Dr.Aurelija Krasauskienė
LSMU Endokrinologijos klinika
UAB Bendrosios medicinos praktika
Pastaruoju metu vis dažniau tenka girdėti , kad sergančių skydliaukės ligom sergančių didėja , jiems gydytojai endokrinologai gydymui skiria skydliaukės hormonus ,visiems panašiom dozėm ir kad laisvai to paskyrimo galima atsisakyti ar mažinti dozes savo nuožiūrą pagal savijautą.Liūdniausis , kad tokie svarstymai kyla ir iš kolegų , kitų specialybių gydytojų. Taigi , matyt , laikas papildyti žinias apie greitai šimtmetį nuo susintetinimo minėsiatį skydliaukės hormoną levotiroksiną.Būtent jis dažniausiai skiriamas skydliaukės veiklos nepakankamumui gydyti .Literatūros duomenimis , turinčių nepakankamą skydliaukės veiklą ne taip jau ir mažai – nuo 1 iki 10 procentų populiacijos.Ši patologija žymiai dažnesnė vyresnio amžiaus žmonių tarpe, kai gęsta beveik visų endokrininių laikų veikla.Moterys serga žymiai dažniau negu vyrai – santykiu 3:1Tačiu jei kalbėsime ir apie subklinikinę hipotirozę , kuri nepasireiškia jokias klinikiniais požymiais , o dažniausiai atsitikinai randamas viršijantis normos ribas TTH kiekis. , Tokius pokyčius turinčių moterų vyresnių 50 metų tarpe paplitimas išauga nuo 10 iki 20 procentų.Dažniausia priežastis- lėtinis autoimuninis tiroiditas.
Apie 10 procentų jaunų moterų po gimdymo 6 -12 mėnesių laikotapyje turi savaime praeinančią skydliaukės nepakankamą veiklą , atsirandančią dėl pogimdyvinio lėtinio tiroidito . Šią patologiją taipogi reiktų laikinai gydyti skydliaukės hormonais.
Ilgalaikį gydymą skydliaukės hormonais turi vartoti pacientai , kuriems skydliaukė šalinta dėl mazgų ar gydyta dėl padidintos veiklos operuojant ar gydant radiojodu.
Kitos retesnės hipotirozės priežastys:
- Poūmis tiroiditas
- Kaklo organų apšvita
- Medikamentai (antitiroidiniai,amiodaronas,litis,interferonas)
- Įgimti defektai
- Endeminis gūžys ,esant ryškiam jodo trūkumui
Aptarėme dažniausiais hipotirozės priežastis.Ją diagnozavus , būtina pradėti gydymą. Skydliaukės hormonai būtini normaliam augimui ir vystymuisi ir ne tik vaisiaus ar vaiko organizmui, jie kontroliuoja organizmo metabolizmą ir beveik visų organų veiklą . Tačiau skydliaukės hormonų biologinis poveikis skiriasi priklausomai nuo organo audinio., pvz.kepenyse stimuliuoja lipogenezę ir lipolizę veikiančius fermentus,smegenyse stimuliuoja aksonų augimą ir diferencijaciją,kauluose palaiko pusiausvyrą tarp osteoklastų ir osteoblastų.
Skydliaukė gamina tetrajodtironiną ( T 4 ) ir trujodtironiną (T3). Pastarojo gamina mažai , nestai aktyvusis skydliaukės hormonas , veikiantis ląstelėse.Jis gaunamas ,veikaint fermentui dejodinazei iš tetrajodtironino atskeliant vieną jodo molekulę.Šiuo metu nustatyti keli dejodinazės tipai,veikiantys skirtinguose organuose. Tuo daugumoje ir paaiškinamas skirtingas skydlaiukės hormonų poveikis į atskirus audinius.Šiuos skydliaukės hormonų metabolizmo principus reikia žinoti , nes kartais endokrinologai skiria kombinuotą gydymą abiem skydliaukės hormonais. Esti atvejų , kai nežiūrint atitinkančių normą skydliaukės hormonų ir TTH kiekio, išlieka hipotirozės klinika .Tuomet galima įtarti sutrikimą dejodinazių lygyje. Kol kas vieningos nuomonės dėl kombinuoto gydymo abiem skydliaukės hormonais nėra.Tik visiems aišku , kad hipotirozė turi būti pastoviai gydoma.1891 metais hipotirozė pradėta gydyti išdžiovintu avių skydliaukių ekstraktu.Jame buvo abu skydliaukės hormonai.Tačiau avių , kaip ir žmonių skydliaukės nėra vienodai gaminančios hormonus , todėl ir vaisto dozavimas tapo sudėtingu1914 metais susintetintas tiroksinas-levotiroksino natrio druska. ,o nuo 1930 metų plačiai naudojamas klinikinėje praktikoje.Kodėl būtent tiroksinas , o ne trijodtironinas tapo tokiu nepakeičiamu.? Jis gerai iki 80 procentų įsisavinamas žarmyne,užtikrina pastovią koncentraciją kraujyje visas 24 valandas, jo pusiauskilimo pusperiodis 6-7 dienos (T3 -2,5 dienos) koncentracijos pikas pasiekiamas per 2-4 valandas, iš jo , veikiant dejodinzėm ,pagal organizmo poreikius , gaminamas aktyvusis trijodtironinas.L-tiroksinas 2007 metais JAV tapo vienu iš 5 labiausiai išperkamų gydytojų išrašytų medikamentų.
Taigi pastoviai ir ilgai naudojančių L tiroksiną pasaulyje yra nemažaiTodėl nenuostabu , kad pasirodė nemažai darbų , kuriuose aptariamos tokio gydymo komplikacijos ir sprendimo būdai joms išvengti.
Pirmiausiai suprasti kuriuo tikslu skiriaimas gydymas L –tiroksinu;
Pakaitinė terapija skydliaukės hormonais
Supresinė TTH terapija
Pakaitinė terapija skydliaukės hormonais
Ji skiriama daugeliu atveju , kai esti skydliaukės hormonų stoka dėl anksčiau išvardintų priežasčių.Kontrokžliuojant tiroksino dozes, TTH palaikomas arti nurodomų aptinės ir viršutinės normų ribos.Tai daugeliui pacientų pasiekiama , kai skirama tiroksino dozė esti nuo 1,6-1,8 mikrogramo kilogramui svorio per dieną.Jei tokios dozės nepakanka,prieš ją didinant patartina paieškoti priežasties , kodėl dozė neadekvati.Dažniausios priežastys skirstomos į pseudomalabsorbciją ir malabsorbciją.
Pseudomalabsorbcijos atveju dažniausiai kaltas pacientas ir valgymo ypročiai: tirokainas vartojamas po valgio ar išgeriamas nevalgius , bet valgoma anksčiau nei
Pusvalandis po jo išgerimo. Pacientas gausiai vartoja skaidulomis praturtintą maistą,sojos patiekalus , kavą , kas taipogi blogina tiroksino įsisavinimą.Tiroksino dozę reikia didinti , didėjant KMI ,neštumo metu..Tiroksino nevaliaa vartoti drauge su protonų siurblio inhibitoriais,aliumunio oksidu, kalcio karbonatu,geležies sulfatu estrogenais.Keičiant vaistinio preparato gamintoją,10-15 procentų keičiasi ir bioakvivalentiškumas.
Malabsorbciją sukelia skrandžio ir žarnyno ligos.Atrofinis gastritas ir celiakija ,kaip ir lėtinis tiroiditas ,priskiriami autoimuninių ligų grupei. Dėl mažo rūgštingumo skrandyje pablogėja tiroksino įsisavinimas .Todėl kartais verta paieškoti šių susirgimų derinio.Helicobacter pyliori buvimas taipogi blogina tiroksino pasisavinimą ir reikalauja didesnių dozių.Panaši situacija esti dėl lamblijų ar kitų parazitų,sergant lėtinėmis žarnyno ligomis. Didesnių tiroksino dozių reikia sergant imunoendokrinopatijomis , kai dėl autoagresijos nukenčia ir kitos endokrininės liaukos.
Supresinė TTH terapija
Ji skiriama siekiant TTH kiekį laikyti mažiau leistinos apatinės normos ribos.Tokio TTH slopinimo siekiama, kai skydliaukės audinio gausėjimas yra ne:pageidaujamas:
Skydliaukės mazgų ir hiperplazijos gydymui,
Po dalinės skydliaukės dalies rezekcijos,
Po diferencijuoto skydliaukės vėžio chirurginio ir gydymo radiojodu
Šiuo atveju vidutinė tiroksino dozė yra 2,0-2,2 mikrogramai kilogramui svorio dienai.
Tokią tiroksino dozę gaunantieji turi didelę riziką perdozuoti tiroksiną.Perdozavimas gali pasireik tirotoksikoze,yra didesnis pavojus sutrikti širdies ritmui,įvykti kaulų lūžiams pomenopauziniu laikotarpiu,padidėja kraujo krešamumas.
Tiriamųjų grupėje prieširdžių virpėjimas 12,7 % įvyksta dažniau tiems , kurių TTH nesiekia 0,4 µU/ml , o Ft4 ir fT3 yra normos ribose Tuo tarpu tiraimųjų grupėje , kuriems TTH buvo normos ribose, prieširdžių virpėjimas rastas 2,3 %.Konstatuota, kad subklinikinės hipertirozės metu blogėja širdies diastolinė funkcija,vystosi kairio skilvelio hipertrofija,mažėja prisitaikymas fiziniam krūviui,didėja kraujo krešamumas, ypač esrgant vėžiu.
Apie dažnesnę tikimybę patirti osteoporotinio kaulo lūžį pomenopauziniame laikotarpyje pranešta tiriamųjų skaičiumi gausiame Kanados tyrime. Jame dalyvavo 200,000 osteoporoze sergančių moterų , kurių amžiaus vidurkis daugiau 70 m. Visos jos naudojo arba kada nors naudojo tiroksiną.Pasirodo , kad lūžių tikimybė 2 katus didesnė toms , kurios šiuo metu naudoja tiroksiną ir kad lūžių tikimybė priklausonuo vidutinės tiroksino dozės: naudojančios 93 µg L-tiroksino dienai lūžius patiria 3,5 karto dažniau , negu tos , kurios vartoja 44µg dienai.
Šie duomenys privertė susimąstyti ar visada auksčiau nurodytais atvejais reikalingos supresinės tiroksino dozės.Tuo labiau , kad nėra vieningos nuomonės gydytojų praktikų tarpe dėl tiroksino naudojimo skydliaukės mazgų mažinimui , jų recidyvavimui po dalinės skydliaukės pašalinimo operacijos.O ir diferencijuoto skydliaukės vėžio atveju ,TTH supresija siūloma tik tais atvejais , kai metastazavimo galimybė yra didelė. Ši galimybė apsprendžiama įvertimus visą eilę aplinkybių- vėžio histologiją ir jo agresyvumą , paciento amžių , patologinio židinio dydį , išplitimą ir t.t
Kaip minėta aukščiau , daugumai pacientų skydliaukės veikla normalizuojasi , naudojant tiroksiną ir tik nedaugeliui reikalinga kombinuota terapija tiroksinu ir trijodtironinu.Šiuo klausimu vyksta nemažai debatų beveik kiekvienoje tarptautinėje skydlaiukės patologijai skirtoje konferencijoje.
Baigiant belieka pasakyti , kad greitai savo šimtmetį švęsiantis tiroksinas kol kas yra vienintelis patikimas hipotirozės gydytojas.Tačiau kaip ir viskam reikia žinoti gydymo tikslus , ir vartojimo komplikacijas.
