Priešinės liaukos vėžys
Prof. habil. dr. F. Jankevičius
Epidemiologija
Priešinės liaukos vėžys (PLV) yra viena svarbiausių vyrų populiacijos medicininių problemų. Tai dažniausiai vyrams pasitaikantis piktybinis navikas daugelyje ekonomiškai išsivysčiusių Vakarų šalių. Kiekvienais metais JAV diagnozuojama daugiau nei 125 000 naujų PLV atvejų ir beveik 35 000 šios ligos sukeltų mirčių. Europoje kas metus PLV suserga 2,6 milijonai vyrų. Didžiausias sergamumas registruojamas Švedijoje ir Suomijoje, o mažiausias Pietų Europos šalyse.
Lietuvoje plačiai paplitusio vyrų tikrinimo dėl prostatos specifinio antigeno (PSA) dėka nuo 2006 metų kas metus diagnozuojama daugiau kaip 3 000 naujų šios ligos atvejų ir fiksuojamas 200–220/100 000 sergamumas. Iki šiol nėra identifikuota aiškių PLV etiologinių faktorių. Tačiau yra įrodyta, kad padidėjusi rizika susirgti šia liga susijusi su šeiminiu paveldėjimu, riebios mėsos vartojimu ir rūkymu.
Prostatos vėžio patologinė anatomija
Daugiau kaip 95 % PLV atvejų sudaro liaukinė adenokarcinoma, kuri dažniausiai išsivysto iš prostatos periferinės zonos. Navikas gali progresuoti vietiškai, peraugdamas prostatos kapsulę, sėklines pūsleles ir šlapimo pūslės kaklelį, arba limfiniais takais, išplisdamas į klubinius limfmazgius. PLV daugiausiai metastazuoja į kaulinę sistemą. Osteoblastinės metastazės dažniausiai aptinkamos dubens kauluose, šlaunikaulių proksimalinėse dalyse, stuburo slanksteliuose, šonkauliuose. Visceralinės metastazės galimos plaučiuose, kepenyse, antinksčiuose.
Dėl prostatos adenokarcinomos heterogeniškumo naviko diferenciacijai vertinti dažniausiai naudojama Gleasono sistema. Ši vertinimo sistema grindžiama dviejų skaičių suma, kuri gali svyruoti nuo 2 iki 10, kai 2 žymi mažiausiai agresyvų, o 10 – agresyviausią naviką. Suma susidaro iš dviejų skaičių, kurie pažymi du dominuojančius naviko diferenciacijos laukus (diferenciacijos laipsniai nuo 1 iki 5). Pavyzdžiui, Gleasono suma 3 + 4 = 7 reiškia, kad navike dominuoja vidutinės diferenciacijos laukai (G3), tačiau yra ir blogos diferenciacijos laukų (G4), o viso naviko diferenciaciją reikia vertinti kaip vidutiniškai blogą (Gleasono suma = 7, žr. 1 pav.).
Tokiu būdu didesnis Glesono sumos skaičius nurodo naviko diferenciacijos (anaplastiškumo) laipsnį ir tiesiogiai koreliuoja su sritinėmis ar tolimomis metastazėmis ir naviko piktybiškumu.
Priešinės liaukos vėžio diagnozė
PLV dažniausiai (75 %) nustatomas 60–80 metų amžiaus vyrams, tačiau plačiau naudojant PSA patikrą vis dažniau liga nustatoma jaunesniems. Dauguma pacientų ankstyvųjų PLV stadijų metu neturi jokių simptomų. Pagrindinės diagnostinės procedūros, kurios leidžia įtarti priešinės liaukos vėžį, yra: digitalinis rektalinis tyrimas (DRT), prostatos specifinio antigeno (PSA) koncentracijos kraujo serume nustatymas ir prostatos biopsija transrektalinė ultrasonografija (TRUS). DRT metu konstatuojama: prostatos tūris, forma, simetriškumas bei parenchimos sukietėjimai. Vėžiui būdinga: priešinės liaukos asimetrija, kieti navikiniai mazgai, kurie gali būti išplitę už prostatos ribų. Prostatos patologiniai pokyčiai konstatuojami DRT metu priklauso nuo tyrėjo patirties ir aptinkami 15–40 % prostatos vėžio atvejų.
PSA yra svarbiausias pirminės PLV diagnozės testas. PSA – tai kalikreino tipo serininė proteazė, kurią produkuoja išimtinai prostatos liaukinio epitelio ląstelės ir kuri patenka į kraujo serumą tik įvykus ląstelės membranos pažeidimui dėl patolognio proceso (dažniausiai vėžio). Tačiau PSA yra specifinis organo, bet ne ligos žymuo ir jo koncentracija kraujo serume gali padidėti ne tik vėžio atvejais, bet ir dėl kitų gėrybinių prostatos ligų – gerybinės prostatos hiperplazijos, prostatito. Nepaisant to, padidėjęs PSA kiekis kraujo serume yra statistiškai nepriklausomas prostatos vėžio pranašas, kuris leidžia įtarti šią ligą patikimiau nei DRT ar TRUS (1 lentelė).
Mažiausias arba kritinis PSA kiekis, kuris patikimai leistų įtarti prostatos vėžį, šiuo metu dar
nežinomas. Kai PSA kiekis yra tarp 3 ir 10 ng/ml, jo teigiamos pranašystės vertė yra apie 25– 35 % ir 50–80 %, kai PSA kiekis yra didesnis nei 10 ng/l (1 lentelė). Svarbiausia problema, nustatant mažiausią kritinį PSA kiekį, yra rizika diagnozuoti kliniškai nereikšmingą vėžį, kuris progresuoja labai lėtai ir nesukelia pavojaus ligonio gyvybei. Lietuvoje kritinis
PSA kiekis, kai nesant palpuojamo prostatos naviko rekomenduojama atlikti prostatos biopsiją, yra 3 ng/ml. Klinikinių studijų analizė rodo, kad diagnozavus nepalpuojamą prostatos vėžį padidėjusio PSA kiekio pagrindu T1c stadija vidutiniškai 15 % atvejų gali sudaryti kliniškai nereikšmingi navikai, tačiau 30 % atvejų diagnozuojamos jau vietiškai pažengusios karcinomos. TRUS metu prostatos vėžys gali atrodyti labai įvairiai. Maži navikai dažniausiai atrodo kaip hipoechogeniniai židiniai, tuo tarpu didesni navikai dažniausiai būna mišrūs, sudaryti iš hipoechogeninių ir hiperechogeninių židinių. Svarbu žinoti, kad daugelis prostatos vėžinių navikų yra izoechogeniniai ir gali būti aptikti tik sistematinių biopsijų metu. Taigi TRUS vaidmuo prostatos vėžio diagnozėje – identifikuoti prostatos liaukoje įtartinus dėl vėžio židinius ir pagerinti prostatos anatominių zonų biopsijos tikslumą.
Transrektalinė ultragarso kontroliuojama prostatos biopsija su 18 G biopsine adata yra standartinis būdas medžiagai gauti histopatologiniam ištyrimui. Naudojant antibiotikų profilaktiką, kuri sumažina uždegiminių komplikacijų riziką, vienu metu gali būti atliekamos daugybinės prostatos biopsijos. Kadangi prostatos karcinoma daugiausia pažeidžia liaukos periferinę zoną, dažniausiai atliekamos sekstantinės (iš šešių vietų) prostatos biopsijos. Pastaraisiais metai sistemiškai imami vidutiniškai 8 biopsiniai stulpeliai iš prostatos viršūnės, vidurio ir bazės abipus, nukreipiant adatą daugiau į lateralinę pusę tam, kad į biopsijų medžiagą patektų daugiau periferinės prostatos audinių.
Diferencijuojant tarp lokalios ir vietiškai pažengusių priešinės liaukos vėžio stadijų, papildomos informacijos teikia detalesnė biopsinės medžiagos analizė: teigiamų biopsinių stulpelių skaičius ir lokalizacija, naviko diferenciacija, vėžinio audinio procentinis santykis bioptato stulpelyje, kapsulės perforacijos pėdsakai. Nepaisant aukšto techninio lygio ir didelės rezoliucijos, nei kompiuterinė tomografija (KT), nei magnetinis branduolinis rezonansas (MBR) nėra patikimi tyrimo būdai lokaliam prostatos navikų išplitimui (ekstrakapsulinei naviko invazijai) įvertinti ir dėl to nerekomenduojami kaip standartiniai tyrimo metodai. Dinaminis, endorektalinis, kontrastinis MBR yra jautriausias neinvazinis tyrimo metodas prostatos kapsulės penetracijai identifikuoti, tačiau jo vaidmuo šiuo metu dar yra prieštaringas ir, be to, tyrimas yra prieinamas tik pavieniuose centruose. KT rekomenduojama atlikti planuojant dozę prieš pradedant išorinį spindulinį gydymą.
Sritinis naviko išplitimas turi būti vertinamas tik tais atvejais, kai tyrimo rezultatai gali tiesiogiai
paveikti gydymo taktikos pasirinkimą, dažniausiai tada, kai planuojamas radikalus gydymas. Dideli PSA kiekiai, didesnė nei T2b klinikinė stadija, bloga naviko diferenciacija ir perineurinė invazija asocijuojasi su didele sritinių metastazių buvimo rizika. PSA kiekio, DRT ir naviko diferenciacijos kombinacijos analizė leidžia identifikuoti ligonius, kurie turi minimalią sritinių metastazių riziką (< 10 %). Pavyzdžiui, ligoniams su PSA < 10 ng/ml, < T2a naviko stadija ir Gleasono suma ≤ 6, N – išplitimo diagnostinės procedūros neatliekamos. Ir KT, ir MBR tyrimas turi vienodai aukštą jautrumą nustatant sritinių limfmazgių padidėjimą. Vertinant šių tyrimų rezultatus atsižvelgiama į limfmazgių dydį, tačiau nei vienas iš minėtų tyrimų neleidžia įtarti metastazės nepadidėjusiuose limfmazgiuose. Auksiniu standartu sritiniam išplitimui nustatyti laikoma operacinė atvira ar laparoskopinė klubinė limfadenektomija.
Kaulų scintigrafija lieka jautriausiu tyrimo metodu kaulinėms metastazėms aptikti ir yra jautresnė už klinikinį ištyrimą, rentgenologinius tyrimus bei alkalines fosfatazes ar PAP nustatymą. Radioaktyvieji technecio izotopai turi aukščiausią specifiškumą kauliniam audiniui ir todėl plačiausiai taikomi griaučiams skenuoti. Be kaulų, prostatos karcinoma gali metastazuoti į bet kokį kitą organą, dažniausiai į tolimus limfmazgius, plaučius, kepenis, smegenis ir odą. Kai yra tolimosioms metastazėms būdingų simptomų, tikslinga atlikti krūtinės ląstos rentgenogramą, KT ir MBR.
Priešinės liaukos vėžio gydymas
PLV gydymas yra kontroversiškas. Gydymo taktikos pasirinkimas svyruoja nuo agresyvių būdų, tokių, kaip radikali prostatektomija ir radioterapija, iki atidėlioto gydymo, kuris pradėdamas tik ligos progresavimo atvejais.
Aktyvus stebėjimas
Aktyvaus stebėjimo terminas apibrėžia tokią gydymo taktiką, kai nustačius PLV diagnozę gydymas pradedamas tik tada, kai navikas pradeda rodyti aktyvumą, pvz., didėja PSA kiekis. Ligoniai, kuriems gydymas atidedamas, turi būti kruopščiai stebimi. Pažymėtina, kad augantis ligonio nerimas traktuojamas kaip simptomas, reikalaujantis pradėti gydymą.
Gydymo atidėjimas šių ligonių tarpe paremtas stebėjimais, kad esant gerai ir vidutiniškai naviko diferenciacijai dešimties metų vėžio specifinis išgyvenamumas siekia net 87 %. Šie rezultatai buvo patvirtinti ir naujausioje švedų studijoje, kur nurodoma, kad rizika mirti nuo prostatos vėžio po 15 metų aktyvaus stebėjimo pastebimai išauga tik blogos diferenciacijos naviko atvejais, bet nepriklauso nuo ligos stadijos.
Indikacijos PLV aktyviam stebėjimui:
- stadija T1a – gerai ir vidutiniškai diferencijuoti navikai;
- stadija T1b–T2b – gerai ir vidutiniškai diferencijuoti navikai, asimptominiai ligoniai su mažesne nei 15 metų numatoma gyvenimo trukme.
Jaunesnio amžiaus ligoniams su ilgesne nei 15 metų numatoma gyvenimo trukme rekomenduojamas griežtas stebėjimas, įskaitant PSA patikrą kas tris mėnesius ir pakartotines prostatos biopsijas kartą per metus. Jei mažiau nei per trejus metus stebimas PSA kiekio padvigubėjimas, atsirado klinikinių ligos progresavimo požymių ar iš pakartotinės biopsijos medžiagos konstatuojamas naviko progresavimas, skiriamas aktyvus gydymas.
Ligonių su vietiškai pažengusiu prostatos vėžiu (T3-T4, Nx-N0, M0 stadija) aktyvus stebėjimas, atidėtas gydymas
Asimptomatiniai ligoniai su gerai ar vidutiniškai diferencijuotais navikais ir trumpa numatomo gyvenimo trukme.
Lokalizuotas prostatos vėžys
Radikali prostatektomija
Radikali prostatektomija yra radikalus chirurginis prostatos vėžio gydymas, šalinant visą priešinę liauką kartu su sėklinėmis pūslelėmis. Šios operacijos tikslas – visiškai išgydyti sergantį lokaliu prostatos vėžiu vyrą. Pagrindinė indikacija operacijai – tikėtinai kurabilus (neišplitęs) prostatos vėžys su ilgesne nei 10 metų numatoma ligonio gyvenimo trukme.
Daugelio ekspertų nuomone radikali prostatektomija yra pirmojo pasirinkimo gydymas lokalizuotam prostatos vėžiui. Šiuo metu dažniausiai naudojamas retropubinis prostatektomijos būdas, kuris leidžia vienu metu pašalinti klubinius limfmazgius ir priešinę liauką. Radikali retropubinė prostatektomija pasižymi dviem specifinėmis komplikacijomis. Tai šlapimo nelaikymas ir erekcijos sutrikimai.
Operacinės technikos tobulinimas išsaugant šlapimo laikymo mechanizmą leido sumažinti pooperacinio šlapimo nelaikymo dažnį iki 5 %. Tausojant paciento erekciją, pastaraisiais metais pasiūlyta erektilinius nervus išsaugančios radikalios prostatektomijos technika. Atliekant erektilinius nervus išsaugančią operaciją, 50–75 % pacientų pavyksta išsaugoti erekciją.
Įvairių autorių duomenimis, bendras 10 metų išgyvenamumas be PSA progresavimo lokalaus
prostatos vėžio atvejais po radikalios prostatektomijos siekia 85 %. Kontroversijos pagrindą dėl radikalios prostatektomijos vaidmens klinikinės T3 stadijos atvejais sudaro abejonės dėl operacijos radikalumo esant ekstrakapsuliniam naviko išplitimui. Tačiau naujausi pranešimai rodo, kad pooperacinis patologinis ištyrimas patvirtina vietinį naviko išplitimą tik 40 % atvejų. O kombinuojant operaciją su adjuvantine hormonoterapija ar radioterapija, 10 ir 15 metų išgyvenamumas be ligos progresavimo siekia atitinkamai 82 % ir 78 %.
Radikalus spindulinis gydymas
Modernus spindulinis gydymas atliekamas linijiniais greitintuvais, kurie aukštos energijos kompiuterio kontroliuojamus spindulius nukreipia į organo taikinį, maksimaliai apsaugodami nuo apšvitinimo aplinkinius sveikus audinius.
Lokalizuoto prostatos vėžio (T1-T2, Nx-N0, M0) išorinio spindulinio gydymo rezultatai prilygsta radikalios prostatektomijos gydymo rezultatams. Šis teiginys yra paremtas daugelio prospektyvinių ir retrospektyvinių studijų, kuriose ilgalaikis išgyvenamumas be PSA kiekio padidėjimo siekia 70–90 %. Pažymėtina, kad iki šiol nėra randomizuotų studijų, kurios palygintų radikalios prostatektomijos ir spindulinės terapijos gydymo rezultatus. Šių terapijos formų pilnavertį palyginimą apsunkina tai, kad po radikalios operacijos histopatologiškai tiksliai nustatoma proceso stadija (pT ir pN), o taikant spindulinį gydymą žinoma tik klinikinė stadija. Gleasono suma ir PSA lygis prieš gydymo pradžią yra du svarbūs prognostiniai veiksniai, kurie leidžia numatyti ligonių jautrumą spinduliam gydymui. Ligoniai su Glesono suma > 7 ir PSA > 20 ng/ml priklauso nejautrių spinduliniam gydymui ligonių prognostinei kategorijai. Vietiškai pažengusio prostatos vėžio atvejais spindulinio gydymo kaip monoterapijos rezultatai nėra pakankami geri ir todėl radioterapija dažniausiai kombinuojama su adjuvantine ilgalaike (trejų metų) androgenų hormonoterapija.
Naujausia klinikinė patirtis rodo, kad teigiami gydymo rezultatai tiesiogiai koreliuoja su švitinimo dozės intensyvumu. Tačiau švitinimo dozės virš 75 Gy duoda iki 12 % III–IV laipsnio gydymo komplikacijų.
Ligoniai turi būti gerai informuoti apie galimas vėlyvąsias spindulinio gydymo komplikacijas. Radioterapijos komplikacijos buvo analizuotos EORT tyrime 22863, kurio rezultatai pateikiami 2 lentelėje.
Brachiterapija (intraaudininė radioterapija)
Pagrindinis intraaudininės radioterapijos tikslas yra skirti maksimalias švitinimo dozes į prostatą, išsaugant aplinkinius sveikuosius audinius. Prostatos vėžio brachiterapijos technika buvo išvystyta tik pastaraisiais metais ir tik nesenai pradėta taikyti Lietuvoje. Yra žinomi du pagrindiniai prostatos brachiterapijos taikymo būdai.
Taikant aukštų dozių intersticinę radioterapiją (ADR), radioaktyvus šaltinis trumpam laikui
paliekamas prostatos viduje. Šiam tikslui dažniausiai naudojamas radioaktyvusis iridžio izotopas – iridis-92 (Ir-92). Dozei padidinti, ARD dažniausiai kombinuojama su išoriniu spinduliavimu. ARD brachiterapija geriausiai indikuotina ligoniams su T3 stadijos prostatos vėžiu. Iš ARD komplikacijų dažniausiai pasitaiko spindulinis proktitas.
Žemų dozių intersticinė brachiterapija (ŽDR) – žymiai patogesnis, vienos procedūros gydymas. Radioaktyvieji izotopai taikant bendrąją nejautrą kontroliuojant ultragarsu įvedami į prostatą visam laikui. Įvedimo procedūra užtrunka 1–2 valandas ir gali būti atlikta ambulatoriškai. Dažniausiai naudojami izotopai – paladis-103 (Pd-103) ir jodas-125 (I-125). Šie izotopai turi ilgus skilimo periodus ir pagrindinę gydomąją radiaciją išskiria per 3–10 mėnesių. ŽDR brachiterapija nepasižymi dažnomis komplikacijomis (1–2 % šlapimo nelaikymo ir 1–2 % proktito). Pažymėtina, kad dėl galimos šlapimo nelaikymo rizikos metodas kontraindikuotinas ligoniams, kurie turėjo transuretrinę prostatos rezekciją. Taip pat dėl aukštos šlapimo susilaikymo rizikos metodas nerekomenduotinas obstrukcinių šlapinimosi sutrikimų turintiems pacientams. ŽDR kaip monoterapija indikuotina mažos rizikos PLV atvejais:
- T1c–T2ab stadijose;
- naviko Gleasono suma ≤ 6;
- PSA < 10 ng/ml;
- prostatos tūris < 60 ml.
Prostatos ŽD brachiterapija teisėtai laikoma radikaliu prostatos vėžio gydymu, tačiau reikalauja tolimesnio tyrinėjimo dėl ilgalaikio stebėjimo rezultatų ir palyginamųjų studijų stokos.
Paliatyvioji spindulinė terapija
Esant išplitusiam prostatos navikiniam procesui siekiant sumažinti skausmą, palengvinti šlapinimąsi ar pagerinti limfos nutekėjimą galimas paliatyvusis spindulinis gydymas į mažąjį dubenį dviem priešpriešiniais laukais. Suminė židininė dozė parenkama individualiai. Esant metastazėms į kaulus galimas išorinis spindulinis gydymas į pažeistą sritį stambiomis frakcijomis. Esant daugybinėms metastazėms kauluose ir patenkinamai ligonių būklei bei kraujo rodikliams, skiriamas nuskausminamasis gydymas radioaktyviuoju stronciu (89SrCL2).
Vietiškai išplitusio ir metastazinio PLV gydymas
Hormonoterapija
Ligoniams su vietiškai pažengusiu ar metastaziniu prostatos vėžiu skiriama hormonoterapija. Kadangi testosteronas skatina prostatos vėžio vystymąsi, kiekviena terapijos forma, kuri mažina testosterono lygį serume ar prostatos audiniuose, vadinama hormonoterapija. Pagrindinės šiuolaikinės PLV hormonoterapijos formos apima chirurginę kastraciją, liuteinizuojančio hormono atpalaiduojančio hormono (LHRH) analogus ir antiandrogenus.
Nors hormonoterapija neišgydo sergančiųjų prostatos vėžiu, ji sulėtina navikinio proceso progresavimą ir sumažina ligos simptomus. Chirurginė ar medikamentinė kastracija pailgina ligonių su kaulinėmis metastazėmis išgyvenamumą be ligos progresavimo iki 12–33 mėnesių ir bendrą
išgyvenamumą iki 23–37 mėn. Taikant gydymą hormonais, ilgainiui išsivysto nepriklausoma nuo hormonų ligos fazė, todėl hormonoterapijos negalima laikyti radikaliu gydymo būdu.
Chirurginė kastracija
Abipusė orchiectomija iki šiol laikoma auksiniu androgenų abliacijos standartu, su kuriuo gali
būti lyginamos visos kitos hormonoterapijos rūšys. Chirurginė kastracija labai greitai sumažina testosterono koncentraciją kraujo serume iki kastracinio lygio. Ši operacija paprastai gerai toleruojama ir gali būti atlikta ambulatoriškai. Atlikus abipusę orchiectomiją, teigiamo gydymo atsako galima tikėtis 80 % atvejų, o teigiamo efekto trukmė vidutiniškai sudaro 2,5 metų. Pažymėtina, kad daugumai ligonių, sergančių prostatos vėžiu, chirurginė kastracija nepriimtina, kadangi žeidžia jų vyriškumą. Tokiais atvejais skiriamos medikamentinės kastracijos rūšys.
LHRH-analogai
Visi liuteinizuojantį hormoną atpalaiduojančio (releasing) hormono analogai (LHRHa) chemiškai yra panašūs. Blokuodami hipofizės receptorius, jie slopina liuteinizuojančio bei folikulą stimuliuojančio hormonų sekreciją, dėl to testosterono gamyba Leydigo ląstelėse pradeda mažėti ir po 21–28 dienų pasiekia kastracinį lygį.
Prieš sukeldami testosterono supresiją, visi LHRHa trumpą laiką stimuliuoja jo produkciją. Tai
sukelia laikiną (3–5 dienų) testosterono koncentracijos padidėjimą. Šis reiškinys gali paskatinti ligos simptomų pasireiškimą, dėl kurio ligoniams su kaulinėmis metastazėmis, viršutinių ar apatinių šlapimo takų obstrukciniais simptomais prieš pirmąją LHRH injekciją ir po jos rekomenduojama skirti antiandrogenų.
LHRHa plačiai taikomi metastatiniam prostatos vėžiui gydyti. Daugelis III fazės tyrimų nagrinėjo jų klinikinį poveikį. LHRHa, tokie, kaip goserelinas, triptorelinas ir leuprolidas, demonstruoja efektyvų testosterono blokavimą, tačiau nesukelia rimtų kardiovaskulinių komplikacijų. Praktikoje naudojami LHRH agonistų depo preparatai, kurie injekuojami kartą per mėnesį ar tris mėnesius, tačiau visi jie yra labai brangūs.
Antiandrogenai
Androgenų abliaciją galima atlikti blokuojant testikulinės kilmės androgenus ląsteliniame receptorių lygyje preparatais, vadinamais antiandrogenais. Alternatyviai naudojama abiejų hormonoterapijos rūšių kombinacija, žinoma kaip maksimali (MAB) ar kombinuota androgenų blokada (KAB).
Pagal savo cheminę sudėtį antiandrogenai skirstomi į steroidinės (ciproterono acetatas, medroksiprogesterono acetatas) ir nesteroidinės (nilutamidas, flutamidas ir bikalutamidas) kilmės antiandrogenus. Abi antiandrogenų klasės blokuoja androgenų receptorius ląstelės lygyje. Skirtingai nuo nesteroidinių, steroidiniai antiandrogenai slopindami hipofizės hormonų ekskreciją pasižymi dar ir antigonadotropinėmis savybėmis ir sumažina testosterono koncentraciją kraujo serume. Nesteroidiniai antiandrogenai nemažina testosterono koncentracijos kraujo serume ir todėl nesukelia impotencijos ir libido praradimo.
Pagrindinė antiandrogenų indikacija – ligos simptomų pasireiškimo profilaktika gydymo LHRH analogais pradžioje. Naujausios studijos rodo, kad vietiškai pažengusio prostatos vėžio (M0)monoterapija nesteroidiniu antiandrogenu bikalutamidu (150 mg/d.) efektyvi kaip ir chirurginė kastracija, tačiau išsaugo ligonių fizinį aktyvumą, libido ir lytinę funkciją.
Kombinuota androgenų blokada (KAB)
Daugelis studijų nagrinėjo LHRHa ar chirurginės kastracijos kombinacijos su antiandrogenais
efektyvumą gydant pažengusį prostatos vėžį. Tik 3 iš 22 studijų pavyko įrodyti, kad KAB lyginant su chirurgine ar medikamentine kastracija statistiškai demonstruoja ilgesnį ligonių išgyvenamumą ar ilgesnį laiką iki ligos progresavimo. Todėl KAB rekomenduojama skirti tik esant aukštos rizikos metastaziniam prostatos vėžiui arba kaip antrosios eilės hormonoterapiją PSA progresavimo fone.
Kitos hormonoterapijos rūšys
Estramustino fosfatas (estracyt). Šis preparatas turi estrogeno ir citostatiko savybių. Jo pagrindinė indikacija – antrasis ar trečiasis pasirinkimas gydant hormonorezistentinį prostatos vėžį. Didesniu efektyvumu pasižymi estracito kombinacija su citostatikais vinblastinu ar etoposidu. Panašiai kaip ir estrogenai, preparatas turi aukštą kardiovaskulinį toksiškumą.
Ketokonazolė. Tai yra antigrybelinis vaistas, kurio didesnės dozės slopina androgenų sintezę.
Naudojamas hormonorefrakteriniam prostatos vėžiui gydyti, tačiau pasižymi dideliu toksiškumu, reikalaujančiu griežtos kepenų ir antinksčių funkcijų kontrolės. Antinksčių nepakankamumo profilaktikai skiriamas tik kartu su hidrokortizonu.
Hormonoterapijos komplikacijos
Libido praradimas ir impotencija yra pagrindinės komplikacijos, kurias sukelia testosterono
abliacija. Kiti fiziologiniai pokyčiai, kurie lydi androgenų blokadą, yra karščio pylimai, kūno plaukuotumo pasikeitimas ar sumažėjimas, krūtų sukietėjimai, ginekomastija.Taikant hormonoterapiją ilgesnį laiką, ligoniams vystosi osteoporozė, raumenų atrofija, anemija, lipoproteinemija, depresija.
Nuo hormonų nepriklausomas prostatos vėžys
Ligos progresavimas chirurginės ar medikamentinės kastracijos fone apibrėžiamas kaip nuo
hormonų nepriklausomo prostatos vėžio (HNPV) išsivystymo fazė. Tokiu būdu pagrindinės nuo androgenų nepriklausomo prostatos vėžio charakteristikos yra kastracinis testosterono lygis kraujo serume (≤ 20 ng/dl) ir trys nuoseklūs PSA kiekio padidėjimai gydymo eigoje. Nepaisant nepriklausomybės nuo androgenų, šiems ligoniams rekomenduojama tęsti antiandrogeninį gydymą. Permanentinė androgenų abliacija atitolina vitalinių komplikacijų atsiradimą ir nežymiai pailgina bendrą išgyvenamumą.
Ligoniams su metastaziniu HNPV, kurių bendra būklė leidžia taikyti sisteminę chemoterapiją, rekomenduojamas gydymas docetakseliu 75 mg/m2 kas 3 savaites, kuris naujausių tyrimų duomenimis 2 mėnesiais pailgina šių ligonių išgyvenamumą. Docetakselio kombinacija su prednizonu pasižymi geru nuskausminamuoju efektu ir ypač rekomenduojama simptominių kaulinių metastazių atvejais.
Osteoklastinei kaulinio audinio rezorbcijai slopinti pastarasiais metais sėkmingai naudojamas bisfosfonatas – zoledroninė rūgštis (Zometa). Ligoniams su HNPV metastazėmis kauluose šis
preparatas reikšmingai atitolina vitalinių kaulinių komplikacijų atsiradimą ir sumažina skausmą.
Paliatyvioji spindulinė terapija
Esant išplitusiam prostatos navikiniam procesui siekiant sumažinti skausmą, palengvinti šlapinimąsi ar pagerinti limfos nutekėjimą galimas paliatyvusis spindulinis gydymas į mažąjį dubenį dviem priešpriešiniais laukais. Suminė židininė dozė parenkama individualiai. Esant metastazėms į kaulus galimas išorinis spindulinis gydymas į pažeistą sritį stambiomis frakcijomis. Esant daugybinėms metastazėms kauluose ir patenkinamai ligonių būklei bei kraujo rodikliams, skiriamas nuskausminamasis gydymas radioaktyviuoju stronciu (89SrCL2).