Pirmuonių Leishmania sukelta liga, kurios sukėlėją perneša moskitai. Liga sukelia odos ir vidaus organų pažeidimą.
Etiologija
Leishmania yra Protozoa tipo, Flagella klasės, Trypanosomidae šeimos atstovas. Sukėlėjas yra 2–6 m, verpstės formos, protoplazmoje yra branduolys ir pamatinis kūnelis – blefaroplastas, nuo kurio prasideda žiuželis. Dažant Gimzos būdu branduolys ir žiuželis nusidažo raudonai, o protoplazma – mėlynai. Žmogaus ir šiltakraujų gyvulių organizme yra audininės bei žiuželinės parazito formos, kurios parazituoja odos, gleivinių, blužnies, kaulų smegenų ląstelėse. Parazitas turi dvi vystymosi stadijas: amastigotinę (žmogaus ar kitų stuburinių organizmų) ir promastigotinę (moskito organizme).
Geografinis paplitimas ir užsikrėtimo būdas
Sukėlėjas nustatomas keturiuose žemynuose: Afrikoje, Centrinėje ir Pietų Amerikoje, Azijoje ir Europoje (10 pav.). Tai tropinių kraštų, karštojo klimato 88 šalyse nustatomas parazitas. Yra penki šios ligos židiniai: Viduržemio jūros, Kinijos, Indijos, Afrikos ir Amerikos. Beveik 370 milijonų žmonių turi nuolatinę riziką susirgti šia liga. Alžyre, Afganistane, Saudo Arabijoje, Brazilijoje, Peru, Irane, Sirijoje registruojama apie 1,5 milijono odos leišmaniozės, o Bangladeše, Brazilijoje, Indijoje, Nepale ir Sudane – apie 500 000 vidaus organų leišmaniozės atvejų. Manoma, kad ligos atvejų gali būti apie 12 milijonų. Tačiau daugelyje nurodytų šalių registruojami ne visi ligos atvejai, todėl tikslus ligonių skaičius nėra žinomas. Europoje yra žinomas šios ligos židinys – apie Viduržemio jūrą, rytinėje jos dalyje. Gamtinis leišmaniozių rezervuaras yra naminiai ir laukiniai žinduoliai. Sukėlėją perneša Phlebotomus rūšies moskitų 1,5–4 mm dydžio patelės. Jos kanda vėlai vakare ir naktį, kai būna ramu. Dienos metu patelės laikosi pastatų plyšiuose, kur įkanda ir prisisiurbia gyvūnų kraujo su parazitais. Tropiniuose kraštuose moskitai laikosi visą laiką, o subtropiniuose – vasaros metu, todėl tose vietose liga būna sezoninė.
Moskito seilėse yra kraujagysles plečiančių ir vietinį imunitetą silpninančių medžiagų. Sukėlėjas patenka į makrofagus, kur iš promastigotų virsta amastigotais, ir palieka ląstelės vakuolėje. Kartais infekcija būna ilgą laiką besimptomė, parazitai gali būti pernešti į sritinius limfmazgius, į odą arba į vidaus organus. Dažniausiai pažeidžiamos kepenys, blužnis, kaulų čiulpai ir limfmazgiai.
Visceralinė leišmaniozė
Liga turi daug sinonimų: tropinė splenomegalija, Sernarėjo liga, Sahibo liga, Burdivau’o karštligė, Dum-Dum karštligė, Kala-azar. Visceralinės leišmaniozės sukėlėjai yra 2 skirtingi parazitai: Leishmania donovani ir Leishmania infantum. Pirmasis, nustatomas Indijos ir Rytų Afrikos židiniuose, yra atroponozinis, o antrasis – Centrinės Afrikos, Viduržemio jūros ir Amerikos židiniuose yra zoonozinis.
Inkubacinis laikotarpis trunka 3–6 mėnesius, nors gali tęstis metų metais. Tipiškais atvejais ligai būdinga karščiavimas – labai nereguliarus, kiekvieną dieną skirtingas. Kiti požymiai – vaškinis blyškumas, mažakraujystė bei splenomegalija, jei blužnis siekia bambą (umbilicus). Kepenys rečiau didėja, o limfmazgiai gali nepadidėti. Kiti požymiai gali būti įvairūs – virškinimo sutrikimai, pleuropneumonijos Geografinis leišmaniozės paplitimas (PSO, 2007) L. donovani sukeltas visceralinei leišmaniozei būdingas limfmazgių padidėjimas bei odos pažeidimai. Dažniausiai tai odos pigmentacija, ypač atvirose vietose, makulopapuliniai hipo- ar hiperpigmentuoti bėrimai, mazgeliai odoje. Pastarųjų gali atsirasti odoje praėjus keliems mėnesiams ar metams po klinikinio pasveikimo. Visceralinė leišmaniozė yra lėtinė liga, trunkanti keliolika metų. Ligai progresuojant didėja mažakraujystė, žmogus išsenka, leukocitopenija, vėliau trombocitopenija.
Negydant liga baigiasi mirtimi, dažniausiai dėl kraujavimų arba šalutinių (interkurentinių) infekcijų. Jeigu ligonis pradedamas gydyti anksti, ligos baigtis būna gera, kliniškai jis pasveiksta, bet parazitas gali likti tam tikrose organizmo ląstelėse.
Odos ir gleivinių leišmaniozė
1. Ribota (lokalizuota) odos leišmaniozė
Riboto (lokalizuota) odos leišmaniozė žinoma nuo senovės. Jos pavadinimai: rytų opa, tropinė žaizda, Pendino opa, Ašchabado opa ir kt. Jos sukėlėjų yra daugiau negu 10 leišmanijų rūšių: L. mexicana, L. amazonensis, L. venezuelensis, L. peruviana, L. tropica, L. major, L. arabica ir kt. L. infantum, kuri paprastai sukelia vidaus organų leišmaniozę, taip pat gali sukelti ir odos leišmaniozę. Inkubacinis laikotarpis trunka 1–4 mėnesius. Odos pažeidimai atsiranda atvirose kūno vietose, kur moskitai buvo įkandę žmogui. Iš pradžių atsiranda uždegiminė papulė ar pūslelė, kurios apimtis didėja ir gali siekti 0,5–10 cm ir daugiau. Jos forma būna taisyklinga, ovali arba apskrita, neskausminga. Tokių pažeidimo židinių gali būti keliolika, atsižvelgiant į moskitų įkandimų skaičių. Vėliau pūslelės centras išopėja, aplinkui apjuosia raudonos, hiperpigmentuotos uždegiminės zonos. Joje galima rasti daug makrofagų, prisirijusių parazitų, todėl ir šios zonos parazito tepinėlis svarbus diagnostikos požiūriu. Išopėjimas užsitraukia įvairaus storio šašu. Kartais padidėja periferiniai limfmazgiai, juose taip pat randama parazitų, limfogeniniu keliu pasiekusių limfmazgius. Tokios žaizdos būna ilgą laiką, jos gali savaime užgyti ir palikti grubius randus. Kartais, prisidėjus antrinei infekcijai, reikia nedelsiant pradėti gydymą.
2. Difuzinė odos leišmaniozė
Ji būna rečiau negu ribota (lokali) odos leišmaniozė. Sukėlėjai L. amazonensis Pietų Afrikoje ir L.aethioptica Rytų Afrikoje. Liga pasireiškia mažų mazgelių atsiradimu, vėliau jų skaičius ir apimtis didėja, jie susijungia ir sudaro įvairaus dydžio odos infiltratus. Pastarieji niekada neišopėja.
3. Odos ir gleivinių leišmaniozė
Dažniausias sukėlėjas L. braziliensis. Liga turi 2 fazes: pirmojoje fazėje pažeidžiama tik oda, vėliau – dažniausiai nosies gleivinė. Pažeidimas būna priekinėje nosies dalyje, ištirpsta kremzlinė nosies pertvaros dalis, vėliau deformuojasi nosies kaulas. Nosis įdumba. Susidaro vadinamoji „tapyro nosis“. Liga gali išplisti ir į burnos bei ryklės gleivinę. Ligai įsisenėjus deformuojasi ligonio veidas. Tai vadinama espundija.
Vėlyvoje ligos fazėje pasireiškia trombocitopenija. Būna hipoalbuminemija, padidėjęs C reaktyvusis baltymas (CRB) bei pagreitėjęs ENG.
Diagnozė patvirtinama krūtinkaulio punkcija (vaikams – dubens kaulų punkcija). Taip pat galima punktuoti kepenis, periferinius limfmazgius, burnos gleivinę. Pavojinga punktuoti blužnį. Esant odos formai, daromas tepinėlis uždegiminės srities, apimančios išopėjusią odos vietą. Tepinėlis dažomas Gimzos būdu. Jame matomi raudonai ir mėlynai nusidažę parazitai. Audinių kultūroje parazitai auga iš lėto. Parazito DNR nustatymas PGR metodu yra jautrus, savitas ir greitas metodas. Jį taikant įsitikinama, ar gydomam ligoniui neatsinaujina liga. Odos formos sukėlėjas gana gerai nustatomas iš tepinėlio. Sergant visceraline leišmanioze padidėja IgM ir IgG klasės antikūnų, kurių radimas gali būti panaudotas diagnozei patvirtinti. Šis tyrimas mažai informatyvus sergant odos leišmanioze. Kuriamas leišmaniozės antigenų paieškos šlapime tyrimas odos leišmaniozės atveju.
Gydymas
Visceraline leišmanioze sergantys ligoniai gydomi penkiavalenčio amonio arba amfotericino B vaistais. Seniausiai žinomi pirmieji vaistai, skiriami į veną, raumenis arba į poodį. Tai Glucantime arba Pentostam, dozė 20 mg/kg per dieną, gydymo trukmė 4 savaitės. Amfotericino B (Fungizone) skiriama sunkiai visceralinei bei gleivinių leišmaniozei gydyti. Vaistai yra toksiški, pažeidžia inkstus. Amfotericino B liposominė forma (Ambisome) yra mažiau toksiškas vaistas.
Jį dabar rekomenduojama skirti šia liga sergantiems gydyti. Vaisto dozė 3 ar 4 mg/kg intraveninė infuzija, gydymo trukmė – 5 dienos. Papildoma tos pačios dozės infuzija yra skiriama tik dešimtąją dieną (bendra vaisto dozė yra 18 mg/kg). Trumpasis odos leišmaniozės gydymas – Pentacarinat, skiriamas į veną, jo dozė – 4 mg/kg svorio. Vaistas sukelia daug šalutinių poveikių.
Geriamasis pirmaeilis vaistas visceralinei leišmaniozei gydyti – impavidas. Vienos dienos geriamojo vaisto dozė – 2,5 mg/kg. Per dieną – 150 mg.
Vietinės odos leišmaniozės gydymas – kol mazgeliai labai neišplitę odoje, skiriama penkiavalenčio amonio preparatų 1–10 vietinių (lokalių) injekcijų. Jeigu odos leišmaniozė kartojasi, skiriama vaistų į veną. Galima skirti ir geriamųjų – impavido tomis pačiomis dozėmis, kaip ir gydant visceralinę leišmaniozę. Svarbu anksti pradėti gleivinių leišmaniozės gydymą, kad liga nesubjaurotų paciento veido.
Profilaktika
Priemonės, skirtos moskitams naikinti: insekticidai, impregnuoti insekticidais drabužiai. Vienas iš dažniausių leišmanijų rezervuarų yra šunys, todėl endeminėse zonose rekomenduojama užsegti šunims antkaklius, sumirkytus insekticidais.
Svarbu žinoti:
- Leišmanijos sukėlėjus perneša moskitai Phlebotomus.
- Leišmaniozė yra endeminė liga, nustatoma keturiuose žemynuose: Afrikoje, Pietų ir Centrinėje Amerikoje, Azijoje ir Pietų Europoje.
- Yra visceralinė ir odos bei gleivinių leišmaniozė. Pastarąja sergant galima savaime per kelis mėnesius pasveikti, o visceralinė leišmaniozė yra mirtina liga.
- Ligos diagnozė nustatoma mikroskopu radus sukėlėją dažytame Gimzos būdu tepinėlyje arba radus jo DNR kraujo serume.
- Sergantys leišmanioze pacientai gydomi penkiavalenčio amonio arba amfotericino B vaistais.
Alvydas Laiškonis "Tropinės ir keliautojų ligos", Kaunas, 2009