Arterinė hipertenzija (AH) yra svarbiausias rizikos veiksnys, skatinantis širdies kraujagyslių, galvos smegenų kraujagyslių ir inkstų pažeidimus. AH nustatymas laiku ir veiksmingas gydymas – veiksmingiausia šių pažeidimų profilaktikos taktika. Nors efektyvių antihipertenzinių vaistų yra labai daug, klinikinėje praktikoje vos 30–40 proc. AH gydomiems pacientams pavyksta pasiekti ir išlaikyti ekspertų gairėse rekomenduojamą tikslinį kraujospūdį <140/90 mm Hg. Blogas ar nereguliarus antihipertenzinių vaistų vartojimas yra viena svarbiausių priežasčių, lemiančių nepatenkinamus AK kontrolės rezultatus, kartu ir nepageidaujamas klinikines baigtis [1–3].
Vaistų vartojimas glaudžiai susijęs su jų toleravimu, veiksmingumu ir klinikine nauda, kurią stebi ir vertina pacientas. Tyrimai rodo, kad gerai kontroliuoti arterinį kraujo spaudimą (AKS) gydant vienu vaistu pavyksta ne daugiau kaip 30 proc. AH atvejų – dauguma AH sergančių pacientų, kad palaikytų tikslinį AKS, turi vartoti 2 ar net 3 (kartais netgi daugiau) antihipertenzinių vaistų. Tyrimai rodo, kad po 3–4 mėn. nuo gydymo pradžios apie 60 proc. ligonių nustoja reguliariai vartoti jiems skirtus vaistus, o tai reikšmingai mažina AH kontrolės efektyvumą, didina komplikacijų riziką. Blogai gydoma, kaip ir gydymui atspari AH, susijusi su didele širdies ir kraujagyslių sistemos bei inkstų pažaidos rizika. Pastaraisiais metais klinikinėje praktikoje vis dažniau vartojami sudėtiniai vienos tabletės antihipertenziniai vaistai, sudaryti iš dviejų trijų fiksuotų dozių vaistinių medžiagų. Tyrimų duomenimis, tokius vaistus pacientai vartoja geriau negu 2 ar 3 atskirus preparatus, todėl AH kontrolės rezultatai ir klinikinės baigtys būna geresni. 2013 m. EKD AH diagnostikos ir gydymo rekomendacijose [10] nurodoma, kad gydymą mažiausiai dviejų antihipertenzinių vaistų deriniu iš karto reikėtų pradėti šiais atvejais:
. esant didelei širdies ir kraujagyslių ligų (ŠKL) rizikai;
. jei iki tikslinio sistolinį AKS reikia sumažinti 20 mm Hg arba daugiau;
. jei iki tikslinio diastolinį AKS reikia sumažinti 10 mm Hg arba daugiau.
Jei gydant vidutinėmis dviejų vaistų dozėmis kontroliuoti AKS nepavyksta, vaistų dozes reikėtų didinti iki maksimalių arba pridėti trečią vaistą [10]. Tyrimai rodo, kad gydymas dviejų ar trijų antihipertenzinių vaistų fiskuotų dozių junginiais daugeliui AH sergančių pacientų gali būti pasirinktinis, laiduojantis reikšmingai geresnius AH gydymo rezultatus. Klinikinių tyrimų metaanalizių (daugiau kaip 500 tūkst. pacientų) duomenimis, gydant sudėtiniais vaistais, iki 80 proc. pacientų AKS galima kontroliuoti labai veiksmingai [11]. Sudėtinių vaistų vartojimas AH gydyti turi aiškų mokslinį pagrindą: AH yra daugiaveiksnė liga, AKS padidėjimą lemia daug patofiziologinių grandžių, kurioms blokuoti ar stabdyti reikia skirtingai veikiančių preparatų derinio. Geriausia, jei derinio komponentai veikia sinergiškai ir blokuoja kontrareguliacinius ligos mechanizmus [12].
Tyrimai rodo, kad gydant fiksuotų dozių deriniu [14, 15]:
. gydymas tampa paprastesnis;
. pagerėja vaistų vartojimas;
. tikslinis AKS pasiekiamas mažesnėmis antihipertenzinių vaistų dozėmis;
. gydymą dviejų vaistų deriniu pacientai gali geriau toleruoti nei gydymą vieno vaisto maksimalia doze;
. gali rečiau pasitaikyti šalutinių nepageidaujamų reiškinių.
Dviejų ar trijų vaistų fiksuotų dozių junginiai komponuojami ir pacientui parenkami atsižvelgiant į AH sunkumą
(laipsnį), rizikos veiksnius, organų taikinių pažaidą. Kaip ir gydant vienu vaistu ar derinant atskirus preparatus, gydymą sudėtiniais vaistais būtina derinti su nemedikamentinėmis priemonėmis: riboti valgomosios druskos vartojimą, mažinti per didelį kūno svorį, didinti fizinį aktyvumą. Ekspertai nurodo, kad vienas iš kliniškai naudingų trijų fiksuotų dozių vaistų junginys turėtų būti sudarytas iš renino angiotenzino aldosterono sistemos (RAAS) blokatoriaus, kalcio kanalų blokatoriaus (KKB) ir diuretiko [74]. RAAS blokatorius gali būti AKF inhibitorius arba angiotenzino 1 receptorių blokatorius (ARB). Sudėtinis vaistas su ARB gali būti pasirinktinis, mat ARB gerai toleruojami ir pacientai juos gerai vartoja, klinikinių atsitiktinių imčių tyrimų duomenimis, ARB pasižymi stipriomis organus apsaugančiomis savybėmis [74]. Tyrimais įrodyta, kad trijų vaistų junginyje pranašumų turi vienas iš ARB – olmesartanas. Jo junginys su KKB dihidropiridininiu amlodipinu ir tiazidiniu diuretiku hidrochlorotiazidu (HCTZ) pasižymi dozavimo lankstumu, galimybėmis pagal individualų paciento poreikį reguliuoti vaisto antihipertenzinį aktyvumą keičiant dozę. Kadangi olmesartano ir amlodipino pusinės eliminacijos laikas santykinai ilgas, vartojant sudėtinį vaistą vieną kartą per parą, AKS patikimai kontroliuojamas ilgiau negu 24 valandas [74].
Olmesartano, amlodipino ir hidrochlorotiazido junginys – nauja AH kontrolės platforma
Gydymas dviejų ar trijų antihipertenzinių preparatų fiksuotų dozių junginiu vienoje tabletėje grindžiamas ekspertų parengtomis gairėmis, klinikiniais įrodymais ir geriausia medicinos praktika [74]. Ji padeda paprastai ir efektyviai pritaikyti ekspertų rekomendacijas kasdienėje gydytojo praktikoje įvairiomis klinikinėmis aplinkybėmis ir didesnei daliai pacientų pasiekti tikslinį AKS. Naujoji platforma nepakeičia įprastinio AH gydymo algoritmo ar gairių, taip pat vaistų, skirtų tam tikroms būklėms gydyti (pavyzdžiui, beta adrenoblokatorių esant išeminei širdies ligai), bet sukuria sąlygas taikyti papildomą gydymą esant blogai kontroliuojamai AH. Gydymą rekomenduojama parinkti individualiai, atsižvelgus į AKS ir ŠKL rizikos dydį. AKS kontrolės turėtų būti siekiama intensyviau ir per trumpą laiką, jei pacientui nustatoma didelė ŠKL rizika: todėl skiriamos didesnės antihipertenzinių vaistų dozės arba iš karto pereinama prie sudėtinio gydymo. Tyrimai rodo, kad skyrus sudėtinį vaistą geros AKS kontrolės atvejų padaugėja. Programą sąlygiškai galima padalyti į dvi dalis: viena skirta asmenims, turintiems tik rizikos veiksnių arba ikiklinikinių organų taikinių pažeidimų, kita – pacientams, turintiems kliniškai aiškių organų taikinių pažeidimų. Remiantis lentele, pagal nustatytus rizikos veiksnius, klinikinį ir ikiklinikinį organų taikinių pažeidimą pacientui parenkamas reikiamo intensyvumo antihipertenzinis gydymas. Intensyviau naudinga gydyti asmenis, turinčius papildomų rizikos veiksnių (pavyzdžiui, rūkančius), ankstyvos ŠKL šeiminę anamnemzę, vyresnius kaip 55 metų amžiaus vyrus ir vyresnes kaip 65 m. moteris. Gydymo efektyvumas vertinamas po 2–4 savaičių. Jei AKS tinkamai nekontroliuojamas, pereinama į kitą pakopą: vaisto dozė didinama arba skiriamas sudėtinis vaistas. Gydymo veiksmingumas vertinamas per kitą paciento apsilankymą.
AH sergantys pacientai, turintys ŠKL rizikos veiksnių arba ikiklinikinį organų pažeidimą
Metabolizmo sutrikimai, dislipidemija, metabolinis sindromas
Asmenys, turintys metabolinį sindromą ar kai kuriuos jo komponentus, priklauso didesnės ŠKL rizikos grupei. Jiems dažniau nustatoma hiperglikemija nevalgius ir atsparumas insulinui. Gydant tokių žmonių AH parenkami vaistai, kurie neblogina metabolinės būklės. Pasirinktiniai galėtų būti RAAS blokatoriai ir KKB, nes jie nedidina atsparumo insulinui. Klinikinių tyrimų mataanalizės rodo, kad RAAS blokatoriai labiau negu bet kurie kiti antihipertenziniai vaistai sumažina naujų cukrinio diabeto (CD) atvejų skaičių, o KKB yra neutralūs CD rizikos požiūriu, panašiai kaip placebas [25–27]. Nustatyta, kad olmesartanas yra veiksmingas ir gerai toleruojamas pacientų, turinčių metabolinį sindromą [74]. Dviejų klinikinių atsitiktinių imčių tyrimų (1,4 tūkst. 65–89 m. pacientų) duomenys rodo, kad olmesartanas efektyviau sumažino padidėjusį AKS negu AKF inhibitorius ramiprilis. Olmesartanas buvo vienodai efektyvus ir pacientams, turintiems metabolinį sindromą, ir jo neturintiems [28]. Trejus metus trukęs perspektyvinis kohortinis tyrimas OMEGA, kurio dalyviai (14 721) buvo gydomi olmesartanu, atskleidė, kad ŠKL komplikacijų dažnumas buvo susijęs su AKS sumažėjimu ir suvartojamu valgomosios druskos kiekiu. Apie 1/3 šio tyrimo dalyvių (3059) turėjo metabolinį sindromą. Olmesartanas vienodai gerai sumažino AH ir ŠKL komplikacijų riziką nepriklausomai nuo to, turėjo ar neturėjo pacientai metabolinį sindromą [29]. Hsueh ir bendr. įrodė (BP–CRUSH), kad olmesartano, amlodipino, HCTZ sudėtinis vaistas buvo veiksmingas ir gerai toleruojamas AH sergančių nutukusių pacientų, kuriems gydymas vienu antihipertenziniu vaistu nebuvo efektyvus [30]. Atsižvelgiant į tarptautines AH gydymo rekomendacijas bei klinikinių tyrimų duomenis, galima teigti, kad padidėjusį AKS ir metabolinį sindromą, nutukimą ar dislipidemiją turintiems pacientams galėtų būti pasirenkamas toks gydymas:
. esant 1 laipsnio AH – monoterapija olmesartanu;
. esant 2 ar 3 laipsnio AH ar esant neveiksmingai monoterapijai olmesartanu – olmesartano ir amlodipino derinys.
Vyresnis amžius
Vyresnio amžiaus asmenims dažniau nustatoma izoliuota sistolinė AH, kurią lemia sustandėjusios arterijų sienelės. Izoliuota sistolinė AH reikšmingai susijusi su didesne ŠKL komplikacijų ir insulto rizika. Tyrimo FEVER (angl. Felodipine Event Reduction) duomenimis, intensyvus vyresnių žmonių AH gydymas garantuoja veiksmingą širdies ir smegenų kraujagyslių apsaugą [31]. Išskirtinę AH gydymo vyresniame amžiuje naudą įrodė ir klinikinis tyrimas HYVET (angl. Hypertension in the Very Elderly Trial) [32]. Gydant AH sergančius vyresnio amžiaus asmenis labai svarbu garantuoti gydymo saugumą ir toleravimą, nes vyresni žmonės daugelį vaistų toleruoja blogiau negu jaunesni. Vyresniems pacientams pasirinktiniai turėtų būti mažų dozių sudėtiniai vaistai. Naujausiais tyrimais nustatyta, kad gydant vyresnių žmonių (iki 80 metų ir vyresnių) AH, dažniausiai sistolinį AKS užtenka sumažinti nuo 160 iki 150–140 mm Hg, jeigu paciento fizinė ir psichikos sveikata nebloga. Mažesnio negu 140 mm Hg sistolinio AKS galima siekti, jei pacientas dar neturi 80 metų, o AKS prieš gydymą buvo 140 mm Hg arba didesnis [10, 33]. Parenkant gydymą ir vaistų dozes atsižvelgiama ir į diastolinį AKS, pozicinės hipotenzijos riziką, pažinimo funkcijų sutrikimų sunkumą, elektrolitų pusiausvyrą [34]. Šešių mėnesių (24 sav.) trukmės atsitiktinių imčių klinikinis tyrimas [35], kuriame dalyvavo sistoline AH sergantys vyresnio amžiaus pacientai, rodo, kad olmesartanas (20 mg/d.) sistolinį AKS sėdint sumažino taip pat veiksmingai kaip ir KKB nitrendipinas (20 mg 2 k./d.), o abu vaistai buvo gerai toleruojami: 135 mm Hg ar mažesnis AKS pasiektas 62,5 proc. pacientų, gydytų olmesartanu, ir 56 proc. pacientų, gydytų nitrendipinu. Abiejų grupių pacientams prireikus buvo skiriama ir diuretiko. Tyrime ESPORT [38] buvo palygintas olmesartano ir ramiprilio efektyvumas bei saugumas vyresnio amžiaus pacientams, sergantiems pirmine AH. Tyrimo duomenimis, gydant olmesartanu didesnei daliai pacientų pavyko pasiekti tikslinį AKS, lyginant su ramipriliu, o nepageidaujamų šalutinių reiškinių dažnumas olemesartanu ir ramipriliu gydytų pacientų grupėse buvo panašus.
Kairiojo skilvelio hipertrofija
Kairiojo skilvelio (KS) hipertrofija yra viena didžiųjų nepriklausomų širdies ir smegenų kraujagyslių pažaidos rizikos veiksnių. KS hipertrofiją sukelia nuolat padidėjęs pokrūvis esant efektyviai negydomai AH. Daugeliu atvejų KS hipertrofija yra modifikuojamas rizikos veiksnys: 75 atsitiktinių imčių lyginamųjų tyrimų metaanalizė atskleidė, kad, sumažinus AKS, ilgainiui sumažėja ir KS masė. Nustatyta, kad dauguma beta adrenoblokatorių KS hipertrofiją mažina prasčiau negu kitų klasių antihipertenziniai vaistai, o gydant ARB, KS hipertrofijos regresija gali būti labai ryški [42, 43]. Palankus ARB poveikis KS hipertrofijos regresuoti gali būti susijęs su daugeliu šios klasės vaistų savybių, pavyzdžiui, nuo AKS nepriklausomu poveikiu angiotenzino funkcijoms. Tyrimu LIFE nustatyta, kad, gydant ARB, KS hipertrofija sumažėja reikšmingai, todėl nepriklausomai nuo AKS sumažėjimo pagerėja ŠKL baigtys, kaip antai, sumažėja naujų prieširdžių virpėjimo atvejų dažnumas [44, 45].
Parengė dr. R. Kubilius
Šaltinis: „Lietuvos gydytojo žurnalas“
Tęsinys (II dalis) LGŽ Nr. 5
LT/San/2015/05
