Nebylusis „GERIATRIJOS GIGANTAS“: kaip gydyti pagyvenusių žmonių nerimą?

Nerimo sutrikimai senyvame amžiuje dažnai būna „nebylūs“ – pasireiškia netipiniais simptomais, būna nediagnozuojami ir negydomi, nes vyresnio amžiaus pacientai linkę nerimo simptomus somatizuoti, t. y. perteikti kaip kardiologinius, reumatologinius, gastroenterologinius ar kitus skundus. Diagnostiką ypač sunkina tai, jog šios grupės, kitaip nei jauno amžiaus, pacientai dažniausiai serga ne viena somatine liga, kuri slepia nerimo simptomus (Cassidy, 2008).

Vis dėlto nerimo sutrikimai įtraukti į vadinamųjų geriatrijos gigantų sąrašą – tai klinikinės būklės, dažniausiai pasireiškiančios senyvo amžiaus pacientams ir sukeliančios didžiausių sveikatos problemų (Misiaszek, 2008). Nerimo sutrikimai šioje amžiaus grupėje yra dukart dažnesni už demenciją, iki 4 kartų dažnesni už depresiją ir labai blogina gyvenimo kokybę (Diefenbach, 2006). Tai įrodo, jog šią problemą spręsti ir tinkamai gydyti yra būtina.

 

Diagnostika

 

Nerimo sutrikimai gali pasireikšti ir kaip funkcinės kilmės praeinantys somatiniai, ir kaip psichikos sutrikimo simptomai. Tai priklauso nuo sutrikimo eigos ir sunkumo laipsnio. Jeigu sutrikimas nulemtas stresinės situacijos (vadinamas adaptacijos sutrikimu arba reakcija į stresą), laiku pradėjus gydyti didesnė tikimybė, kad pacientas sėkmingai įveiks psichologinę krizę, nerimo sutrikimas neprogresuos ir neišsivystys sunkesnė psichikos liga. Sutrikimo pobūdį turėtų įvertinti psichiatras, tačiau su tokiais pacientais neretai susiduria ir šeimos gydytojas, tad labai svarbu, kad jis atskirtų, ar neseniai prasidėjęs sutrikimas sutampa su patirtu

stresu, ar tęsiasi jau ilgesnį laiką, o stresas tik jį paūmino. Tai turėtų lemti ir gydymo taktikos pasirinkimą, nes ne visi nerimo sutrikimai gydomi vienodai. Gydymas turėtų būti taikomas tik tiksliai nustačius diagnozę. Dažniausiai senyvame amžiuje pasitaiko generalizuotas nerimo sutrikimas ir savitosios fobijos (Vasiliadis, 2013).

 

Nemedikamentinis gydymas

 

Patiriamo streso nereikia visada tapatinti su liga, kurią reikia gydyti vaistais. Daugeliu atvejų pasireiškus nerimui ar įtampai galima taikyti ir nemedikamentines priemones. Nė vienas asmuo negali išvengti streso, kurį sukelia artimo žmogaus mirtis, kitos netektys ar nelaimės, kurių pagyvenusiems žmonėms tenka patirti dažniau nei jauniems. Tokiais atvejais suvaldyti, įveikti stresą labai padės artimų žmonių palaikymas, anksčiau išmokti streso valdymo būdai: sportas, kita pasitenkinimą teikianti veikla ar nauji užsiėmimai.

Kartais gali padėti meditacija ar savitaiga. Dažnam pacientui reikalinga ir psichoterapija, kurią galima

pradėti taikyti tais atvejais, kai pacientui pačiam yra per sunku įveikti stresą ir jį lydinčias psichologines, emocines ar elgesio reakcijas, o artimųjų palaikymo nėra. Svarbu, jog gydytų kvalifikuotas psichologas arba psichoterapeutas. Deja, dėl senyvų žmonių diskriminacijos, „eidžizmo“ (angl. ageism, age – amžius) sveikatos specialistai nelinkę siūlyti psichologo-psichoterapeuto pagalbos šios grupės pacientams (Schapira, 2015).

Tuo tarpu mokslinėje literatūroje jau kurį laiką esti duomenų, jog amžiui pritaikytos psichoterapijos technikos gali ženkliai sumažinti nerimo, vyresnio amžiaus pacientų depresijos simptomus ir pagerinti gyvenimo kokybę (Gallager- Thompson, 2007). Tačiau, jeigu reakciją į stresą sunkina probleminiai paciento asmenybės bruožai, senatviniai galvos smegenų pokyčiai, nėra socialinio palaikymo, tada didėja nerimo sutrikimo išsivystymo rizika ir tenka parinkti tinkamą gydymą vaistais, kurie veiksmingai slopintų patologines reakcijas į stresą ir nerimą.

 

Medikamentinis gydymas

Benzodiazepinų grupės vaistai yra veiksmingi trumpalaikiam nerimo sutrikimų gydymui,todėl jie yra labai plačiai vartojami. Deja, išsivysčiusiose šalyse šios grupės vaistus vartoja net iki 43 proc. senyvo amžiaus žmonių (>65 metų) (Dellosso, 2013) ir dažniausiai netinkamai – keletą metų, kasdien ir didelėmis dozėmis. Žinomas nepageidaujamas benzodiazepinų poveikis – tolerancija ir priklausomybė. Tačiau gydant senyvus pacientus svarbu nepamiršti, jog šie vaistai reikšmingai silpnina pažinimo funkcijas, gali skatinti šlapimo nelaikymą ir, dar blogiau, didina kritimų, šlaunikaulio lūžių ir trauminių mirčių riziką (Health Canada, 2005). Pažymėtina, jog kritimai ir šlapimo nelaikymas įtraukti į „geriatrijos gigantų“ sąrašą kaip labai dažnai tokiame amžiuje pasireiškiančios ir paciento gyvenimo kokybę bloginančios būklės (Srinivas, 2012). Pastaraisiais metais paskelbti išsamių perspektyviųjų tyrimų rezultatai išaiškino naujus ilgalaikio benzodiazepinų vartojimo pavojus. Dėl slopinamojo poveikio centrinei nervų sistemai ir silpnėjančių pažinimo funkcijų ilgalaikis nerimą mažinančių ir migdomųjų vaistų vartojimas reikšmingai didina demencijos (Billioti de Gage, 2012), Alzheimerio ligos (Billioti de Gage, 2014) ir delyro (Clegg, 2011) riziką. Nors daugeliu atvejų benzodiazepinai padeda įveikti nerimą ir nemigą, svarbu įvertinti jų nepageidaujamus poveikius, vengti neracionaliai skirti benzodiazepinus, nedidinti jų dozių ir apsvarstyti kitų grupių vaistų vartojimo galimybę.

Senyvo amžiaus pacientų nerimo sutrikimai gali būti sėkmingai gydomi antidepresantais arba neuroleptikais.

Pagrindiniai principai, gydant vyresnio amžiaus žmonių nerimą, yra:

„. pradėti nuo mažų dozių;

„. dozę didinti lėtai;

„. gydyti pakankamai ilgą laiką.

Vyresnio amžiaus žmonėms nerimo sutrikimus dažnai lemia arba sunkina organiniai pažeidimai – ateroskleroziniai galvos smegenų pokyčiai, skatinantys emocinį labilumą. Tokiais atvejais gydymui tinkamesni lengvos potencijos atipiniai neuroleptikai, kaip antai tiapridas.

 

Tiapridas

Tiapridas yra atipinis neuroleptikas, kuris blokuoja D2 ir D3 dopamino receptorius smegenyse, selektyviai veikdamas limbinę sistemą, atsakingą už žmogaus emocijas (Scatton, 2001). Tuo tarpu kiti neuroleptikai,

pavyzdžiui, risperidonas ar haloperidolis, nėra tokie specifiški – šie junginiai taip pat blokuoja ir adrenerginius, serotonino ir histamino receptorius, veikdami daug platesnes smegenų sritis. Tiaprido specifiškumas dopamino receptoriams ir tam tikroms smegenų sritims lemia šio vaisto saugumą: jis efektyviai gydo elgesio ir emocijų sutrikimus, bet sukelia mažiau nepageidaujamų poveikių. Lyginant su benzodiazepinų grupės vaistais, tiapridas mažiau slopina, nesukelia priklausomybės ir tolerancijos (Martinotti, 2010). Be to, kitaip nei benzodiazepinai, šis vaistas nesukelia delyro senyviems žmonėms ir netgi

tinka juo gydyti sergant demencija. Daugelis gydytojų vengia skirti neuroleptikus dėl galimų ekstrapiramidinių simptomų (EPS) – nevalingo raumenų įsitempimo, kitaip vadinamo „kaustymo“. Svarbu prisiminti, jog atipiniai

neuroleptikai yra naujesnės kartos vaistai ir pasižymi ženkliai retesniu EPS pasireiškimu nei tipiniai neuroleptikai, kuriems priklauso haloperidolis (Allain, 2000).

 

Gaminamos geriamosios (100 mg tabletės) ir švirkščiamosios (100 mg 2 ml tirpalas) tiaprido formos. Injekcijos svarbios tais atvejais, kai reikia greito poveikio arba pacientas negali vaistų gerti, dažniausiai dėl ūmaus susijaudinimo ar somatinių, neurologinių sutrikimų, kuriuos gali sukelti ir pooperacinės būklės ar pagyvenusių žmonių demencija. Paprastai pacientui skiriama 100–300 mg šio vaisto paros dozė, padalijama per du-tris kartus. Dozė turėtų būti nustatoma atsižvelgiant į klinikinį poveikį, nepageidaujamas reakcijas, pagyvenusio paciento medžiagų apykaitos ypatumus, inkstų ir kepenų funkciją.

 

Apibendrinimas

Nerimo sutrikimai – aktuali vyresnio amžiaus žmonių problema, dėl kurios pacientai nelinkę skųstis gydytojui arba įvardija netipiškais simptomais. Negydomas nerimas lemia ženkliai prastesnę gyvenimo kokybę ir dėl to kylančias gretutines komplikacijas. Svarbu, kad gydytojas pagal paciento galimybes suderintų medikamentinį gydymą ir psichoterapiją, kuri, įrodyta, palankiai veikia gydant nerimo sutrikimą. Neadekvatus, netinkamas nerimo gydymas benzodiazepinais gali lemti labai sunkius padarinius – nuo pažinimo funkcijų, atminties blogėjimo iki kritimų ir su tuo susijusių mirčių. Pakankamai saugus vaistas ilgalaikiam nerimo gydymui yra tiapridas, kuris nesukelia priklausomybės ir tolerancijos, savitai veikia galvos smegenų receptorius ir sukelia mažiau nepageidaujamų poveikių nei benzodiazepinai.