Pomenopauzinės hormonų terapijos renesansas

Įvadas

Lytiniai hormonai yra susiję ne tik su moters gro­žiu, bet ir su gera sveikata, gyvenimo kokybe. Kiauši­dėms nustojus funkcionuoti, įvyksta menopauzė, kurios metu dauguma moterų susiduria su estrogenų stokos sindromu. Pradžioje vargina ankstyvieji simptomai – vazomotorinė simptomatika (karščio pylimas, prakai­tavimas, širdies plakimai) ir psichologiniai simptomai (dirglumas, nervingumas, depresija, miego sutrikimai). Po 3–5 metų pasireiškia genitourinarinis sindromas – šlapinimosi sutrikimai, lyties organų atrofija, su tuo su­sijęs libido sumažėjimas, seksualinė disfunkcija. Atsi­randa odos senėjimo problemų, vargina kaulų, sąnarių skausmas. Dar vėliau, po 5–10 metų, išsivysto pomeno­pauzinė osteoporozė, didėja sergamumas širdies ir krau­jagyslių ligomis (ŠKL). Visos šios problemos puikiai koreguojamos naudojant moters lytinius hormonus – pomenopauzinę hormonų terapiją (PHT).

 

PHT: skirti ar neskirti?

2002 metais nutraukus Womenʼs Health Initiative Study (WHIS), moterų, gydomų konjuguotais estroge­nais (KE) ir medroksiprogesterono acetatu (MPA), gru­pėje bei negatyviai hiperbolizavus duomenis, gydytojai pacientėms nebeskyrė PHT, o jos bijojo vartoti hormo­nus. Šia padėtimi pasinaudojo maisto papildų, fitoterapi­jos ir homeopatijos pramonė. Moterims pomenopauzės problemoms koreguoti buvo rekomenduojami polivita­minai, tam tikri augaliniai ir fitoestrogeniniai gaminiai, homeopatiniai ir kitokie vaistai. Pagrindinis farmakolo­gijos principas nustojo galioti. Nepaisant logikos, etio­patogenezinis gydymas tapo neva pavojingas, o estro­genai – pagrindiniai moters hormonai, dėl kurių stokos ir vystosi patologinės būklės pomenopauzėje, buvo ne­bevartojami, bet skiriama farmakoterapija, kuri labiau sukelia placebo, o ne etiopatogenezinį poveikį. Kompe­tentingoji Jungtinių Amerikos Valstijų vaistų ir maisto administracija rekomendavo ir rekomenduoja menopau­zinius karščio pylimus gydyti tik estrogenais, nes įrody­tas jų efektyvumas ir saugumas, o fitoterapijos bei kitų priemonių efektyvumo ir saugumo įrodymų trūksta.

Vėliau, detaliai peržiūrėjus tyrimo WHIS rezultatus, paaiškėjo, kad pagrindinės problemos, kurios tikriausiai ir davė neigiamus rezultatus, buvo vyresnis moters am­žius pradedant PHT (vidutinis amžius – 63 metai) ir il­gesnė (>10 metų) pomenopauzinio laikotarpio trukmė, didelė KE dozė, netinkamas PHT progestagenas MPA.

 

Įrodymais pagrįsti tyrimų rezultatai

Pakartotinai analizavus turimus WHIS duomenis, nustatyta, kad 50–59 metų grupėje stipriai sumažėjo mirties bendroji santykinė rizika (SR) (0,67, 95 proc. PI 0,43–1,04), palyginti su tokio pat amžiaus moteri­mis, kurios vartojo placebą. Tęsiant tyrimą, tokio pat amžiaus moterų grupėje, kurios buvo gydomos tik KE be MPA, nes joms pašalinta gimda, nustatyta, kad ne tik stipriai sumažėjo bendroji mirties SR (0,7, 95 proc. PI 0,43–1,04), bet ir krūties vėžio SR (0,77, 95 proc. PI 0,59–1,01) bei išeminės širdies ligos SR (0,6, 95 proc. PI 0,35–1,01) ir miokardo infarkto SR (0,55, 95 proc. PI 0,31–1,00). Vyresnio pomenopauzinio amžiaus mo­terims šis apsauginis PHT poveikis nebuvo užfiksuotas.

Tyrimo Nurses Health Study (NHS) rezultatai buvo identiški tyrimo WHIS pakartotinės analizės duome­nims: ankstyvuoju pomenopauziniu laikotarpiu pradėjus gydymą tiek estrogenais, tiek jų deriniu su gestagenais, stebimas ŠKL SR sumažėjimas. Kitaip tariant – akivaiz­dus moters lytinių hormonų kardioprotekcinis poveikis. 23 klinikinių, kontroliuojamųjų, atsitiktinės atrankos tyrimų metaanalizė parodė, kad ŠKL atvejų buvo mažiau jaunesnėms moterims (<60 metų, pomenopauzinis lai­kotarpis – <10 metų), vartojančioms PHT (kardiologi­nės mirties šansų santykis (ŠS) 0,68 (95 proc. PI 0,48– 0,69)). Tai patvirtina kardioprotekcinį estrogenų poveikį.

Tyrime Danish Osteoporosis Prevention Study (DOPS) dalyvavusios moterys 10 metų buvo gydomos estradiolio ir noretisterono trifaziu preparatu, o tos, ku­rioms pašalinta gimda – tik geriamuoju estradioliu. Tiria­mosios stebėtos 16 metų. Rezultatai šokiravo. Sumažėjo kardiovaskulinių ligų atvejų skaičius, palyginti su kontro­line grupe – SR 0,48 (95 proc. PI 0,26–0,87, p=0,015), o mirties SR 0,57 (95 proc. PI 0,30–1,08, p=0,084), nepa­didėjus jokio vėžio rizikai. Krūties vėžio rizika sumažė­jo – RS 0,58 (95 proc. PI 0,27–1,27, p=0,17), nesmar­kiai padidėjo giliųjų venų trombozės atvejų skaičius (2 atvejai PHT grupėje ir 1 atvejis kontrolinėje grupėje), su­mažėjo insulto rizika – SR 0,77 (95 proc. PI 0,35–1,70).

Svarbiausia – individualus PHT parinkimas

Šiandien iš naujo įvertinus turimus senus ir naujus įro­dymais grįstus duomenis, PHT yra parenkama individua­liai, o esant indikacijų, labai tinkama pirmuosius 10 me­nopauzės metų arba jaunesnėms nei 60 metų moterims. Paprastai ji tęsiama 5–10 metų. PHT indikacijos yra šios:

  • vidutinių ir sunkių ankstyvųjų menopauzinių simp­tomų gydymas;
  • vidutinės ir sunkios pomenopauzinės vulvos ir makšties atrofijos korekcija;
  • pomenopauzinės osteoporozės profilaktika ir gy­dymas;
  • hipogonadizmo ir ankstyvosios menopauzės sukel­tos hipoestremijos kompensavimas.

PHT yra efektyviausias gydymo būdas siekiant pa­gerinti gyvenimo kokybę moteriai, kurią vargina anks­tyvieji menopauziniai simptomai. Tinkamiausias laikas skirti PHT yra pirmi, antri pomenopauziniai metai. Op­timalios kandidatės yra sveikos moterys iki 60 metų arba pomenopauzinis laikotarpis iki 10 metų. Jos netu­ri padidėjusios rizikos ir neserga ŠKL ir krūties vėžiu.

Remiamasi pagrindiniu farmakologiniu principu – stengtis kuo mažesne lytinių hormonų doze pasiek­ti maksimalų efektą. Skiriamos minimalios estradio­lio dozės. Nepasiekus norimo poveikio, dozė palaips­niui didinama tol, kol gaunamas reikiamas rezultatas. Saugiausias ir fiziologiškiausias estrogeno vartojimas yra transderminis, nes mažesnė giliųjų venų trombo­zės rizika (GVT), kuri ir taip yra maža sveikoms iki 60 metų moterims. Vartojant geriamąjį estogeninį prepa­ratą, miokardo infarkto rizika nedidėja, o net mažėja.

Pašalinus gimdą, skiriami tik estrogenų prepara­tai. Esant gimdai, būtina skirti ir gestagenus endome­triumo apsaugai, siekiant išvengti jo hiperplazijos ir vėžio. Tinkamiausi ir fiziologiškiausi yra progestero­nas, didrogesteronas, kurie nedidina GVT, krūties vė­žio ir ŠKL rizikos. Drospirenonas turi silpną diurezinį ir antihipertenzinį poveikį, bet, tyrimų duomenimis, didžiausias jo privalumas – nepadidina arterijų trom­bozės rizikos. Esant libido sutrikimams, galima skirti noretisterono acetatą, kuris turi ne tik progestageninį, estrogeninį, bet ir silpną androgeninį poveikį. Koreguoti pomenopauzinį genitourinarinį sindro­mą, neskiriant estrogenų terapijos, praktiškai neįmano­ma. Šioje situacijoje tikrai nepadeda fitoterapija, poli­vitaminai, homeopatija ir kiti abejotino poveikio gydy­mo metodai, kurių veikimo mechanizmas dažnai remia­si tik placebo efektu.

Estradiolio stoka yra kertinis akmuo pomenopau­zinės osteoporozės patogenezėje, todėl pirmo pasirin­kimo priemonė profilaktikai ir gydymui yra sisteminė PHT. Tyrimais įrodyta, kad ji labai efektyvi gydant po­menopauzinę osteopeniją ir osteoporozę. Kainos, efek­to ir nepageidaujamo poveikio santykiu PHT negali prilygti joks kitas gydymas. Sumažėja ne tik stuburo, bet ir šlaunikaulio kaklelio osteoporozinių lūžių rizika.

Atsitiktinės atrankos, placebu kontroliuojamais ty­rimais, išplėstinėmis sisteminėmis apžvalgomis įrodyta, kad estrogenų PHT sumažina miokardo infarkto ir mir­čių nuo visų priežasčių riziką. Estrogeninės ir progestage­ninės PHT atveju kardioprotekcinis poveikis nėra pilnai įrodytas, bet mirtingumas nustatytas mažesnis nei bendro­joje populiacijoje. Deja, remiantis šiandien turimais duo­menimis, PHT nerekomenduojama pirminei ir, be jokių abejonių, antrinei ŠKL profilaktikai. Galbūt ateityje, at­likus ilgalaikius išsamius tyrimus, atsiras ir ši indikacija. Tyrimų duomenys įrodė, kad PHT vartotojoms ge­rokai sumažėja 2 tipo cukrinio diabeto rizika, kuris yra tiesioginis ŠKL rizikos veiksnys.

Trys sisteminiai tyrimų apibendrinimai parodė, kad PHT vartotojoms yra mažesnė storosios žarnos vėžio rizika. Stebima asociacija su skrandžio vėžio SR su­mažėjimu hormonų vartotojoms. Nepadidėja gimdos kaklelio vėžio rizika. Nepakanka duomenų dėl PHT įtakos kiaušidžių vėžiui. Naudojant PHT, nacionalinės sveikatos priežiūros programos taikomos įprastai. PAP tepinėlis tiriamas kas 3, mamogramos atliekamos kas 2 metus. Esant pakitimų, patikros dažnis parenkamas individualiai. Pacientę stebin­tis gydytojas kiekvienais metais iš naujo turėtų aptarti to­lesnį PHT vartojimą, įvertinti riziką ir naudą. Pacientėms būtina paaiškinti apie sveikos gyvensenos svarbą, svei­kos mitybos piramidę, fizinio aktyvumo naudą. Reko­menduoti sumažinti perteklinį svorį, atsisakyti rūkymo, nepiktnaudžiauti alkoholiu. Šių veiksnių įtaka yra neabe­jotinai stipresnė didinant ŠKL ir krūties vėžio riziką, pa­lyginti su abejotinu PHT, kaip rizikos veiksnio, poveikiu.

 

Apibendrinimas

  • PHT yra efektyviausia ir fiziologiškiausia priemonė koreguoti ankstyvuosius menopauzinius simptomus ir genitourinarinį sindromą. Ji palengvina raumenų, sąnarių skausmą, miego sutrikimus, susijusius su estrogenų stoka.
  • PHT yra tinkamiausias pomenopauzinės osteo­porozės gydymas, siekiant ne tik stuburo, bet ir šlaunikaulių lūžių prevencijos.
  • Sveikoms jaunesnėms nei 60 metų moterims, arba pirmuosius 10 pomenopauzės metų, vienų estro­genų PHT sumažina vainikinių arterijų ligų riziką ir bendrąjį mirštamumą. Duomenys apie estroge­ninę / gestageninę PHT yra mažiau patikimi, bet, remiantis Danijos ir Suomijos tyrimų duomenimis, stebimas apsauginis efektas.
  • Esant ankstyvajai menopauzei, hipogonadizmui, PHT turėtų būti skiriama iki vidutinio menopauzinio am­žiaus (51 metų) moterų estrogenų stokai kompensuoti.
  • Be PHT, labai svarbi sveika gyvensena: racionali mityba, fizinis aktyvumas, perteklinio svorio korek­cija, rūkymo ir alkoholio vartojimo atsisakymas.

Internistas, Nr.3, 2017m.