hemo- globino rodiklius, palyginti su kitomis šalimis, buvo tarp Lietuvos respondentų. Ga- lima daryti išvadą, kad tarp Lietuvos gyventojų cukrinis diabetas kontroliuojamas ge- rai, pacientai yra smalsūs, ta- čiau ne visada paiso gydyto- jo rekomendacijų.
Dėl kokių priežasčių jau daugelį metų Lietuvoje yra tokia bloga cholesterolio kontrolė?
Manau, kad pagrindinė Lietuvos problema – blo- gas požiūris į vaistus, kurie mažina cholesterolį, stati- nus, kartais – nepasitikėjimas gydytoju. Toks požiū- ris dažnas ne tik tarp pacientų, bet ir tarp gydytojų. Mūsų šalies medikai linkę skirti mažesnes statinų do- zes. Europos kardiologai rekomenduoja skirti dideles statinų dozes pacientams, kurie patyrė ūminį išeminį įvykį, t. y. kurie sirgo miokardo infarktu, nestabiliąjakrūtinės angina ar kuriems buvo atlikta vainikinių ar- terijų perkutaninė koronarinė intervencija. Taip pat ir JAV kardiologų asociacija, Širdies kardiologų asoci- acija rekomenduoja agresyviai mažinti MTL-ch kon- centraciją didelėmis statinų dozėmis. Lietuvoje tokia gydymo taktika nėra populiari. Tiesa, pastaruoju metu apie tai pradedama daugiau kalbėti, tačiau kasdienė- je praktikoje vis tiek vyrauja mažesnės statinų dozės arba tiesiog jų neskiriama. Kita blogos cholesterolio kontrolės priežastis – Lietuvoje gana populiarūs ir didelę rinkos dalį užima maisto papildai, kuriais irgi bandoma „įveikti“ cho- lesterolį. Be to, mūsų pacientai ne visada pasitiki gy- dytojo žodžiais, linkę užsiimti savigyda: labai dažna situacija, kai pacientas vartoja statinų kas antrą die- ną, panašiai kaip vartoja jo kaimynas ar bendradar- bis. Dar kartą noriu priminti, kad pagrindinis statinų vaidmuo yra ne tik bendrojo cholesterolio, MTL-ch koncentracijos mažinimas, bet ir aterosklerozės progresavimo slopinimas, ūmių kardiovaskulinių įvykių pasikartojimo tikimybės mažinimas.
Kai kurie Lietuvos gydytojai bijo skirti statinų dėl galimo jų nepageidaujamo poveikio, ypač akcentuodami žalą kepenims. Ar buvo kalbama apie tai?
Kongrese didelis dėmesys skirtas nepageidaujamam statinų poveikiui. Veikiausiai dėl to, kad į praktiką ateina naujieji vaistai – PCSK9 inhibitoriai. Kalbant apie nepageidaujamus poveikius, buvo minimos mialgijos, miopatijos, tačiau nebuvo nė vienos sesijos, skirtos galimam statinų sukeltam kepenų pažeidimui. Apie tai visiškai nebuvo kalbama kongrese. Ir ne dėl to, kad tokie poveikiai galimi. Atvirkščiai, dėl to, kad tai aiškus ir nediskutuotinas klausimas – statinai yra visiškai saugūs kepenų veiklai. JAV Maisto ir vaistų administracija paskelbė, kad statinai yra saugūs vaistai, jų galima saugiai vartoti ir nekartoti kepenų fermentų dinamikoje. Europos kardiologų draugijos rekomendacijose nurodoma, kad prieš skiriant statinų, patariama ištirti kepenų fermentus. Kalbos apie statinų žalą kepenims – Lietuvos fenomenas, tik mūsų šalyje suformuota tokia klaidinga nuomonė.
Kodėl verta skirti statinų? Kuo jie ypatingi ir kodėl juos taip vertina kardiologai? Ar tik dėl jų poveikio lipidams?
Yra mokslo įrodytos rekomendacijos, kad skirdami statinų, slopiname aterosklerozės progresavimą, mažiname kardiovaskulinių įvykių tikimybę ir jų pasikartojimą. Tai svarbu visiems pacientams – tiek patyrusiems kardiovaskulinį įvykių (miokardo infarktą), tiek turintiems didelę ŠKL riziką. Nes ir vienu, ir kitu atveju mažiname arba pirmojo kardiovaskulinio įvykio pasireiškimą, arba jo pasikartojimą. Statinai pasižymi dvejopu poveikiu: mažina lipidu, MTL-ch koncentraciją kraujyje ir, svarbiausia, slopina aterosklerozę.
Statinai pasižymi ir pleotropiniu, t. y. papildomų, o ne tik lipidų kiekį reguliuojančiu, poveikiu. Jie gerina endotelio funkciją, mažina uždegimą, veikia antitromboziškai, t. y. slopina trombocitų agregaciją ir krešulių susidarymą. Dėl to statinus labai vertina kardiologai, nes, kaip minėta, jie mažina kardiovaskulinių įvykių riziką ir net 42 proc. kardiovaskulinį mirtingumą. Taigi statinai yra labai svarbūs, ypač antrinei prevencijai pacientams, kurie jau patyrė kardiovaskulinį įvykį. Šių vaistų grupė taip pat svarbi ir pirminei prevencijai pacientams, kuriems dar nebuvo diagnozuota ŠKL, tačiau jie serga sunkia šeimine dislipidemija, turi didelę MTL-ch koncentraciją, serga cukriniu diabetu, rūko, turi didelį kraujo spaudimą ar kuriems nustatytos aterosklerozinės plokštelės miego arterijose, turintiems kitų išreikštų rizikos veiksnių.
Kaip manote, ar Lietuvoje dislipidemijos kontrolę galima pagerinti?
Nežinau, bet tikiuosi. Maniau, kad jau tyrimo EUROASPIRE IV duomenys bus gerokai geresni nei EUROASPIRE III, bet rezultatai gerokai nuliūdino. Kita vertus, noriu paminėti ir teigiamą šio tyrimo rezultatą: palyginti su EUROASPIRE III, pagal kurį Lietuvoje 36 proc. pacientų vartojo statinų, EUROASPIRE IV duomenimis, Lietuvoje tokių pacientų skaičius išaugo iki 75 proc. tarp sirgusių ŠKL. Tiesa, vyravo mažos statinų dozės ir nebuvo pasiekta tikslinė MTL-ch koncentracija. Norėtųsi tikėti, kad padėtis pasikeis, kad gydytojai bus drąsesni, skirs didesnes dozes tiems pacientams, kuriems to reikia. Kaip bus, parodys laikas. Tai parodys EUROASPIRE V tyrimas, kurį jau inicijuoja Europos kardiologai.
Dėkojame už pokalbį.
Kalbėjosi Natalija Voronaja
Šaltinis: „Internistas”