Gripas – sezoninis pirminės sveikatos priežiūros iššūkis: etiologija, epidemiologija, diagnostika, gydymas ir profilaktika

Gripo virusas jau ilgą laiką kelia nuolatinę grėsmę visuomenės sveikatai. Dėl dažnų mutacijų viruso genome kilusių epidemijų miršta tūkstančiai ir yra hospitalizuojami milijonai žmonių. Prasidėjus šių metų gripo sezonui, tiek rizikos grupėms priskiriamus asmenis, tiek likusią visuomenės dalį svarbu supažindinti su esamomis profilaktikos priemonėmis. Šiame straipsnyje apžvelgiama šios virusinės infekcijos etiologija, dabartinė epidemiologinė padėtis Lietuvoje, sudėtingesnių atvejų diagnostikai taikomi metodai.

Etiologija

Orthomyxoviridae šeimai priskiriamas gripo virusas pagal struktūrą skirstomas į 3 pagrindinius tipus – A, B ir C. Tai itin svarbu epidemiologiniu atžvilgiu: daugelį gripo proveržių bei epidemijų sukelia būtent pirmieji 2 tipai, o paskutinis dažniausiai siejamas su sporadinėmis lengvos formos viršutinių kvėpavimo takų infekcijomis (VKTI) [1, 2].

Šis RNR virusas priskiriamas voko morfologiniam tipui, kurio paviršiuje aptinkami 2 pagrindiniai su šios VKTI patogeneze susiję glikoproteinai – hemagliutininas (H arba HA) bei neuraminidazė (N arba NA). A tipo gripo virusui būdingi net 16 dažnai kintančių hemagliutininų (H1–H16) bei 9 skirtingos neuraminidazės (N1–N9). Pagal įvairius šių baltymų derinius A tipo gripo virusas skirstomas į potipius (pvz., H1N1 ar H3N2). Įdomu tai, kad šių virusų nomenklatūra gali būti dar smulkesnė, atsižvelgiant į tokius kintamuosius kaip izoliacijos vieta ar metai, pavyzdžiui, Perth/2009 (H3N2) [3]. Nors B tipo gripo viruso struktūra analogiška, jis neturi potipių – HA ir NA antigenai iš esmės iki šios dienos išliko menkai pakitę [4].

 

Epidemiologija

Remiantis Užkrečiamųjų ligų ir AIDS centro (ULAC) informacine medžiaga apie sergamumą gripu ir ūminėmis viršutinių kvėpavimo takų infekcijomis (ŪVKTI), 2019 metais 40 savaičių (nuo rugsėjo 30 iki spalio 6 dienos) bendrasis sergamumo gripu ir ŪVKTI rodiklis buvo 58,6 atvejo iš 10 tūkst. Lietuvos gyventojų. Palyginti šių metų 40 savaitės sergamumo gripu ir ŪVKTI rodiklį su praeitos (39 savaitės) sergamumo duomenimis, sergamumas gripu ir ŪVKTI sumažėjo Alytaus, Panevėžio, Šiaulių ir Telšių, padidėjo – Kauno, Klaipėdos, Marijampolės, Tauragės, Utenos, Vilniaus administracinėse teritorijose. Visoje Lietuvoje dėl gripo hospitalizuotas vienas asmuo 0–2 metų amžiaus grupėje [5].

Su gripo virusu susijęs mirštamumo rodiklio vidurkis pasaulyje siekia 13,8 atvejo iš 100 tūkst. gyventojų kasmet, kur kas didesni rodikliai pastebėti tarp didesnės rizikos grupių, ypač vyresnių amžiaus žmonių: šioje populiacijoje rodikliai beveik 3 kartus didesni – 38,5 atvejo iš 100 tūkst. [6, 7].

 

Diagnostika

Dėl savaime praeinančios ligos eigos daugeliui gripo diagnozei patvirtinti pakanka epidemiologinių ir klinikinių duomenų, todėl laboratoriniai tyrimai ekonominiais sumetimais atliekami retai. Esant sudėtingesniems klinikiniams atvejams, gali būti naudojami ir laboratorinės medicininės būdai – nukleorūgščių (pvz., polimerazės grandininė reakcija (PGR)) bei greitieji gripo nustatymo testai, rečiau – viruso izoliavimas ir auginimas ląstelių kultūroje (jei, gydančio specialisto nuomone, jų rezultatai gali reikšmingai koreguoti tolesnius gydymo sprendimus) [8].

Klinika

Pagal klinikinį vaizdą išskiriamos 2 šios ligos grupės – nekomplikuotas ir komplikuotas gripas. Kur kas dažnesnis nekomplikuotas variantas pasireiškia ūminiais sisteminiais (karščiavimas, galvos, raumenų skausmai) bei su kvėpavimo sistema susijusiais (rinorėja, ryklės skausmas, neproduktyvus kosulys) simptomais. Vaikai neretai nurodo ir su virškinimo sistema susijusius požymius – vėmimą ar viduriavimą. Svarbu nepamiršti, kad ne visiems užsikrėtusiesiems pasireikš klinikinė simptomatika. Manoma, kad tipiniu gripo sezonu net 75 proc. sezoninio gripo infekcijos atvejų būna be simptomų [9].

Kai kuriais atvejais liga gali komplikuotis tiek dėl paties gripo viruso, tiek dėl antrinės, dažniausiai bakterinės, pavyzdžiui, S. pneumoniae ar S. aureus, infekcijos. Pastarųjų tipinės klinikinės išraiškos – plaučių uždegimas, tačiau istoriškai aprašytas ne vienas encefalito ar miokardito atvejis, kurie neretai baigiasi mirtimi. Mirties atveju ši virusinė infekcija labai retai identifikuojama kaip pagrindinė priežastis. Infekcijos komplikacijos gali pasireikšti bet kuriam pacientui, tačiau tarp dažniausiai hospitalizuojamų priskiriami vyresni asmenys (≥65 metų, 309 atvejai iš 100 tūkst.) bei kūdikiai (151 atvejis iš 100 tūkst.) [10].

Abu atvejus galima paaiškinti imuninės sistemos nepakankamumu: vyresniesiems dėl gretutinių ligų sumažėja atsparumas bet kokios formos infekcijoms, o kūdikiai dažnai dar neturi įgytojo imuniteto antigenui. Be šių rizikos veiksnių, komplikacijų rizika bet kurio amžiaus asmenims didėja esant daugelio sistemų lėtiniams patologiniams procesams (pvz., lėtinis inkstų nepakankamumas, cerebrinis paralyžius), morbidiniam nutukimui (KMI >40), vartojant imuninę sistemą slopinančius vaistus (pvz., chemoterapija). Nėštumas taip pat gali būti priskiriamas prie reliatyvių rizikos veiksnių: pastebėta, kad gripo sezono metu nėščiosioms yra padidėjusi hospitalizacijos dėl kvėpavimo takų ligos rizika [11].

Greitieji gripo nustatymo testai

Viruso antigenų nustatymu paremti greitieji gripo diagnostiniai testai pranoksta visus kitus praktikoje taikomus metodus – rezultatai gaunami greičiau nei per 30 min. Plačiausiai taikoma technika – kvėpavimo takų sekreto imunologinis tyrimas. Šis tyrimas gana specifiškas. Trūkumas – tyrimu galima nustatyti gripo viruso tipą (A ar B), bet ne potipį. Šio testo jautrumas itin heterogeniškas. Palyginti su ląstelių kultūra – auksiniu gripo laboratorinės diagnostikos standartu, šios reikšmės varijuoja net nuo 4,4 iki 80 proc., priklausomai nuo tiek pacientų populiacijos, tiek tiriamosios medžiagos [12–14]. Svarbu pastebėti, kad tyrimo jautrumas priklauso ir nuo amžiaus – vaikams jis yra didesnis. Be to, dėl didesnio viruso kiekio organizme ligos pradžioje išlieka kur kas didesnė tikimybė gauti teigiamus testo rezultatus.

Kadangi kiekvienai gydymo įstaigai itin aktualus ekonominis efektyvumas, dalis mokslininkų pabandė įvertinti šią dažnai pirminėje sveikatos priežiūros sistemoje pasitaikančią situaciją. Šiuo metu bendros išvados nėra. Dalis tyrimų nurodo, kad įprastas klinikinis įvertinimas bei laiku paskirtas antivirusinis gydymas yra ekonomiškai efektyviausia strategija. Naujesnių tyrimų rezultatai rodo, kad ta strategija bent 80 proc. atvejų yra gydymo paskyrimas remiantis greitojo testo rezultatais [15]. Kiti mokslininkai šį teiginį papildė – tai labai priklauso nuo gydytojų patirties, vyraujančių rinkos kainų ir pačios ligos paplitimo [16].

Molekuliniai tyrimai

Kadangi gripo diagnostinių metodų pasirinkimų sąrašas gana trumpas, diskutuojama, kad  molekuliniai tyrimai turėtų tapti auksiniu laboratorinės gripo diagnostikos standartu. Nors šiuo metu yra sukurta nemažai genetinės medžiagos amplifikacijos būdų, dauguma tyrimų, ypač klinikinėse diagnostinėse laboratorijose, remiasi PGR metodu. Kadangi šiais testais vienu metu galima nustatyti daugiau nei vieną antigeną, skirtingai nei atliekant greituosius testus, sudaroma galimybė nustatyti tiek viruso tipą, tiek potipį. Be to, tai bene tinkamiausias tyrimas gripo viruso dinamikai: juo nesunku nustatyti dažnai kintančius ir naujai susidarančius A tipo gripo viruso potipius, o jo svarba ypač pasitvirtino 2009 metų gripo pandemijos laikotarpiu [17]. Sveikatos priežiūros specialistų bendruomenėje vyrauja nuomonė, kad šis metodas yra jautresnis ir už ląstelių kultūrą dėl galimybės tiriamojoje medžiagoje nustatyti net negyvybingas viruso formas [18–20]. Tiksliausi rezultatai gaunami tiriamąją medžiagą imant iš nosiaryklės.

 

Gydymas

Dauguma sezoninio gripo atvejų pakanka simptominio gydymo gydymo (temperatūros, nosies užgulimo, galvos ir raumenų skausmo mažinimo) ir poilsio namuose, siekiant kiek įmanoma sumažinti kitų bendruomenės narių ekspoziciją. Svarbu perspėti pacientus ir jų artimuosius, kad, pastebėję bet kokį būklės pablogėjimą, būtina pakartotinai kreiptis į sveikatos priežiūros specialistus.

Ankstyvieji antivirusiniai preparatai (amantadinas ir rimantadinas) šiuo metu dažniau vartojami kaip NMDA receptorių antagonistai Parkisono ligos motoriniams simptomams lengvinti, veikia kaip išskirtinai A tipo gripo viruso M2 protonų kanalo inhibitoriai. Nuo 2009 metų dauguma (>99 proc.) A tipo gripo virusų šiems preparatams yra atsparūs, todėl jų vartoti nerekomenduojama [21].

Šiuo metu gripui gydyti ir profilaktikai dažniausiai skiriami NAI – oseltamiviras ir zanamiviras. Jie efektyvūs gydant tiek A, tiek B tipo gripą. Svarbu pastebėti, kad asmenims, kurių imuninė sistema sveika, šių medikamentų virusų replikaciją slopinantis poveikis yra ribotas ir neturi jokio pastebimo poveikio [22]. Nėra nė vieno tyrimo, kuriame būtų pastebėta antivirusinių vaistų vartojimo, praėjus daugiau nei 48 val. nuo simptomų pradžios, nauda – didžiausias poveikis pasiekiamas juos paskyrus per pirmąsias 24 val. Gydymas rekomenduojamas tiek vaikams, tiek suaugusiesiems, kuriems objektyviai patvirtinama gripo viruso infekcija bei kurie atitinka šiuos kriterijus:

1. Didelės rizikos grupei priklausantys asmenys, kuriems laboratoriniais tyrimais patvirtinta ar kliniškai įtariama gripo viruso infekcija, jei klinikiniai simptomai pasireiškė prieš mažiau nei 48 val.
2. Dėl laboratoriniais tyrimais patvirtinto ar kliniškai įtariamos gripo viruso infekcijos hospitalizuojami pacientai, jei klinikiniai simptomai pasireiškė prieš mažiau nei 48 val.
3. Ambulatoriškai besigydantys didelės rizikos grupei priklausantys asmenys, kurių klinikinė būklė nepagerėja savaime, arba asmenys, kuriems po 48 val. nuo simptomų pradžios gaunami teigiami greitojo gripo viruso testo rezultatai.

JAV ir Japonijoje dėl didelio oseltamiviro vartojimo masto atsparumo NAI dažnis pamažu didėja; vyraujantis potipis – buvusį A(H1N1) pakeitęs A(H1N1)pdm09, pirmąkart nustatytas jau minėtos 2009–2010 metų pandemijos metu. Europoje padėtis geresnė – oseltamivirui atsparūs atvejai yra pavieniai [21, 23]. Šis atsparumas atidžiai stebimas visuomenės sveikatos priežiūros institucijų, o esamą galima pasitikrinti kas savaitę atnaujiname Flu News Europe žinių portale.

Prevencija

Vakcinos

Kasmetė vakcinacija – efektyviausia gripo prevencijos strategijos dalis. Kadangi gripo virusams būdingas didelis mutacijų dažnis, kurių nauji genotipiniai variantai neretai lengvai nugali organizmų imuninę sistemą, kiekvienais metais pagal pasauliniu mastu vyraujančius viruso fenotipus leidžiamos unikalios vakcinos [24–26].

2019–2020 metų šiaurės pusrutulio gripo sezonui Pasaulio sveikatos organizacija (PSO) ir Europos Sąjungos ligų profilaktikos ir kontrolės centras (ECDC) rekomenduoja inaktyvintą keturvalentę vakciną, atitinkančią šią antigeninę sudėtį [27]:

  • į A/Brisbane/02/2018 (H1N1)pdm09 panašus virusas;
  • į A/Kansas/14/2017 (H3N2) panašus virusas;
  • į B/Colorado/06/2017 panašus virusas (B/Viktorija/2/87 linija);
  • į B/Phuket/3073/2013 panašus virusas.

2011 metais Europos Sąjungoje vaikams ir paaugliams taip pat patvirtintos gyvosios atenuotos gripo vakcinos. Svarbu nepamiršti, kad dėl plačios kintančių antigenų įvairovės pasiskiepijimas šiuo atveju nėra maksimalus apsaugos nuo infekcijos užtikrinimas. Lietuvos Respublikoje valstybės lėšomis skiepijami pagal PSO rekomendacijas rizikos grupėms priskiriami asmenys [28]:

  • 65 metų ir vyresni asmenys;
  • nėščiosios bet kuriuo nėštumo laikotarpiu;
  • asmenys, gyvenantys socialinės globos ir slaugos įstaigose (ir vaikų globos įstaigose);
  • asmenys, sergantys lėtinėmis sisteminėmis (širdies ir kraujagyslių, kvėpavimo takų, inkstų, imuninėmis bei onkologinėmis) ligomis (ir vaikai);
  • sveikatos priežiūros įstaigų darbuotojai.

Chemoprofilaktika

Ikiekspozicinė gripo profilaktika antivirusiniais preparatais gali būti skiriama trumpesniems arba ilgesniems periodams, jei numatoma neišvengiama ekspozicija, pavyzdžiui, sveikatos priežiūros sistemoje dirbantiems asmenims. Poekspozicinė chemoprofilaktika turėtų būti skiriama tiek atsižvelgiant į ligos 1–4 dienų inkubacinį periodą (dėl šios priežasties vaistai neskiriami ilgiau nei 10 dienų), tiek į individualius rizikos veiksnius, ekspozicijos laiką.

Asmeninės apsaugos priemonės

Be vakcinacijos ir profilaktinio antivirusinių vaistų vartojimo, visuomenės sveikatai užtikrinti gali būti taikomos ir asmeninės apsaugos priemonės:

  • rankų higiena: plovimas vandeniu ir muilu bent 40–60 sek., ypač atsikosėjus ar nusičiaudėjus, geras nusausinimas alkoholinėmis dezinfekcinėmis priemonėmis;
  • užkrėtimo ir užsikrėtimo prevencija: burnos ir nosies prisidengimas kosėjant ar čiaudint, kontakto su sergančiais asmenimis vengimas (pvz., neliesti akių, nosies ar burnos, palaikyti bent vieno metro atstumą nuo sergančiojo, vengti masinių renginių; jei tai nepavyksta, kiek įmanoma mažinti ekspozicijos laiką);
  • ankstyva pirmuosius gripo viruso infekcijai būdingus simptomus patyrusių asmenų izoliacija namuose.

Visi šie būdai mažina gripo viruso perdavimo riziką, tačiau iki šiol turimi įrodymai laikomi silpnais. Nors ekspertai įžvelgia šių veiksmų naudą, atsitiktinių imčių tyrimuose laboratoriniais metodais patvirtinta, kad reikšmingo skirtumo  pasiekti nepavyksta [29–31]. Vienintelė išimtis – medicininių kaukių dėvėjimas sergantiems, kurios padeda sumažinti infekcijų riziką esant artimam kontaktui.

 

Apibendrinimas

Dėl globalizacijos ir eksponentiškai didėjančios pasaulio populiacijos žmonės gyvena glaudžiau, nukeliauja tolimus atstumus. Kitaip tariant, viename žemyne ar net šalyje vyraujančios tiek A, tiek B tipo gripo virusų padermės gali išplisti po visą pasaulį vos per kelias dienas. Esant tokioms aplinkybėms, dar vienos pandemijos atvejis yra jau labiau laiko, o ne aplinkybių klausimas. Sveikatos priežiūros specialistų pareiga užkirsti tam kelią pirmiausia profilaktikos, o po to jau efektyvios diagnostikos ir gydymo metodais. Vakcinos iki šiol išliko efektyviausiu prevencijos metodu. Higienos normų laikymasis, nors ir atrodo patrauklus būdas išvengti infekcijos, nėra paremtas stipriais įrodymais. Paprastesniais atvejais diagnozei pakanka tikslios anamnezės surinkimo ir klinikinio ištyrimo, sudėtingesniais galima pasitelkti greituosius imunologinius bei tiksliuosius molekulinius tyrimus. Kadangi dėl visuotinai paplitusio virusų atsparumo ankstyvieji antivirusiniai preparatai nerekomenduojami, klinikinėje praktikoje pirmojo pasirinkimo preparatai jau ilgą laiką išlieka NAI.

STRAIPSNIO AUTORIUS – Ričardas Kundelis, Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Medicinos fakultetas

 

Literatūra

1. Caini S, et al. Clinical characteristics and severity of influenza infections by virus type, subtype, and lineage: A systematic literature review. Influenza and Other Respiratory Viruses. 2018;12(6):780-792.
2. Poon L, et al. Quantifying influenza virus diversity and transmission in humans. Nature Genetics. 2016;48(2):195-200.
3. Fuller T, et al. Predicting Hotspots for Influenza Virus Reassortment. Emerging Infectious Diseases. 2013;19(4):581-588.
4. Yamashita M, Krystal M, Fitch W, Palese P. Influenza B virus evolution: Co-circulating lineages and comparison of evolutionary pattern with those of influenza A and C viruses. Virology. 1988;163(1):112-122.
5. Informacinė medžiaga apie sergamumą gripu ir ūminėmis viršutinių kvėpavimo takų infekcijomis [Internet]. Ulac.lt. 2019 [cited 23 October 2019]. Available from: http://www.ulac.lt/uploads/downloads/gripas/2019_2020/19_20_1.pdf
6. Thompson W. Mortality Associated With Influenza and Respiratory Syncytial Virus in the United States. JAMA. 2003;289(2):179-186.
7. Nielsen J, Krause T, Mølbak K. Influenza-associated mortality determined from all-cause mortality, Denmark 2010/11-2016/17: The FluMOMO model. Influenza and Other Respiratory Viruses. 2018;12(5):591-604.
8. Loeffelholz M, et al. Comparison of the FilmArray Respiratory Panel and Prodesse Real-Time PCR Assays for Detection of Respiratory Pathogens. Journal of Clinical Microbiology. 2011;49(12):4083-4088.
9. Hayward A, et al. Comparative community burden and severity of seasonal and pandemic influenza: results of the Flu Watch cohort study. The Lancet Respiratory Medicine. 2014;2(6):445-454.
10. Zhou H, et al. Hospitalizations Associated With Influenza and Respiratory Syncytial Virus in the United States, 1993–2008. Clinical Infectious Diseases. 2012;54(10):1427-1436.
11. Dodds L, et al. Impact of influenza exposure on rates of hospital admissions and physician visits because of respiratory illness among pregnant women. Canadian Medical Association Journal. 2007;176(4):463-468.
12. Al-Attar N. Successful management of life-threatening respiratory failure from H1N1 influenza. World Journal of Respirology. 2013;3(1):8.
13. Nagase H, Moriwaki K, Kamae M, Yanagisawa S, Kamae I. Cost-Effectiveness Analysis of Oseltamivir for Influenza Treatment Considering the Virus Emerging Resistant to the Drug in Japan. Value in Health. 2009;12:S62-S65.
14. Merckx J, et al. Diagnostic Accuracy of Novel and Traditional Rapid Tests Compared to Reverse-Transcription Polymerase Chain Reaction for Influenza Infection: A Systematic Review and Meta-Analysis. Open Forum Infectious Diseases. 2016;3(1).
15. Lee B, et al. To Test or to Treat? An Analysis of Influenza Testing and Antiviral Treatment Strategies Using Economic Computer Modeling. PLoS ONE. 2010;5(6):e11284.
16. Boyanton B, Almradi A, Mehta T, Robinson-Dunn B. Performance of the Directigen EZ Flu A+B rapid influenza diagnostic test to detect pandemic influenza A/H1N1 2009. Diagnostic Microbiology and Infectious Disease. 2014;78(4):360-362.
17. Nshimyumukiza L, et al. Cost-effectiveness analysis of antiviral treatment in the management of seasonal influenza A: point-of-care rapid test versus clinical judgment. Influenza and Other Respiratory Viruses. 2016;10(2):113-121.
18. Kumar S, Henrickson K. Update on Influenza Diagnostics: Lessons from the Novel H1N1 Influenza A Pandemic. Clinical Microbiology Reviews. 2012;25(2):344-361.
19. Shen K, et al. An integrated microfluidic system for rapid detection and multiple subtyping of influenza A viruses by using glycan-coated magnetic beads and RT-PCR. Lab on a Chip. 2019;19(7):1277-1286.
20. Hassan F, Nguyen A, Formanek A, Bell J, Selvarangan R. Comparison of the BD Veritor System for Flu A+B with the Alere BinaxNOW Influenza A&B Card for Detection of Influenza A and B Viruses in Respiratory Specimens from Pediatric Patients. Journal of Clinical Microbiology. 2014;52(3):906-910.
21. Hussain M, Galvin H, Haw T, Nutsford A, Husain M. Drug resistance in influenza A virus: the epidemiology and management. Infection and Drug Resistance. 2017;Volume 10:121-134.
22. Apewokin S, Onyishi N. Influenza-like Illness Definition Pertaining to Clinical Practice Guidelines on the Diagnosis, Treatment, Chemoprophylaxis, and Institutional Outbreak Management of Seasonal Influenza. Clinical Infectious Diseases. 2019;
23. Gohil D, Kothari S. Oseltamivir Resistant Influenza A (H1N1) Virus Infection in Mumbai, India. Journal of Antivirals & Antiretrovirals. 2015;7(4).
24. Moncla L, Florek N, Friedrich T. Influenza Evolution: New Insights into an Old Foe. Trends in Microbiology. 2017;25(6):432-434.
25. Benjamin S, Bahr K. Barriers Associated with Seasonal Influenza Vaccination among College Students. Influenza Research and Treatment. 2016;2016:1-5.
26. Ang L, et al. Characterization of influenza activity based on virological surveillance of influenza-like illness in tropical Singapore, 2010-2014. Journal of Medical Virology. 2016;88(12):2069-2077.
27. Eurosurveillance editorial team. WHO recommendations on the composition of the 2019/20 influenza virus vaccines in the northern hemisphere. Eurosurveillance. 2019.
28. Nacionalinis visuomenės sveikatos centras prie Sveikatos apsaugos ministerijos. Netrukus prasidės 2019–2020 metų gripo sezonas. Vilnius: Nacionalinis visuomenės sveikatos centras prie Sveikatos apsaugos ministerijos; 2019.
29. Kozlowski D. Physical interventions to interrupt or reduce the spread of respiratory viruses. International Journal of Evidence-Based Healthcare. 2012;10(2):159-161.
30. Suess T, et al. The role of facemasks and hand hygiene in the prevention of influenza transmission in households: results from a cluster randomised trial; Berlin, Germany, 2009-2011. BMC Infectious Diseases. 2012;12(1).
31. MacIntyre C, et al. Face Mask Use and Control of Respiratory Virus Transmission in Households. Emerging Infectious Diseases. 2009;15(2):233-241.