Krūties vėžys patenka tarp dažniausių moterų onkologinių ligų. Kasmet pasaulyje diagnozuojama daugiau nei 2,088 mln. naujų krūties vėžio atvejų, o miršta daugiau nei 626 tūkst. moterų [1]. Siekiant sumažinti sergamumą krūties vėžiu, valstybėms rekomenduojama taikyti atrankines patikros programas naudojant rentgeninį tyrimą – mamografiją, kurios tikslas nustatyti krūties naviką anksti, kol jis dar nesukėlė simptomų ir požymių.
Mamografija, be krūtų apžiūros ir apčiuopos, yra pagrindinis auksinis standartas nustatant krūties vėžį ar kitas ligas dar ankstyvųjų stadijų. Klinikiniai atsitiktinių imčių tyrimai parodė, kad, anksti aptikus krūties naviką atrankinių krūtų patikros programos metu, galima išgelbėti pacientus ir sumažinti mirčių nuo krūtų vėžio rodiklius 20–35 proc. [2]. Vadinasi, kasmet dėl vykdomų prevencinių patikros programų 20–30 proc. daugiau moterų išgyvens po diagnozės nustatymo.
Mamografija – tai greita, neinvazinė, rentgenodiagnostinė procedūra, skirta gauti krūties anatominius vaizdus, naudojant mažos energijos rentgeno spindulius. Ji tinkama stebėti mažo tankio audinius, tokius kaip raumenys, liaukos, kraujagyslės, ir riebalinius audinius. Šiuo tyrimu galima aptikti mažus, dar neužčiuopiamus kelių milimetrų dydžio navikinius pokyčius anksčiau, nei liga pasireiškia kliniškai. Šis metodas pasižymi dideliu jautrumu ir specifiškumu, todėl atrankinėse patikrose dėl krūties vėžio yra naudojamas kaip pagrindinis įrankis.
Kalbant apie mamografijos tyrimus, svarbiausi rodikliai yra tyrimo specifiškumas ir jautrumas. Jautrumas apibūdina tikimybę, kad sergančiam žmogui, atlikus tyrimą, jis patvirtins ligą. Jautrumas gali parodyti tyrimo gebėjimą nustatyti ligą, kai asmuo iš tikrųjų serga, arba apibūdinti teisingai teigiamus rezultatus iš rezultatų visumos. Specifiškumo rodiklis nurodo, kiek tikslus yra metodas, ir tikimybę, kad sveiko paciento tyrimo rezultatai patvirtina šią informaciją.
Be to, specifiškumas nurodo teisingai neigiamų rezultatų dalį iš rezultatų visumos [3]. Tobulas metodas turėtų būti 100 proc. jautrus ir 100 proc. specifiškas. Mamografijos tyrimų veiksmingumui nustatyti buvo atlikta daug įvairių klinikinių tyrimų. Pirmasis atrankinės mamografijos veiksmingumo vertinimo tyrimas buvo atliktas Jungtinėse Amerikos Valstijose 1963 metais. Nustatyta, kad atrankinės krūtų patikros programoje dalyvavusių moterų grupėje mirtingumas sumažėjo trečdaliu, palyginti su programoje nedalyvavusia kontroline grupe [4]. Remiantis 2009 metų Jungtinėse Amerikos Valstijose atliktu tyrimu [5], kuriame buvo įvertinta daugiau nei 2 mln. mamogramų patikros tyrimų, nustatyta, kad patikros jautrumas siekiant aptikti krūtų naviką yra 85 proc., o tyrimo specifiškumas – apie 90 proc. Jaunų moterų (18–45 metų) grupėje šie skaičiai šiek tiek mažesni: jautrumo ribos – 73–77 proc., o specifiškumo – 83–88 proc.
Krūtų implantai ir didelis krūtų audinio tankis apsunkina krūties vėžio diagnostiką mamografu. Nepaisant to, mamografija vis dar yra auksinis standartas nustatant mažus pokyčius (iki kelių milimetrų). Be to, jis yra tobulinamas, siekiant pagerinti tyrimo jautrumą ir specifiškumą.
Viena pagrindinių priežasčių, kodėl nukenčia įprastinės (2D) mamografijos tikslumas, yra mamogramos vaizde matomas audinių persidengimas. Persidengiančios struktūros slepia tikruosius pažeidimus (klaidingai neigiamus) arba yra prarandamas tyrimo specifiškumas, nes normalūs audiniai identifikuojami kaip patologiniai (klaidingai teigiami). Ši problema išryškėja esant didelėms ir tankioms krūtims.
Siekiant išspręsti audinių persidengimo problemą, buvo sukurtos dviejų rūšių technologijos: krūties kompiuterinė tomografija (KT) ir skaitmeninė krūtų tomosintezė (SKT), kurios leidžia atlikti trimatį (3D) krūtų vaizdavimą. Pirmasis metodas vis dar yra daugiausiai naudojamas eksperimentiniais tikslais, o antrasis plačiai paplito klinikinėje praktikoje [6].
Potenciali nauda ir rizika taikant SKT klinikinėje praktikoje
SKT mamografija yra viena technologijų, kuri buvo sukurta siekiant pagerinti krūties pažeidimų nustatymą, ypač moterims, kurių krūtys turi mažai riebalinio audinio. Siekiant nustatyti SKT tikslumą diagnozuojant krūties vėžį ir tinkamumą taikyti būtent atrankinei mamografinei patikrai, būtina atlikti daug klinikinių tyrimų, kurie patvirtintų tyrimo naudą. Keletas atliktų tyrimų jau dabar pabrėžia, kad SKT atliekant profilaktinę patikrą yra naudingas įrankis šalia standartinės 2D mamogramos.
Svarbus didelio masto Europos klinikinis tyrimas parodė, kad, atlikus mamografiją su SKT, galima sumažinti klaidingai teigiamų pakartotinių iškvietimų skaičių (angl. recalls) ir padidinti vėžio nustatymo dažnį, palyginti su tradicine 2D mamografija [7, 8].
Kita vertus, plačiau taikant tomosintezę, klinikinėje praktikoje atsirado poreikis įvertinti jonizuojamosios spinduliuotės sukeliamą riziką bei charakterizuoti šios sistemos vaizdo kokybę, kad būtų galima palyginti 2D ir 3D mamografijų vaizdus bei suprasti jų panašumus ir skirtumus. Ferreira ir bendraautorių publikuotame straipsnyje nurodoma, kad nėra reikšmingo efektinės rizikos skirtumo tarp SKT ir 2D mamografijos [9]. Comstock su bendraautoriais atliko tyrimą, kuriame 1 444 moterims, turinčioms didelio tankio krūtis, buvo atliekama krūtų tomosintezė ir sutrumpinta krūtų MRT [10].
Duomenys buvo analizuojami nepriklausomai. Tyrimo rezultatai parodė, kad krūtų MRT buvo nustatyta gerokai daugiau vėžio atvejų (11,8 atvejų iš 1 tūkst. moterų), palyginti su tomosinteze (4,8 atvejo iš 1 tūkst. moterų). Tiesa, dėl ilgos tyrimo trukmės ir didelių sąnaudų MRT nėra taikomas profilaktinei krūtų patikrai, o naudojamas kaip papildomas diagnostinis įrankis.
Radiologų draugijos yra apžvelgusios prospektyviuosius tyrimus, kurie parodo, kad, naudojant papildomai SKT šalia tradicinės 2D mamogramos, padidėja vėžio nustatymo dažnis (0,5–2,7 atvejų iš 1 tūkst. patikrintų moterų) ir sumažėja papildomų iškvietimų dažnis (0,8–3,6 atvejo iškvietimų iš 1 tūkst. patikrintų moterų).
Šis tyrimas gali būti atliekamas kaip papildomas arba kaip pagrindinis tyrimas, nes iš tomosintezės vaizdų galima rekonstruoti sintetinius 2D vaizdus ir vertinimą atlikti kaip iš įprastinės mamogramos [11]. Prieš įdiegiant SKT į atrankinę mamografinę patikrą, būtina atlikti daugiau tyrimų, įrodančių, kad SKT galima nustatyti statistiškai reikšmingai intervalinio krūties vėžio dažnį [12].
Jungtinių Amerikos Valstijų radiologas Danielis Kopansas savo straipsnyje pristatė 2013 metais Norvegijoje atliktą tyrimą[13]. Jame įrodyta, kad vėžys, kuris nebuvo aptiktas arba nebuvo pastebėtas standartinėje 2D mamogramoje, gali būti nustatomas atliekant tomosintezę profilaktinės patikros metu. Šiame tyrime dalyvavo 12 631 moteris. Tiriamosioms buvo atlikta standartinė 2D mamograma ir dviejų projekcijų SKT. Iš pradžių buvo interpretuojami standartiniai 2D vaizdai, tik tuomet – 2D ir SKT.
Rezultatai parodė, kad 6,1 atvejo vėžys buvo nustatytas kiekvienam tūkstančiui patikrintų moterų, kurioms buvo atlikta tik standartinė mamograma. Papildomai atlikus SKT, šis santykis padidėjo 27 proc. – iki 8,0 vėžio atvejų kiekvienam tūkstančiui patikrintų moterų. Tyrime pakartotinų iškvietimų (angl. recall) dažnis sumažėjo 15 proc. Pasak autoriaus, svarbiausias šio tyrimo atradimas buvo tai, kad invazinio vėžio nustatymas, atliekant SKT, padidėjo 40 proc.
Tyrėjai iš Italijos ir Australijos 2013 metais publikavo tyrimo Atrankinė mamografija taikant SKT arba standartinę mamogramą rezultatus. Tyrime dalyvavo 45–63 metų 7 292 moterys. Tyrėjai nustatė 59 krūties vėžio atvejus, iš kurių 52 buvo invaziniai navikai. Atlikus tik standartinę 2D mamogramą, 39 iš 59 (66 proc.) atvejų buvo aptiktas navikas.
Šalia standartinės 2D mamogramos atlikus ir SKT tyrimą, buvo aptikti navikai dar 20 moterų. Rezultatai parodė, kad 5,3 atvejo vėžys buvo aptiktas kiekvienam tūkstančiui patikrintų moterų, kurioms buvo atlikta tik standartinė mamograma. Tyrime papildomai atlikus SKT, šis santykis padidėjo iki 8,1 vėžio atvejo kiekvienam tūkstančiui patikrintų moterų.
Tyrimas parodė, kad SKT tyrimas, atliekamas kartu su 2D mamograma, sumažina pakartotinių iškvietimų dažnį 17,2 proc. Aptarti abu tyrimai parodo, kad sujungus SKT su 2D mamograma padidėja invazinio vėžio nustatymo (pagerėja jautrumas) ir sumažėja pakartotinų iškvietimų dažnis (padidėja specifiškumas).
SKT principas
SKT įrenginį sudarantys pagrindiniai konstrukciniai elementai yra tie patys kaip ir įprastinės 2D mamografijos įrenginių – rentgeno vamzdis, vaizdo detektorius, krūties suspaudimo padelis. Ekspozicijos metu, kaip ir įprastinės mamografijos atveju, būtina taikyti krūties kompresiją, kad būtų pašalinami judesio artefaktai, pagerėtų rentgeno spindulių skvarbumas per krūties audinį ir sumažėtų spinduliuotės dozė.
Gydytojui radiologui pateikiama serija detektoriui lygiagrečių vaizdų (pjūvių) per visą krūties storį, kuriuos jis gali peržiūrėti panašiai kaip KT ar MRT vaizdus. Kadangi kiekvienas rekonstruotas pjūvis gali būti 0,5 mm storio, darinys ir jo ribos (kraštai) turi būti geriau matomi rekonstruotuose vaizduose, nes nėra uždengiami plokščių struktūrų. Tai turėtų leisti geriau vizualizuoti ir charakterizuoti nekalcifikuotus pažeidimus [14]. Šio metodo koncepcija pirmą kartą pristatyta 1960 metais.
Pagrindinius jo principus 1971 metais aprašė Miller su bendraautoriais, o klinikinėje praktikoje metdas pristatytas tik 2000 metų pradžioje Masačiusetso pagrindinėje ligoninėje [13]. Jungtinių Amerikos Valstijų maisto ir vaistų administracija 2011 metais patvirtino Hologic Selenia SKT sistemą kaip tinkamą naudoti klinikoje.
SKT tyrimo metu rentgeno spindulių šaltiniui judant lanku ribotu kampu (priklausomai nuo įrangos gamintojo, judėjimo kampas gali skirtis, tačiau dažniausiai būna 11–60 laipsnių), yra atliekama dažniausiai nuo 9–25 skirtingų mažos dozės ekspozicijos projekcijų (2 pav.) [14]. Didėjantis kampų diapazonas leidžia atlikti išsamesnį SKT tyrimą, kuris užtikrina geresnę vaizdo kokybę, tačiau, didėjant projekcijų skaičiui, ilgėja tyrimo trukmė ir didėja apšvitos dozė [15]. Atliekant SKT, rentgeno vamzdis gali judėti nepertraukiamai arba žingsniais (angl. step-and-shoot).
Pirmuoju atveju rentgeno vamzdis skenuojant juda nesustodamas ir spinduliuodamas trumpus rentgeno spindulių impulsus. Taip gaunami mažos dozės projekcijos vaizdai ir mažinamas vaizdo triukšmas, kurį sukelia judantis vamzdis. Antruoju atveju rentgeno vamzdis sustoja ties kiekviena nauja pozicija, spinduliuodamas rentgeno spindulių impulsus, tada juda prie kitos pozicijos [15]. Tokio tipo įranga nekelia rentgeno vamzdžio judėjimo triukšmo, tačiau, ilgiau užtrunkant pačiam tyrimui, gali suprastėti gaunamo vaizdo kokybė dėl pacientės judesių.
Vėliau projekcinių vaizdų rinkiniai yra rekonstruojami naudojant specialius algoritmus. Siekiama sukurti jų vertikalias pozicijas, kad būtų gautas krūties audinių sluoksnių pasiskirstymas 3D plokštumoje. Vaizdų rekonstrukcijai plačiausiai naudojami nufiltruotos atgalinės projekcijos (angl. filtered backprojection) algoritmas arba statistinė iteratyvi rekonstrukcija. Atgalinė rekonstrukcija yra ne tokia tiksli dėl tomosintezės riboto vaizdinimo kampo, o iteratyvus metodas, atlikdamas simuliacines algebrines rekonstrukcijas, gali užtikrinti puikią vaizdo kokybę ir sumažinti artefaktų, tačiau pailgėja rekonstrukcijos atlikimo laikas [15].
SKT sistemos privalumas – ji gali atlikti ir standartinės (2D) mamografijos sistemos projekcinius vaizdus, tokius kaip standartinę 2D, kraniokaudalinę (CC) ir mediolateralinę (MLO) mamogramą, kurių vertinimas jau yra įprastas specialistams. Dėl riboto judėjimo kampo SKT pasižymi anizotropine erdvine skiriamąja geba, kuri yra labai didelė plokštumoje, lygiagrečioje detektoriui, ir palyginti maža statmena kryptimi. Tiesa, ši maža skiriamoji geba gylio krypties atžvilgiu yra pakankama, siekiant sumažinti audinių persidengimo problemą ir pagerinti prasidedančių piktybinių procesų aptikimą [16].
SKT tyrimo apšvita, rizika ir apšvitos optimizavimo būdai
Nepaisant SKT suteikiamo geresnio tyrimo tikslumo, vienas pagrindinių kontrargumentų SKT naudojimui atrankinės mamografijos tyrimams yra jonizuojamosios spinduliuotės dozė, tenkanti pacientui. Literatūroje teigiama, kad per vieną SKT tyrimą krūčiai tenka 1,5–4 mGy [15]. Gaunama bendra dozė yra palyginti nedidelė, tačiau yra atlikta daug tyrimų, kuriuose siekta nustatyti, ar reguliariai atliekamas mamografijos tyrimas gali didinti riziką susirgti krūties vėžiu.
Sulieman ir bendraautorių atliktas tyrimas parodė, kad yra statistiškai reikšmingas ryšys (0,01 ir mažiau) tarp vidutinės liaukinės dozės ir rentgeno vamzdžio srovės ir laiko sandaugos (mAs) bei krūties storio (mm) [17]. Mamografijos tyrimas priskiriamas prie labai mažą vėžio riziką sukeliančių tyrimų, tačiau pakartotinė apšvita šią riziką gali padidinti ir iki reikšmingo lygio.
Jonizuojamosios spinduliuotės sukelta rizika yra tiesiogiai susijusi su paciento amžiumi, todėl ypatingas dėmesys turi būti skiriamas jaunoms pacientėms, siekiant užtikrinti, kad mamografijos tyrimas būtų atliekamas pagrįstai. Standartinės mamogramos ir SKT lyginamieji tyrimai parodė, kad, priklausomai nuo naudojamos įrangos, apšvita jonizuojamąja spinduliuote, atliekant SKT, yra panaši arba kiek didesnė, tačiau neviršija tarptautinių radiacinės saugos rekomendacijose nurodytų ribų [18].
Pagrindiniai paciento radiacinės saugos principai, kuriuos rekomenduoja Tarptautinė radiologinės apsaugos komisija (angl. International Commission of Radiological Protection –ICRP) ir kurie yra aprašyti Lietuvos Respublikos radiacinės saugos įstatyme, yra veiklos pagrįstumo principas (angl. justification), radiacinės saugos optimizavimo principas ir apšvitos žmonėms ribojimo principas, įskaitant ir atskaitos lygių sudarymą. Šie darbo principai yra įtraukti į Tarptautinius pagrindinius apsaugos nuo jonizuojamosios spinduliuotės ir radiacinių šaltinių saugos (angl. Basic Safety Standads – BSS)standartus, kuriais nustatyti šiuo metu tarptautiniu mastu priimti radiacinės saugos reikalavimai [19].
Siekiant užtikrinti, kad pacientui diagnostinė procedūra nėra atliekama be galiojančios klinikinės indikacijos, tyrimas privalo būti pagrįstas. Taip užtikrinama, kad pacientui klinikinė nauda bus didesnė, nei patiriama žala sveikatai (turint omenyje, kad į profilaktinę mamografijos patikrą ateina sveikos moterys).
Tik kliniškai pagrindus indikaciją ir optimizavus vaizdo gavimo parametrus, yra užtikrinama, kad gautas vaizdas bus reikiamos kokybės, o pacientui tenkanti apšvita procedūros metu bus ne didesnė, nei reikalinga tiksliai diagnozei nustatyti, ir neviršys rekomenduojamų atskaitos lygių. Lietuvoje diagnostiniai atskaitos lygiai, taikomi mamografijos procedūros metu, yra pateikti sveikatos apsaugos ministro 2018 metų rugpjūčio 27 dienos įsakyme Nr. V-952.
Kiekviena asmens sveikatos priežiūros įstaiga, atliekanti mamografijos tyrimą, turi laikytis diagnostinių atskaitos lygių ir, vadovaudamasi Lietuvos higienos norma HN 78:2009, privalo reguliariai įstaigos viduje atlikti pacientų gautos apšvitos vertinimą. Nustačius, kad tyrimo metu gaunama apšvita yra didesnė, būtina su medicinos fizikų pagalba optimizuoti skenavimo parametrus, siekiant išvengti nepagrįstos apšvitos.
Tam naudojamas organinio stiklo arba fizikinis (antropomorfinis) fantomas, pagamintas iš vientisos medžiagos su viduje įterptais objektais, kurie imituoja krūtų audinį ir kitus darinius (naviką, mikrokalcinatus). Krūties apšvitai įvertinti yra nustatoma / skaičiuojama vidutinė liaukinė dozė, kuri priklauso nuo mamografo tipo, nuo krūties storio ir suspaudimo lygio (kuo labiau ir tolygiau suspaudžiama krūtis, tuo mažiau atsiranda išsklaidytos spinduliuotės, mažėja dozė, gerėja vaizdo kontrastingumas).
Asbeutah ir bendraautoriais, atlikę tyrimą su krūties fantomu, nustatė, kad esant krūties storiui iki 5 cm, vidutinė krūties audinio liaukinė dozė atliekant SKT yra mažesnė 20,8 proc., nei atlikus standartinę 2D mamogramą [20]. Krūties storiui padidėjus iki 6 cm, vidutinė liaukinė dozė atliekant SKT padidėja 4,3 proc., palyginti su 2D mamograma.
Paciento gauta apšvitos dozė priklauso nuo tam tikrų parametrų: a) krūties audinio tankio; b) krūties audinio storio; c) krūties suspaudimo jėgos; d) vaizdo parametrų (mAs) ir nuo to, kiek ir kokių vaizdų buvo atlikta [21]. Šiuo metu yra daug galimybių sumažinti pacientų dozes, išlaikant diagnostikai tinkamą vaizdo kokybę.
Paprastai tai įgyvendinama naudojant aparato automatinės ekspozicijos kontrolės (AEK) (angl. automatic exposure control – AEC) nustatymą. Jis atsižvelgdamas į efektinę kiekvienos krūties sugertį, individualiai parenka parametrus, kontroliuojančius dozę – šaltinio / filtro derinį, kVp ir mAs derinius. Tai atliekama trumpu rentgeno spindulio impulsu, ištiriant krūtį.
Pagal tai nustatoma jos savybės ir parenkami rentgeno vamzdžio parametrai, reikalingi pakankamos kokybės vaizdui užregistruoti, naudojant mažiausią kiekį jonizuojamosios spinduliuotės. Reikia atkreipti dėmesį, kad, vertinant moterų gaunamas apšvitos dozes, būtina atsižvelgti ir į tiriamąjį rentgeno impulsą. AEK buvo sukurtas siekiant išlaikyti stabilią ir tinkamą diagnostikos tikslams vaizdo kokybę esant skirtingo tankio ir storio krūtims, kartu užtikrinant kuo mažesnę apšvitos dozę.
Apibendrinimas
Krūties vėžį svarbu nustatyti kuo anksčiau ir kuo tiksliau jį diagnozuoti. Standartiniai (2D) mamografijos tyrimai turi trūkumų – klaidingai neigiama ar klaidingai teigiama diagnozės. Naujų technologijų, tokių kaip SKT, diegimas įgalina spręsti (sumažinti) šiuos trūkumus. SKT suteikia geresnį diagnostinį vaizdą nei 2D mamografija, todėl naudojant SKT galima tiksliau nustatyti pacientei diagnozę pagal įtariamas indikacijas.
Atliekant SKT moterims, kurių suspaustų krūtų storis yra iki 5 cm, vidutinė krūties liaukinė dozė neviršija 2D mamografijos metu gaunamų dozių, o esant storesnėms krūtims, siekiant išryškinti persiklojančius sluoksnius ir pagerinti diagnostiką, dozės vertės yra šiek tiek didesnės negu 2D mamografijos atveju.
Apibendrinant galima teigti, kad nauda, gaunama tiksliau diagnozuojant nedidelio dydžio navikinius pakitimus ir ypač invazinius navikus, yra didesnė, nei mamografijos tyrimo metu gautos jonizuojamosios spinduliuotės sukelta vėžio rizika.
Mažena Maciusovič1, Jonas Marcinkevičius2, dr. Rūta Briedienė3, dr. Jonas Venius1,4
1 Nacionalinio vėžio instituto Medicinos fizikos skyrius
2 Nacionalinio vėžio instituto Medicininės technikos priežiūros poskyris
3 Nacionalinio vėžio instituto Diagnostinės ir intervencinės radiologijos skyrius
4 Nacionalinio vėžio instituto Biomedicininės fizikos laboratorija
LITERATŪRA
1. Bray F, Ferlay J, Soerjomataram I, et al. Global cancer statistics 2018: GLOBOCAN estimates of incidence and mortality worldwide for 36 cancers in 185 countries. CA: Cancer J Clin. 2018;68:394-424.
2. ndrijauskaite GO, Briediene R, Skaisgiryte A, et al. Atrankinės moterų mamografinės patikros programos efektyvumas Nacionaliniame Vėžio institute. Onkologija 2020/1(26).
3. Steponavičienė L, Gudavičienė D, Smailytė G. Intervaliniai navikai ir atrankinės patikros dėl krūties vėžio programos jautrumas. Literatūros apžvalga. Visuomenės sveikata 2018/1(80).
4. Shapiro S. Periodic screening for breast cancer: the HIP Randomized Controlled Trial. Health Insurance Plan. J Natl Cancer Inst Monogr. 1997;(22):27-30.
5. Sarno A, Mettivier G, Russo P. Dedicated breast computed tomography: Basic aspects. Med Phys 2015;42:2786-804.
6. Maldera A, De Marco P, Colombo PE, et al. Digital breast tomosynthesis: Dose and image quality assessment. Phys. Med. 2016;33:56-67.
7. Skaane P, Bandos Al, Gullien R, et al. Comparison of digital mammography alone and digital mammography plus tomosynthesis in a population-based screening program. Radiology 2012;267:47-56.
8. Ciatto S, Houssami N, Bernardi D, et al. Integration of #D digital mammography with tomosynthesis for population breast-cancer screening (STROM): a prospective comparison study. Lancet Oncol 2013;14:583-9.
9. Ferreira P, Baptista M, Di Maria S, Vaz P. Cancer risk estimation in digital breast tomosynthesis using GEANT4 Monte Carlo simulations and voxel phantoms. Phys Med 2016; 32:717-23.
10. Comstock Ch E, Gatsonis C, Newstead G M, et al. Comparison of Abbreviated Breast MRI vs Digital Breast Tomosynthesis for Breast Cancer Detection Among Women With Dense Breasts Undergoing Screening. JAMA. 2020;323(8):746-756.
11. Skaane P, Bandos AI, Eben E B, et al. Two-view digital breast tomosynthesis screening with synthetically reconstructed projection images: comparison with digital breast tomosynthesis with full- field digital mammographic images. Radiology 2014;271:655–663.
12. Steponavičienė L, Bredienė R. Atrankinės mamografinės patikros svarba siekiant kontroliuoti krūties vėžį: Europos krūties vaizdinimo draugijos požiūris. Onkologo puslapiai, 2018 m.
13. Kopans D B. Digital breast tomosynthesis from concept to clinical care. AJR Am J Roentgenol 2014;202:299–308.
14. Halvie MA. Digital Mammography Imaging: Breast Tomosynthesis and Advanced Applications. Radiol Clin North Am. 2010 September;48(5):917–929.
15. Baker JA, Lo JY. Breast tomosynthesis: State-of-art and review of the literature. Acad. Radiol. 2011;(18)1298-1310.
16. Sechopoulos I. A review of breast tomosynthesis. Part I. The image acquisition process. Med. Phys. 2013;40(1).
17. Sulieman A, Serhan O, Al-Mohammed HI, et al. Estimation of cancer risks during mammography procedure inSaudi Arabia. Saudi J Biol Sci. 2019 Sep; 26(6): 1107-1111.
18. Svahn T M, Houssami N, Sechopoulos I, Mattsson S. Review of radiation dose estimates in digital breast tomosynthesis relative to those in two-view full field digital mammography. Breast 2015;24:93–99.
19. Optimization of The Radiological Protection of Patients: Image Quality and Dose in Mammography (COORDINATED RESEARCH IN EUROPE) IAEA, VIENNA, 2005.
20. Asbeutah AM, Brindhaban A, AlMajran AA, Asbeutah SA. The effect of different exposure parameters on radiation dose in digital mammography and digital breast tomosynthesis: A phantom study. Radiography 26(2020)e129-e133.
21. Gennaro G, Bernardi D, Houssami N. Radiation dose with digital breast tomosynthesis compared to digital mammography: per-view analysis. Eur Radiol. 2018 Feb;28(2):573-581.