Įvadas
Sergant astma, uždegimas lemia tiek klinikinius simptomus, tiek ir struktūrinius kvėpavimo takų pokyčius (remodeliaciją). Paprastai ligos simptomai yra ilgalaikiai, tačiau tinkamai kontroliuojami vaistais neturėtų labai pakeisti įprastinio astma sergančiojo gyvenimo. Šiuolaikinio astmos gydymo pagrindą sudaro gliukokortikoidai, ilgo poveikio bronchus plečiantys vaistai ar jų deriniai. Reikėtų nepamiršti, kad gydymo sėkmė priklauso ne tik nuo vaistų derinio, bet ir nuo kitų veiksnių: įkvepiamo vaisto formos, pasirinkto inhaliatoriaus, paties paciento tinkamo inhaliuojamųjų vaistų vartojimo.
Astmos patogenezė
Skiriami sukeliantys astmą ir provokuojantys jos simptomus veiksniai. Kai kurie jų ir sukelia astmą, ir provokuoja jos simptomus. Pirmieji apima vidinius asmens veiksnius (daugiausia genetines savybes), o antrieji dažniausiai yra aplinkos veiksniai.
Alerginė astma – viena dažniausių klinikinių astmos fenotipų. Jos skiriamasis bruožas yra alergeno ir pakitusio organizmo imuninės sistemos atsakas, sukeliantis plaučių audinio ir sisteminį uždegimą. Greitoji (I tipo) padidėjusio jautrumo imuninė reakcija yra svarbiausia alerginės astmos patogenezės grandis. Lietuvoje pagrindiniai alergenai, sukeliantys alergines kvėpavimo takų ligas, yra namų dulkių erkės (Dermatophagoides pteronyssinus, Dermatophagoides farinae), grybeliai, jų sporos (Penicillium, Aspergillium, Alternaria, Cladosporium, Candida), naminių gyvūnų epidermis (kačių, šunų, jūrų kiaulyčių, triušių ir kt.), medžių žiedadulkės (beržų, lazdynų, alksnių, ąžuolų ir kt.), žolių žiedadulkės (paprastųjų šunažolių, pašarinių motiejukų, kvapiųjų gardūnyčių, pievinių miglių, daugiamečių svidrių, pašiaušėlių, eraičinų, kt.), piktžolių žiedadulkės (karčiųjų pelynų, varpučių, balandų, kt.). Skiriamos kelios viena kitą keičiančios alerginės astmos vystymosi fazės: įsijautrinimo, ankstyvos ir vėlyvos astmos reakcijos. Kiekvienoje fazėje veikia skirtingos ląstelės ir tarpininkai. Įsijautrinimo fazėje svarbiausios yra T ląstelės pagalbininkės ir jų išskiriami citokinai (interleukinas (IL) 4, IL-5, IL-9, IL-13). Ankstyvoje astmos reakcijos fazėje dalyvauja IgE klasės antikūnai, putliosios ląstelės, eozinofilai. Šios ląstelės išskiria bronchokonstrikcinius mediatorius: leukotrienus ir tromboksanus, toksinius baltymus, tokius kaip didysis bazinis ir eozinofilų katijoninis baltymas. Manoma, kad šios biologiškai veiklios medžiagos svarbios astmos patogenezėje, nes dalyvauja kvėpavimo takų spindžio susiaurėjimo, padidėjusio bronchų reaktyvumo ir bronchų sienelės remodeliacijos mechanizmuose. Ankstyva bronchų obstrukcija pasireiškia praėjus vos kelioms minutėms (kartais valandai) po specifinio alergeno patekimo į kvėpavimo takus, ir yra pagrindinė bei geriausiai ištirta alerginės astmos vystymosi grandis. Vėlyvoje astmos reakcijos fazėje dalyvauja eozinofilai, neutrofilai, T ląstelės, makrofagai, taip pat dendritinės bei bronchų epitelio ląstelės. Vėlyvoji bronchų obstrukcija gali kilti praėjus 2–7 val. po alergeno patekimo. Besitęsiantis lėtinis uždegimas sukelia struktūrinius kvėpavimo takų pokyčius, o ilgainiui pažeidžia ir plaučių funkciją. Tiesa, ne visiems asmenims, sergantiems alergine astma, išsivysto vėlyvoji (kitaip dar vadinama dvifazė) astminė reakcija. Šis mechanizmas nėra gerai ištirtas. Daugėja duomenų, rodančių, kad alergenų sukelto kvėpavimo takų uždegimo ypatumus, lėtąją ar dvifazę astminę reakciją bei lėtinį kvėpavimo takų uždegimą lemia kitos ląstelės, tokios kaip neutrofilai ir / ar pakitusi jų funkcija (chemotaksis, fagocitozė, reaktyviosios deguonies formos, apoptozė).
Astmos diagnostika
Astmos simptomai ir požymiai
Astmai būdingas kosulys, švokštimas, dusulys arba oro trūkumas, veržimo jausmas krūtinėje. Simptomų pobūdis, kuriuo remiantis galima įtarti astmą: •Simptomai kinta priklausomai nuo paros laiko, diena po dienos, simptomų atsiradimas priklauso nuo metų laiko.
•Simptomus provokuoja daugybė veiksnių, įskaitant aplinkoje esančius alergenus (namų dulkių erkes, augalų žiedadulkes, gyvūnų epitelio daleles, darbo vietoje esančias medžiagas), nespecifinius dirgiklius (dūmus, dulkes ir garus), šaltą orą ir fizinį krūvį. •Simptomus slopina bronchus plečiantys vaistai ir gliukokortikosteroidai. Plaučių funkcijos tyrimai
Svarbūs diagnozuojant astmą, vertinant jos sunkumą ir gydymo veiksmingumą. Norint nustatyti astmos diagnozę, ligos sunkumą ir gydymo efektą, svarbu nustatyti bronchų obstrukcijos kintamumą bei išnykstamumą. Plaučių funkcijos tyrimas, spirograma, yra tinkamiausias kvėpavimo takų obstrukcijos ir jos pokyčių matavimo metodas.
Iškvėpto oro tūris per pirmąją forsuoto iškvėpimo sekundę (FEV1) po maksimalaus įkvėpimo padidėjęs ≥12 proc. ir 200 ml po bronchodilatatoriaus inhaliacijos rodo grįžtamą kvėpavimo takų obstrukciją, kuri yra astmai būdingas požymis. Asmenims, kuriems pasireiškia astmos simptomų, bet kvėpavimo funkcijos mėginiai normalūs, nustatyti astmos diagnozę gali padėti provokaciniai tyrimai. Dažniausiai atliekamas bronchų provokacijos mėginys su nespecifiniu dirgikliu metacholinu. Neigiamas tyrimo rezultatas astmos diagnozę paneigia, tačiau teigiamas – neįrodo, kad asmuo tikrai serga astma. Bronchų provokacijos mėginiu nustatomas padidėjęs bronchų reaktyvumas gali būti pakitęs ir dėl kitų ligų ar būklių (alerginio rinito, kvėpavimo takų infekcijos, skrandžio refliukso ir pan.). Kai įtariama alerginė astma, kaip ir daugelis kitų alerginių ligų, tiksliausiai nustatyti diagnozę ir identifikuoti ligą sukėlusį alergeną gali provokacijos mėginys su alergenu. Tiesa, dėl metodikos ypatumų ir atlikimo sudėtingumo, taip pat tiriamojo asmens saugumo jis atliekamas retai. Šį mėginį atlieka tik gydytojas specialistas (alergologas ir klinikinis imunologas bei gydytojas pulmonologas) specializuotame medicinos priežiūros centre. Bronchų provokacijos mėginys su alergenu itin vertingas nustatant profesinę ir aspirininę astmą, atliekant mokslinius tyrimus, nagrinėjančius astmos kilmę ir patogenezės ypatumus, specifinės imunoterapijos efektui įvertinti.
Astmos klasifikacija
Astma skirstoma į 2 pagrindines kategorijas – alerginę, kurios kilmę ir eigą lemia alergenai, ir nealerginę, kai šių veiksnių neįtariama arba jų nustatyti nepavyksta.
Pirmą kartą diagnozavus astmą ir parenkant gydymą reikia įvertinti astmos sunkumą. Astma gali būti intermituojanti arba persistuojanti, kuri yra lengva, vidutinio sunkumo arba sunki (2 lentelė).
Astmos sunkumas gali keistis, todėl juo remiantis negalima numatyti gydomojo poveikio ir šio kriterijaus reikšmė jau gydomiems ligoniams nedidelė. Todėl vėliau daug svarbiau periodiškai vertinti astmos kontrolę ir gydymo veiksmingumą. Pagal ligos kontrolę skiriama kontroliuojama, iš dalies kontroliuojama ir nekontroliuojama astma. Kriterijai, pagal kuriuos vertinama astmos kontrolė, pateikti 3 lentelėje.
Astmos kontrolę užtikrinantis gydymas
Medikamentinio gydymo parinkimas priklauso nuo pacientui nustatyto astmos kontrolės lygmens ir jau skiriamo gydymo. Pavyzdžiui, jeigu astma paskirtais vaistais nekontroliuojama, turi būti taikomas aukštesnės pakopos gydymas ir tęsiamas tol, kol pasiekiama ligos kontrolė. Jeigu ligą pavyksta kontroliuoti bent 3 mėnesius, galima pereiti prie mažesnio intensyvumo gydymo ir pasirinkti žemiausios pakopos gydymą, leidžiantį užtikrinti astmos kontrolę.
Astmos kontrolę reguliariais tarpais turėtų tikrinti sveikatos priežiūros profesionalas ir, pageidaujama, pats pacientas. Apsilankymų pas gydytoją ir ligos kontrolės įvertinimo dažnumas priklauso nuo ligos sunkumo pradėjus gydyti bei nuo paciento gebėjimo kontroliuoti savo ligą ir pasitikėjimo savo jėgomis. Dažniausiai pacientai pas gydytoją apsilanko po 1–3 mėnesių nuo pirmojo vizito, o vėliau – kas 3 mėnesius. Po ligos paūmėjimo rekomenduojama paciento būklę tikrinti kas 2 savaites–mėnesį. Jei astma kontroliuojama iš dalies ar nekontroliuojama, skiriamas viena pakopa aukščiau rekomenduojamas gydymas, o jei astma kontroliuojama ne trumpiau kaip 3 mėnesius – pereinama prie viena pakopa žemiau rekomenduojamo gydymo režimo, siekiant parinkti žemiausią gydymo pakopą bei mažiausią vaistų dozę, dar užtikrinančius astmos kontrolę. Jei astmos kontrolė nepakankamai gera (iš dalies kontroliuojama astma), būtina intensyvinti pacientui skiriamą gydymą, pasirenkant tinkamesnį sprendimą iš 2 galimų – didinti kontroliuojamojo vaisto dozę ar paskirti papildomą kontroliuojamąjį vaistą. Pereiti į aukštesnę gydymo pakopą būtina, jei, nesant abejonės dėl tinkamo vaistų vartojimo, astmos kontrolės pasiekti nepavyksta.
Šie principai apibendrinti 1 pav.
Alternatyvūs simptomus mažinantys vaistai yra šie: inhaliuojamieji anticholinerginiai vaistai, trumpo poveikio geriamieji b2 agonistai; trumpo poveikio teofilinas. Reguliarus gydymas trumpai ir ilgai veikiančiais b2 agonistais nerekomenduojamas, nebent kartu reguliariai vartojamas inhaliuojamasis gliukokortikoidas.
Astmos kontrolės samprata
2009 metais paskelbtose Globalios astmos gydymo ir profilaktikos strategijos (GINA) komiteto rekomendacijose ir Amerikos torakalistų ir Europos respiratologų sąjungų parengtame dokumente pateikiamas papildytas astmos kontrolės apibrėžimas. Kaip ir kitų lėtinių ligų atvejais, astmos kontrolė apima ne tik šiuo metu esamą kontrolę, bet vėlesnės ilgalaikės kontrolės dalykus – riziką ateityje. Esama kontrolė vertinama pagal klinikinius simptomus ir funkcinę būklę. Vertinant riziką ateityje, atsižvelgiama į šiuos
(prarastos kontrolės kartojimosi epizodus), išliekančią blogesnę plaučių funkciją, gydymo nepageidaujamą poveikį. Anksčiau į priklausomybę tarp esamos astmos kontrolės ir galimos rizikos ateityje dėmesio buvo kreipiama mažai. Svarbiausiu rizikos ateityje kriterijumi laikomi astmos paūmėjimai. Nepakankama astmos kontrolė lemia kvėpavimo funkcijos blogėjimą, gyvenimo kokybės prastėjimą ir psichosocialinius bei ekonominius sunkumus.
Astmos simptomų ir paūmėjimų profilaktikos priemonės
Astmos intensyvumą ir paūmėjimų dažnumą pavyksta sumažinti, jeigu saugomasi astmą provokuojančių veiksnių. Praktiškai rekomenduojama: •Nerūkyti (taip pat ir pasyviai). •Kuo mažiau būti aplinkoje, kurioje yra žiedadulkių. •Kuo mažiau būti aplinkoje, kurioje yra namų dulkių erkių. •Vengti dirginančių arba jautrumą didinančių medžiagų, galinčių sukelti astmą arba ją pasunkinti (ypač medžiagų, esančių darbo vietoje). •Nevartoti maisto gaminių arba gėrimų, kuriuose yra konservantų. •Nevartoti vaistų, sunkinančių astmą, pvz., β blokatorių (įskaitant lašus akims), aspirino bei nesteroidinių vaistų nuo uždegimo.
Parengė gyd. R. Jasiukevičiūtė
Žurnalas „Internistas”