Biocheminis atkrytis sergant prostatos vėžiu

Prostatos vėžys gydomas išorine spinduline terapija arba radikaliąja prostatektomija, 27–53 proc. pacientų stebimas biocheminis atkrytis [1]. Ne visiems pacientams, kuriems stebimi biocheminiai pokyčiai, liga progresuoja ar metastazuoja, metastazių dažnis taip pat yra skirtingas. Svarbu išskirti pacientus, kuriems yra didelė ligos progresavimo rizika ir reikalingas ankstyvas gydymas, ir tuos, kuriems progresavimo rizika maža. Europos urologų draugijos kartu su Europos branduolinės medicinos draugija, Europos radioterapijos ir onkologijos draugija, Europos urogenitalinės radiologijos draugija, Tarptautine geriatrinės onkologijos draugija parengtoje sisteminėje analizėje pateikiamos išsamios rekomendacijos, skirtos tiksliau įvertinti prognozę.

Biocheminis atkrytis

Biocheminiai rodikliai kinta tiek gydomuoju laikotarpiu, tiek tarp gydymų. Geriausiai metastazių išsivystymą po radikaliosios prostatektomijos padeda prognozuoti prostatos specifinis antigenas (PSA), kurio lygis siekia >0,4 ng/ml ir didėja [3]. Laikantis tokio apibrėžtumo, 74 proc. pacientų per pirmuosius 10 metų stebimas metastazinis ligos progresavimas. Po pirminės radiacinės terapijos, nepaisant to, buvo ar nebuvo skirtas hormoninis gydymas, atkrytį rekomenduojama traktuoti tada, kai PSA 2 ng/ml daugiau už mažiausią PSA lygį, nustatytą pacientui [4]. Šis rodiklis geriausiai prognozuoja metastazinės ligos išsivystymą stebint biocheminį atkrytį. Neišskiriant rizikos grupių, vidutinis laikas iki metastazių išsivystymo yra 8 metai, vidutinis laikas nuo metastazių išsivystymo iki mirties – 5 metai [5]. Svarstant apie tolesnį gydymą, reikėtų įvertinti galimą paciento gyvenimo trukmę. Gydymo inicijavimas neturėtų būti grindžiamas vien PSA padidėjimu, svarbu įvertinti individualią ligos progresavimo riziką.

Individualios rizikos vertinimas ir gelbstintysis gydymas

Išskirti keli kritiškai svarbiausi prognostiniai veiksniai (1 lentelė) [6]. Pacientai, kuriems atlikta radikalioji prostatektomija ir PSA padvigubėjimo laikas yra trumpesnis nei 1 metai, o patologinė Gleasono skalė siekia 8–10 balų (Tarptautinės urologinės patologijos draugijos skalė – 4–5 balai), yra didelės rizikos grupėje, kad esamas navikinis procesas atsinaujins. Šiai grupei priskiriami ir pacientai, kuriems po pirminės radioterapijos biocheminis atkrytis stebimas nepraėjus 18 mėnesių ir Gleasono biopsijos skalės rodikliai siekia 8–10 balų. Gleasono klasifikacija skirta įvertini prostatos vėžio stadijas, taip pat piktybiškumui nustatyti, remiantis histologiniais radiniais. Skaičiais yra aprašomi pakitimai, kurie matomi prostatos vėžio bioptato audinyje. Pirmasis skaičius apibūdina dažniausiai randamą audinį, antrasis – antrą pagal dažnį audinį preparate. Stebimi prostatos audinio pokyčiai yra vertinami skalėje nuo 1 iki 5, tad pats vertinimas gali būti nuo 0 iki 10 [7].

1 lentelė. Biocheminio atkryčio prognostiniai rodikliai sergant prostatos vėžiu

Europos urologų draugija kartu su Europos branduolinės medicinos draugija, Europos radioterapijos ir onkologijos draugija, Europos urogenitalinės radiologijos draugija, Tarptautine geriatrinės onkologijos draugija rekomenduoja naują biocheminio atkryčio klasifikaciją, kurioje pacientai skirstomi į mažos ir didelės rizikos grupes. Tilki su komanda patikrino šios klasifikacijos efektyvumą [8]. Jie įvertino rizikos grupių skirstymo pagal biocheminį atkrytį gebėjimą prognozuoti metastazinį recidyvą ir sumažinti prostatos vėžiui specifinį mirtingumą. Ištirta didelė pacientų populiacija (imtis 1 040) po pirminės prostatektomijos. 99,7 proc. pacientų, kuriems nustatytas mažos rizikos biocheminis atkrytis (n=510), ir 86,7 proc., kuriems ši rizika buvo įvertinta kaip didelė ir laiku skirtas gydymas, nestebėtas metastazinis procesas praėjus 5 metams po gydymo. Be to, panašūs rezultatai gauti ištyrus 398 pacientus, kuriems gelbstintysis gydymas nebuvo skirtas, nes biocheminis atkrytis vertintas kaip mažos rizikos.

Trock su komanda ištyrė gelbstinčiosios radioterapijos įtaką prostatos vėžio specifiniam mirtingumui vertinant PSA padvigubėjimo laiką kaip biocheminį atkrytį po radikaliosios prostatektomijos [9]. PSA padvigubėjus greičiau nei per 6 mėnesius, gelbstinčioji radioterapija sumažina prostatos vėžiui specifinio mirtingumo dažnį. PSA padvigubėjus vėliau nei per 6 mėnesius, reikšmingas gelbstinčiosios radioterapijos poveikis mirtingumui nestebimas. Nustatyta, kad gelbstinčioji radioterapija turi apsaugomąjį poveikį tik tiems pacientams, kuriems PSA padvigubėjimas įvyksta greičiau nei per 6 mėnesius ir radioterapija buvo pradėta ne vėliau nei 2 metai po biocheminio atkryčio nustatymo. Kai padvigubėjimo laikas stebimas praėjus 6 mėnesiams ir vėliau, o radioterapinio gydymo pradžia uždelsiama, tai mirtingumui įtakos neturi. Taigi mažos rizikos biocheminio atkryčio pacientams po pirminės radikaliosios prostatektomijos radioterapijos atidėliojimas yra tinkamas gydymo pasirinkimas, o didelės rizikos biocheminio atkryčio pacientams ankstyva radioterapija (kol PSA lygis nepasiekė 0,5 ng/ml) yra rekomenduojama [10].

Europos urologų draugija kartu su Europos branduolinės medicinos draugija, Europos radioterapijos ir onkologijos draugija, Europos urogenitalinės radiologijos draugija, Tarptautine geriatrinės onkologijos draugija rekomenduoja atidžiai stebėti mažos rizikos biocheminio atkryčio pacientus ir, esant galimybei, atidėlioti radioterapiją. Gelbstinčioji androgenų deprivacijos terapija neturėtų būti siūloma pacientams, kuriems biocheminis atkrytis yra mažos rizikos. Didelės rizikos biocheminio atkryčio metu ankstyvas ištyrimas, siekiant patikslinti ligos stadiją, ir ankstyvas gelbstintysis gydymas yra rekomenduojami. Šiuo metu atliekami įvairūs tyrimai, siekiant nustatyti įvairius genominius žymenis, kurie padėtų identifikuoti didelės metastazinės rizikos pacientus. Manoma, kad tai taip pat turėtų įtaką gydymo pasirinkimui.

Apibendrinimas

Europos urologų draugija kartu su Europos branduolinės medicinos draugija, Europos radioterapijos ir onkologijos draugija, Europos urogenitalinės radiologijos draugija, Tarptautine geriatrinės onkologijos draugija rekomenduoja skirstyti pacientus po pirminio lokalizuoto prostatos vėžio gydymo į mažos ir didelės rizikos biocheminio atkryčio pogrupius. Įvertinus naudą ir toksiškumą, gelbstintysis gydymas turi būti aptariamas individualiai, atkreipiant dėmesį į riziką ir gyvenimo trukmę. Nesant aiškių rizikos veiksnių, neagresyvus ligos valdymas turi būti aptariamas su pacientu ir paliekamas jo gerai informuotam pasirinkimui.

Aliona Baublienė¹, dr. Albertas Čekauskas^2
1 Vilniaus universiteto Medicinos fakultetas
² Vilniaus universiteto ligoninės Santaros klinikų Urologijos skyrius

Literatūra

1. Freedland SJ, et al. Death in patients with recurrent prostate cancer after radical prostatectomy: prostate- specific antigen doubling time subgroups and their associated contributions to all-cause mortality. J Clin Oncol 2007.

2. Thomas Van den Broeck, et al. Biochemical Recurrence in Prostate Cancer: The European Association of Urology Prostate Cancer Guidelines Panel Recommendations. EUROPEAN UROLOGY FOCUS 2020.

3. Stephenson A, et al. Defining biochemical recurrence of prostate cancer after radical prostatectomy: a pro- posal for a standardized definition. J Clin Oncol 2006;

4. Roach 3rd M, et al. Defining biochemical failure following radiotherapy with or without hormonal therapy in men with clinically localized prostate cancer: recommendations of the RTOG-ASTRO Phoenix consensus conference. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2006.

5. Pound CR, et al. Natural history of progression after PSA elevation following radical prostatectomy. JAMA 1999.

6. Van den Broeck T, et al. Prognostic value of biochemical recurrence following treatment with curative intent for prostate cancer: a systematic review. Eur Urol 2019.

7. Epstein, et al. The 2005 International Society of Urological Pathology (ISUP) Consensus Conference on Gleason Grading of Prostatic Carcinoma, Am J Surg Pathol, 2005.

8. Tilki D, et al. External validation of the European Association of Urology biochemical recurrence risk groups to predict metastasis and mortality after radical prostatectomy in a European cohort. Eur Urol 2019.

9. Trock BJ, et al. Prostate cancer–specific survival following salvage radiotherapy vs observation after radical prosta- tectomy. JAMA 2008.

10. Buscariollo DL, et al. Long-term results of adjuvant versus early salvage postprostatectomy radiation: a large single-institutional experience. Pract Radiat Oncol 2016.