Klinikinis pagrindas
Burnos ertmės higienos laikymasis – pripažinta norminės sveikos gyvensenos dalis, kad būtų išsaugota sveika burnos ertmė. Prasta burnos ertmės higiena lemia gingivitą (dantenų uždegimą), kuris gali progresuoti ir pereiti į periodontitą (apydančio audinių uždegimą). Nustatyta, kad cukriniu diabetu (CD) sergantys žmonės, kurių glikemija kontroliuojama prastai, dažniau serga infekcinėmis ligomis, o uždegimas yra susijęs su jautrumo insulinui sumažėjimu, kuris savo ruožtu gali dar pabloginti glikemijos kontrolę.
Ir 1, ir 2 tipo CD skatina širdies ir kraujagyslių sistemos ligas. Sergant 2 tipo CD, jos yra svarbiausia nepalankios baigties priežastis. Atsižvelgiant į tai, kyla klausimų dėl galimo ryšio tarp CD ir uždegimo proceso esant periodontitui. Neseniai šia tema buvo pateikta keletas nacionalinių ir tarptautinių sutarimų. Tarptautinė diabeto federacija (TDF) ir Pasaulinė odontologų federacija (POF), siekdamos išsiaiškinti, ar remiantis moksliniais įrodymais galima sudaryti burnos ertmės sveikatos priežiūros gaires CD sergantiems pacientams, subūrė bendrą komandą, į kurią įtraukta ir TDF klinikinių gairių kūrimo darbo grupė. Rengiant dokumentą dėmesys telktas į priežiūros priemones CD atvejais.
Nagrinėti šie klinikiniai klausimai:
1. Kokia periodonto ligų stebėsena turėtų būti rekomenduojama pacientams, kuriems diagnozuotas CD.
2. Ar pacientams, sergantiems CD, rekomenduotinas aktyvesnis periodontito gydymas.
Mokslinių įrodymų apžvalga
Periodonto ligos: patologija ir simptomai
Odontologai periodonto ligas laiko pagrindine CD sergančių pacientų burnos ertmės sveikatos problema. Dauguma pacientų, pajutę dantų skausmą (ar norėdami, kad būtų pašalinta ėduonies pažeista danties dalis), apsilanko pas odontologą, tačiau daug mažiau pacientų atkreipia dėmesį į audinių, supančių ir palaikančių dantis (periodonto), pokyčius. Pacientų, kuriems prieinama profilaktinė dantų priežiūra, periodonto būklę vertina ir esamas ligas gydo jų odontologas.
Gingivitas yra išgydomas dantenų uždegimas, kuris gali sukelti (arba nes) sunkesnį periodontitą, kuris pažeidžia jungiamąjį audinį ir kaulus, palaikančius dantį. Dantų apnašą, kuris kaupiasi dantų paviršiuje, sudaro lipni gausiai bakterijų kolonizuota „biologinė plėvelė“. Didžioji dalis iš 600 bakterijų rūšių, aptinkamų burnos ertmėje, yra nežalingos, tačiau kai kurios gali sukelti burnos ertmės ligas. Burnos ertmės higiena (savarankiškas rūpinimasis savimi), apimanti dantų valymą su dantų pasta ar be jos, tarpdančių valymą dantų siūlu ir / ar burnos skalavimą, padeda pašalinti dantų apnašą. Burnos ertmės higienai įvertint odontologai taiko dantų apnašo indeksą (angl. plaque index).
Dabartinėmis žiniomis, periodonto ligos dažniausiai prasideda uždegimo atsaku į gramneigiamas bakterijas ir pasireiškia gingivitu (dantenų paraudimu ir patinimu). Į šią patologija linkusiems žmonėms uždegimas išplinta periodonte į kišenes tarp dantenų ir dantų, kuriose taip pat vyksta pokyčiai dėl gramneigiamų bakterijų poveikio. Uždegimas stiprėja ir prasideda jungiamojo audinio bei kaulo destrukcija. Nesiimant reikiamų priemonių, toliau kinta burnos ertmės mikroflora, tęsiasi uždegimas ir destrukcija. Nors šis procesas yra lokalus, galimas ir sisteminis uždegimas, kurį atspindi uždegimo žymenų, C reaktyviojo baltymo (CRB) ir interleukino-6 (IL-6), koncentracijos kraujyje padidėjimas. Gydymas antibiotikais gali sukelti trumpalaikį klinikinį efektą.
Periodonto ligų tyrimai apima gingivito (įvertinamas dantenų indeksas nuo 0 iki 3, kur 2 ir 3 rodo kraujavimą) ir periodontito (tiriamas rankiniu periodonto zondu) rodiklių vertinimą. Zondu nustatomas kišenės gylis (atstumas tarp dantenų krašto iki kišenės pagrindo), atstumas tarp danties cemento-emalio jungties ir kišenės pagrindo. Kaulo sunykimas (tiriamas rentgenu), dantų iškritimas ir periodontito sunkumas (bet kurioje vietoje) bei išplitimas (pažeistų dantų skaičius) taip pat svarbūs periodontito rodikliai. Literatūroje periodontitas skiriamas į lengvą (neženklų), vidutinio sunkumo bei sunkų (pažengusį). Periodonto pažeidimą rodantis padidėjęs kišenės gylis gali būti nustatytas ne tik suaugusiesiems, bet ir paaugliams ar net vaikams.
Kai periodontas yra pažeistas, bakterijų kolonizuotą biologinę plėvelę būtina suardyti mechaniškai (nešvarumų, dar vadinamų dantų akmenimis, šalinimas) ir sudaryti sąlygas gijimui (kartais skiriamas adjuvantinis gydymas antibiotikais). Periodontito išsigydyti savarankiškai nepavyks, tačiau po specializuoto gydymo nuolatinė savarankiška burnos ertmės higiena yra būtina.
Mokslinėse studijose vietinis periodonto ligų poveikis vertinamas matuojant uždegimo mediatorių kiekį dantenų vagelės skysčio (angl. gingival crevicular fluid) mėginiuose. Virškinamojo trakto mikroorganizmų genomikoje ir metagenomikoje pradedamos diegti naujos pažangios metodikos, kurias burnos ertmės ligų ir CD tyrėjai pasitelkia nagrinėdami sąsajas su nutukimu, uždegimu bei gliukozės ir lipidų metabolizmu. Gairių kūrimo grupės nariai, nagrinėdami uždegimo ir kaulo irimo problemas, pabrėžia galimų skirtumų tarp 1 ir 2 tipo CD reikšmę.
Nagrinėti moksliniai įrodymai daugiausia pagrįsti dviem svarbiausiomis neseniai atliktomis apžvalgomis ir dviem metaanalizėmis. Taip pat apžvelgta keletas atskirų studijų.
Periodonto ligų paplitimas
Kalbant apie bendrąją populiaciją, Vakarų Europoje pažengusio periodontito paplitimas antroje dvidešimtojo amžiaus pusėje sumažėjo, tačiau neaišku, ar tam daugiau įtakos turėjo pagerėjusi burnos ertmės higiena, mažėjantis rūkymas (kuris yra nepriklausomas periodontito rizikos veiksnys), geresnė diagnostika ir gydymas ar kintantis ligos apibrėžimas ir nevienodi slenkstiniai diagnostikos kriterijai. Vienoje neseniai atliktoje apžvalgoje teigiama, kad 50 proc. visų JAV gyventojų serga išgydomu dantenų uždegimu, o vidutinio sunkumo ar sunkiu periodontitu – nuo 5 iki 15 proc. Europa ir Afrika turi apibrėžtus ir paskelbtus periodonto ligos sunkumo kriterijus, kurie pasitelkiami vertinant nacionalinį ir vietinį sergamumą. Numatoma, kad populiacijose, kuriose plinta rūkymas, periodonto ligų daugės.
Periodonto ligos esant cukriniam diabetui
Tikslių duomenų apie periodonto ligų paplitimą CD sergančių žmonių grupėje nėra. Taylor ir Borgnakke2008 metais atliktoje apžvalgoje išnagrinėjo 17 momentinių (angl. cross-sectional) nuo 2000 metų publikuotų studijų ir priėjo prie išvados, kad CD neigiamai veikia periodonto sveikatą – tokia prielaida buvo daroma atlikus ankstesnę 1960–2000 m. 48 stebėjimo studijų analizę. Vis dėlto autoriai nepateikė oficialaus nagrinėtų publikacijų kokybės įvertinimo. 23 1970–2003 metais atliktų momentinių ar kohortinių studijų metaanalize nustatyta, kad CD sergantiems pacientams būdingos sunkesnės periodonto ligų formos nei juo nesergantiems, tačiau šių ligų paplitimas nesiskiria.
Keliose šių studijų nebuvo atsižvelgta į CD tipą, trukmę ar pacientų amžių. Periodonto destrukcija gali prasidėti labai jaunam žmogui, tai rodo neseniai atliktas vaikų bei paauglių (8–18 metų amžiaus) atvejo ir kontrolės tyrimas. Lyginti 182 1 tipo CD sergantys vaikai su 160 juo nesergančių, turėjusių panašios apimties dantų ėduonį. CD grupėje nustatytas daug didesnis dantų apnašo ir dantenų uždegimo dažnumas bei ženkliai daugiau dantų, kurių prisitvirtinimas buvo pakitęs. Kitoje studijoje 18 pacientų (15–36 metų) 21 dieną turėjo nenauti burnos ertmės higienos priemonių – taip buvo sukeltas eksperimentinis gingivitas dėl apnašų susikaupimo. Nustatyta, kad 1 tipo CD sergantiems ligoniams (kurių CD kontrolė buvo gera ar vidutinė) uždegimo atsakas pasireiškė anksčiau ir buvo daug stipresnis nei to paties amžiaus ir lyties CD nesergantiems pacientams. Vėl pradėjus naudoti burnos ertmės higienos priemones dantenų sveikata pagerėjo abiejų grupių pacientams.
Periodonto ligos ir cukrinio diabeto kontrolė
Ar yra ryšys tarp periodonto ligų ir prastesnės glikemijos kontrolės sergant CD? Taylor ir Borgnakke apžvalgoje nagrinėjo 12 nuo 2000 metų atliktų studijų: aštuoniose nustatyta, kad periodonto ligų dažnumas didesnis ar jos sunkesnės esant blogiau kontroliuojamai glikemijai, o keturiose skirtumo nebuvo. Autoriai pabrėžia, kad tai momentinės studijos, kuriose naudoti ambulatorijų ir ligoninių pacientų mėginiai. Khaderir bendr. metaanalizės duomenims, reikšmingų skirtumų tarp prastai, vidutiniškai ir gerai kontroliuojamu CD sergančių pacientų dantenų kraujavimo vietų zonduojant, dantų su apnašu ar patologinių dantenų kišenių skaičiaus nebuvo.
Periodonto ligų gydymas ir glikemijos kontrolė
Ar periodontito gydymas turi įtakos CD sergančių pacientų glikemijos kontrolei? Paprastai gydant periodonto ligas suardomos patologinės dantų biologinės plėvelės ir kruopščiai pašalinamas apnašas. Atlikta 10 studijų, apėmusių 456 CD sergančius pacientus metaanalizė, kuria siekta nustatyti, ar periodonto ligų gydymas turi įtakos HbA1c rodikliui. Nustatyta, kad visose kartu studijose HbA1c sumažėjo vidutiniškai 0,38 proc., tose, kuriose dalyvavo tik 2 tipo CD pacientai – 0,66 proc., o kuriose taikytas adjuvantinis gydymas antibiotikais (kartu su apnašų šalinimu) – 0,71 proc., tačiau skirtumai nebuvo statistiškai reikšmingi. Neseniai atliktos studijos (su geriau apibrėžtomis grupėmis) duomenimis, periodonto ligų gydymas įtakos 1 tipo CD sergančių pacientų glikemijos kontrolei neturėjo.
Vienoje naujausių metaanalizių, kurioje nagrinėtos devynios studijos, apėmusios 485 CD sergančius pacientus, nustatyta, kad periodonto ligų gydymas gali gerokai sumažinti HbA1c kiekį – 0,79 proc. (95 proc. PI 0,19–1,40), tačiau autoriai pataria šį rezultatą interpretuoti atsargiai. Nepriklausomai nuo įtakos CD kontrolei, galima tikėtis, kad periodonto ligų gydymas padės išvengti dantų praradimo ir pagerins pacientų išvaizdą bei funkcinę būklę.
Periodonto ligos ir cukrinio diabeto komplikacijos
Pastebėta, kad periodontas yra gausiai vaskuliarizuotas organas taikinys, daugeliu atžvilgių panašus į tinklainę ir inkstų glomerulus, todėl vis labiau domimasi, ar pokyčiai, lemiantys kraujagyslines CD komplikacijas, vyksta ir periodonte.
Dauguma mokslinių įrodymų apie periodonto ligas ir CD komplikacijas gauti iš tęstinės Cukrinio diabeto ir jo komplikacijų studijos, pradėtos 1965 metais JAV, Arizonoje, su Hilos upės indėnų bendruomenės nariais, giminiškai artimais Pima ar Tohono O‘odham indėnams. Tai neįprasta populiacija, kuriai būdingas itin didelis 2 tipo CD (ir inkstų ligų) paplitimas. Tiriamųjų tikrinimas kas 2 metus (1983–1990 metais tirta ir dantų būklė) davė daug vertingų mokslinių duomenų. Ankstyva tyrimo analize buvo nustatyta, kad beveik visi Pima indėnai nuo 55 metų amžiaus, nepriklausomai nuo CD, sirgo periodonto ligomis.
Naujesnėje Saremiir bendr. atliktoje analizėje nagrinėti tiriamuoju laikotarpiu (nuo 1983 iki 1998 metų) mirusių 628 35 metų ar vyresnių 2 tipo CD ligonių duomenys. Vidutinis stebėjimo laikotarpis – 11 metų, o mirčių dažnumas koreguotas pagal 1985 metų Pima populiaciją amžiaus ir lyties atžvilgiu. Nustatyta, kad tyrimo pradžioje sunkia periodonto liga sirgusiems pacientams mirties nuo širdies ir inkstų komplikacijų (išeminė širdies liga kartu su diabetine nefropatija) rizika buvo 3,2 karto (95 proc. PI 1,1–9,3) didesnė nei kontrolinės grupės asmenims (ją sudarė periodonto liga nesergantys ar sergantys lengva bei vidutinio sunkumo periodonto liga pacientai). Pabrėžiama, kad klinikinėje praktikoje pradėjus plačiai taikyti pakeičiamąjį inkstų gydymą, didesnė dalis šios populiacijos dabar miršta nuo IŠL, nors anksčiau būtų mirę nuo nefropatijos. Dauguma pacientų, sirgusių sunkia periodonto liga, buvo bedančiai (72 proc. dantų ištraukta dėl periodonto ligos).
Shultis su bendr. tyrė makroalbuminurijos ir paskutinės stadijos inkstų funkcijos nepakankamumo (IFN) vystymąsi toje pačioje pacientų populiacijoje. Mokslininkai ištyrė 529 2 tipo CD sergančių 25 metų ir vyresniu pacientų medicininę dokumentaciją ir atskyrė bedančius (20 proc.) nuo kitų sergančių sunkiu periodontitu (22 proc.). Tyrėjai nustatė, kad lyties ir amžiaus atžvilgiu koreguotas makroalbuminurijos ir paskutinės stadijos IFN dažnumas buvo tuo didesnis, kuo sunkesnis periodontitas, o didžiausias dažnumas nustatytas bedančių pacientų grupėje. Rizikos santykis, lyginant su periodontitu nesergančiais ar sergančiais lengvu periodontitu pacientais, sumažėjo analizę koregavus pagal glikemijos kontrolę.
Vienintelė kita Taylor ir Borgnakke apžvalgoje minėta studija buvo atlikta Švedijoje. Joje tirtos 39 atvejo ir kontrolės poros, kurias sudarė ilgą laiką CD sergantys pacientai, kuriems buvo sunki (atvejo grupė) arba lengva (kontrolės grupė) periodonto liga. Patikros metu (po 6 metų) atvejo grupėje nustatytas reikšmingai didesnis proteinurijos ir ŠKL komplikacijų paplitimas.
Kitos cukriniu diabetu sergantiems pacientams būdingos burnos ertmės ligos
Yra mokslinių duomenų apie tai, kad CD sergantiems žmonėms dažniau pasitaiko burnos sausmė (kserostomija), tačiau ji tikriausiai susijusi su labai prasta glikemijos kontrole ar tam tikrų vaistų vartojimu (pvz., tricikliais antidepresantais nuo neuropatinio skausmo). Gairių kūrimo grupės nuomone, kserostomija yra periodonto ligų vystymąsi ir progresavimą skatinantis veiksnys. Moksliniai duomenys, susiję su dantų ėduonimi, labai prieštaringi, todėl išsamiau nenagrinėti. Buvo iškeltas klausimas dėl mitybos rekomendacijų periodonto ligų profilaktikai, tačiau literatūroje pateikti moksliniai įrodymai susiję tik su dantų ėduonimi.
Aptarimas
Gairių kūrimo grupė pripažįsta, kad moksliniai įrodymai, susiję su CD ir periodonto ligomis, yra nevienodos kokybės, ir akivaizdu, jog trūksta geriau organizuotų mokslinių tyrimų. Dabar turimi moksliniai duomenys yra nepakankamos kokybės, kad būtų galima daryti išvadas ir rekomenduoti kurti specifinės CD sergančių pacientų stebėsenos dėl periodonto ligų programas ar jiems periodonto ligas gydyti aktyviau, tikintis specifinės greitos ar ilgalaikės naudos. Pažymėtina, kad periodonto ligų įspėjamuosius simptomus lengvai atpažįsta ir ne dantų priežiūros specialistai, kad CD pacientai kasmet dėl galimų komplikacijų buvo tiriama ir iki šiol, o kasdienė burnos ertmės higiena ir reguliarus dantų tikrinimas pas odontologus yra bendra visiems.
Cukrinio diabeto asociacija, kalbėdama apie žmonių gyvenimo kokybę galinčias pabloginti periodonto ligas, visų pirma pabrėžia pastangų užkirsti joms kelią svarbą bei teigia, kad efektyviausiai tai įgyvendinti pavyktų papildžius esamą CD sergančių pacientų priežiūrą (pasitelkiant tą patį medicinos personalą).
Gairių kūrimo grupės diskusijose apsvarstytas ir priežiūros lygmenų, naudotų Pasaulinėse 2 tipo cukrinio diabeto gairėse, klausimas, atkreipiant dėmesį į nevienodą CD priežiūros išteklių prieinamumą įvairiose vietovėse. Pastebėtina, kad dantų netekimo pasekmės gali būti rimtesnės prasčiau apsirūpinusiose populiacijose (kur dantų protezavimo galimybės ribotos ar jų nėra) ir tokiais atvejais gali kilti mitybos problemų, ypač vyresnio amžiaus žmonėms.
CD sergančių pacientų burnos ertmės sveikatos priežiūros gairės
Klinikinės CD sergančių žmonių priežiūros rekomendacijos
- Kiekvienas CD sergantis pacientas kasmet turi būti apklaustas, kaip laikosi kasdienės dantų priežiūros rekomendacijų, ar reguliariai lankosi pas odontologą.
- Ne rečiau kaip kartą per metus turi būti išsiaiškinama, ar pacientas nesiskundžia dantenų ligų simptomais (įskaitant dantenų kraujavimą valantis dantis, dantenų paraudimą ar patinimą).
- Pacientams, kurių kasdienė dantų priežiūra nėra tinkama, turi būti paaiškinta, kad tai neatsiejama CD pacientų savarankiško rūpinimosi savimi dalis, bei suteikta reikiamų patarimų. Pacientams, kurie reguliariai nesilanko pas odontologą, turi būti paaiškinta, kaip tai yra svarbu.
- Pacientai, kuriems pastebima galimų dantenų ligos simptomų, nedelsiant turi kreiptis profesionalios pagalbos kreiptis į odontologą.
- Mokant CD sergančius pacientus, reikia paaiškinti cukrinio diabeto, ypač prastai kontroliuojamo, pasekmes burnos ertmės sveikatai bei įtaką dantenų ligomis.
Pagal Guideline Oral health for people with diabetes. International Diabetes Federation, 2009p parengėMarius Rimaitis
Lietuvos gydytojo žurnalas