Sinkopė

Sinkopė

V. Morozovas

Sinkopė − staigus trumpalaikis savaime, be liekamųjų reiškinių praeinantis sąmonės netekimas dėl ūmaus galvos smegenų kraujotakos nepakankamumo, kuriam būdingas kūno padėties netekimas.

Sinkopės pradžia staigi, trukmė trumpa, sąmonės sutrikimas retai užtrunka ilgiau nei keliolika sekundžių, eiga save limituojanti, žmogui visiškai sugrįžta sąmonė ir orientacija, sumišimas retai užtrunka daugiau nei 5 minučių.

Patofiziologija ir klasifikacija

Sinkopės patofiziologinis mechanizmas – trumpalaikė, save limituojanti, įvairių priežasčių sukelta abiejų smegenų pusrutulių hipoperfuzija. Trumpam sutrikus galvos smegenų kraujotakai (iki kelių sekundžių), prarandama sąmonė, žmogus nukrenta, o kraujotakai savaime atsistačius – atsigauna.

Galimos keturios pagrindinės sinkopės priežastys: širdies siurblio funkcijos sutrikimas, kraujagyslių tonuso palaikymo sutrikimas, cirkuliuojančio kraujo tūrio sumažėjimas ir visų trijų išvardintų priežasčių deriniai. Pasaulyje priimta ir patogi naudoti praktikoje sinkopių klasifikacija pagal priežastį:

1. neurorefleksinės (nuo 20 iki 60 procentų):

• vazovagalinė (ilgai stovint vienoje padėtyje, stiprus išgąstis, skausmas),

• karotidinio sinuso (dėl karotidinio sinuso dirginimo (rūbų spaudimas, staigus galvos

pasukimas),

• situacinė (ryjant, dirginant kvėpavimo takus, kosint, tuštinantis, šlapinantis, pavalgius);

2. kardiogeninės (nuo 5 iki 25 procentų):

• aritmijos: bradikardijos ir tachikardijos,

• struktūrinė širdies liga (miokardo infarktas, vožtuvų patologija, PATE, plaučių vožtuvo

stenozė);

3. ortostatinės (iki 25 procentų):

• nėščiųjų sinkopė (dėl spaudimo į pilvo kraujagysles, vėlesniu nėštumo laikotarpiu),

• autonominė disfunkcija (esant funkciniams ar organiniams nervų sistemoms sutrikimams),

• nukraujavimas,

• vaistų poveikis (antihipertenziniai, antiaritminiai, diuretikai, antiparkinsoniniai, ilginantys

QT intervalą);

4. kraujagyslinės (iki 5 procentų):

• įgimtos ar įgytos galvos ir kaklo kraujagyslių anomalijos.

Epidemiologija

Sinkopių dažnis suaugusių žmonių populiacijoje – nuo 1 iki 3,5 procentų kartą per metus, vaikams – iki 30 procentų kartą per metus, vyresnio amžiaus žmonėms – iki 6 procentų kartą per metus. Sinkopės priežastys susijusios su amžiumi. Vaikams dažniausia neurorefleksinė ir aritmijų sukelta sinkopė. Vidutinio amžiaus žmonėms dažnesnės ortostatinės sinkopės bei sinkopės, susijusios su šlapinimusi, tuštinimusi ar kosuliu. Vyresni pacientai dažnai patiria sinkopes, susijusias su organinių širdies ligų sukeltomis aritmijomis ir kraujo tėkmės sutrikimais (pvz., plaučių arterijos embolija).

Ištyrimas ir diagnostika

Sinkopės diagnozė nustatoma remiantis klinika ir anamneze: staigi pradžia, trumpa trukmė,

sąmonės sutrikimas retai užtrunka ilgiau nei keliolika sekundžių, žmogus visiškai atgauna sąmonę ir orientaciją, nėra jokių liekamųjų reiškinių, galvos skausmų, nuovargio, mieguistumo, nenormalaus elgesio po priepuolio, normali psichikos būsena.

Dažnai su sinkope sumaišomi sutrikimai, primenantys sinkopę, praeinantys be sąmonės netekimo (kritimai, psichogeninės pseudosinkopės, praeinantis smegenų išemijos priepuolis (PSIP) arba su sąmonės netekimu (metaboliniai sutrikimai (hipoglikemija, hipoksija, hiperventiliacija ir t. t.), epilepsija, intoksikacija, vertebro-baziliarinio baseino trumpalaikė išemija). Tokiems sutrikimams,

skirtingai nuo sinkopės, gali būti būdingas ilgesnis nei keliolikos sekundžių sąmonės netekimas, traukuliai, ilgesnis nei 5 minutės sumišimas po sąmonės praradimo, židininė neurologinė simptomatika.

Sunkiau nustatyti sinkopės priežastį ir įvertinti tolesnę riziką bei prognozę paciento sveikatai. Net iki 47 % atvejų nepavyksta surasti priežasties net ir po detalaus paciento ištyrimo, nors neretai sinkope, kaip pirmu simptomu, pasireiškia kai kurios ligos.

Pirminis ištyrimas duoda daugiausiai informacijos ir dažniausiai leidžia nustatyti, ar bent jau įtarti, tikslią diagnozę. Būtina surinkti kuo tikslesnę anamnezę apie priepuolio pradžią, galimus

provokuojančius veiksnius, trukmę ir pabaigą, galimas gretutines ligas ar būkles. Pirminio ištyrimo metu reikia atsakyti į du pagrindinius klausimus: ar tai yra sinkopė, ar kitos kilmės sąmonės netekimas? Kokia gali būti ligos priežastis ir prognozė?

Anamnezė: įvertinti situaciją prieš priepuolį (kūno padėtį, aktyvumą, situaciją, provokuojančius

veiksnius), priepuolio pradžią, trukmę ir pabaigą (ar sąmonės netekimas buvo visiškas, odos spalvą, sąmonės netekimo trukmę, judesius ar traukulius, liežuvio prikandimą), sąmonės netekimo epizodų skaičių, prieš tai buvusią ligą ar traumą, staigias mirtis šeimoje, vartojamus medikamentus.

Objektyvaus ištyrimo metu būtina auskultuoti širdį, miego arterijas ir plaučius, matuoti arterinį

kraujo spaudimą gulint ir stovint abejose rankose, įvertinti neurologinę būklę, galimus židininius simptomus, užrašyti EKG, esant galimybei, atliekamas cukraus kraujyje ir bendrasis kraujo tyrimai. Tyrimo metu atmetamos ar patvirtinamos būklės ir ligos, galėjusios sukelti sąmonės praradimą.

Diagnostiniai kriterijai

Pirminis paciento ištyrimas kartais leidžia greitai nustatyti aiškią sinkopės priežastį. Vazovagalinei sinkopei būdingi aiškūs provokuojantys veiksniai: baimė, stiprus skausmas, emocinis stresas, injekcijos ar instrumentiniai tyrimai, ilgas stovėjimas; būdingi prodrominiai simptomai: pykinimas, prakaitavimas, blyškumas, galvos skausmas kelias minutes prieš vazovagalinę sinkopę.

Situacinė sinkopė diagnozuojama, jei įvyksta šlapinimosi, tuštinimosi, kosulio, rijimo metu arba tuojau po jų. Sinkopei dėl ortostatinės hipotenzijos būtina dokumentuota susijusi su sinkope ortostatinė hipotenzija (skirtumas AKS gulint ir stovint didesnis nei 20 mmHg arba atsistojus sistolinis AKS žemesnis nei 90 mmHg).

Sinkopė dėl išemijos atsiranda esant ūminės išemijos požymiams EKG, su miokardo infarktu

ar be jo. Sinkopei dėl aritmijos būdingi EKG pakitimai:

• sinusinė bradikardija (ŠSD rečiau nei 40 k./min.);
• pasikartojančios sinoatrialinės blokados ar pauzės, ilgesnės nei 3 sekundės;
• antrojo laipsnio antrojo tipo arba trečiojo laipsnio AV blokada;
• bifascikulinės Hiso pluošto kairės (pilna ar dalinė) ir dešinės kojyčių blokados;
• didelio dažnio skilvelinė ar supraventrikulinė tachikardija;
• kardiostimuliatoriaus veiklos sutrikimai su širdies susitraukimų pauzėmis.

Diagnostiniai kriterijai, leidžiantys įtarti galimą sinkopės priežastį po pirminio ištyrimo: galimos kardiologinės etiologijos sinkopė – gulint, fizinio krūvio metu, lydima širdies plakimo, esant kardiologinei anamnezei, pakitimai EKG:

• QRS kompleksas virš 0,12 sekundžių,
• atrioventrikulinio laidumo sutrikimai,
• QT intervalo pailgėjimas (QT virš 0,45 sekundžių),
• minusinė bradikardija iki 50 kartų per minutę.

Tokiems pacientams rekomenduojamas tolimesnis kardiologinis ištyrimas (kardiologo konsultacija): dvimatė širdies echoskopija, veloergometrinis tyrimas, EKG stebėsena, intrakardinis elektrofiziologinis tyrimas, implantuojamas įvykių registratorius. Nepasitvirtinus kardiologinei diagnozei, rekomenduojamas neurovegetacinis ir ortostatinis ištyrimas.

Galimos neurologinės etiologijos sinkopė: atsirado po nemalonaus įvykio, reginio, kvapo, po ilgo būvimo šiltoje patalpoje ir minioje, jeigu atsiranda pykinimas ir šleikštulys, nepraėjus valandai po valgio, po fizinio krūvio. Diagnozei patikslinti rekomenduojamas neurovegetacinis ir ortostatinis ištyrimas: karotidinio sinuso masažas, ortostatinis mėginys, ATF mėginys, implantuojamas įvykių registratorius.

Jeigu po pirminio ištyrimo sinkopės priežastis liko neaiški, sinkopės kartojasi retai ar įvyko pirmą kartą, tolesnio ištyrimo nereikia, kadangi daugumai pacientų sinkopių priežastys yra gerybinės. Jeigu sinkopės kartojasi dažnai, būtina atlikti papildomą kardiologinį, neurovegetacinį ir ortostatinį ištyrimą.

Gydymas

Daugumą sinkopių gali ir turi gydyti šeimos gydytojas. Pirmoji pagalba. Sinkopė – tai staigus ir aplinkinius gąsdinantis simptomas, todėl svarbu nuraminti pacientą ir aplinkinius, sprendimai ir veiksmai turi būti greiti ir tvirti. Dažniausiai specifinės pagalbos nereikia. Veikiama pagal „ABC“ taisyklę, kaip gaivinimo metu. Greitai įvertinama sąmonė, kvėpavimas ir pulsas, jeigu reikia – atlaisvinami kvėpavimo takai (atlaisvinama apykaklė), žmogus saugiai ir patogiai paguldomas.

Gydymas remiasi gyvensenos keitimu ir elgesio apmokymu. Būtina išmokti vertinti gresiančios sinkopės požymius, daugiau vartoti skysčių, kritiškai vertinti savijautos pokyčius. Vazovagalinės sinkopės atveju būtinas nuraminimas, išmokti vertinti presinkopės požymius, didesnis skysčių kiekis. Medikamentinis gydymas reikalingas tik esant pasikartojančiom, varginančiom sinkopėm. Skiriami betablokatoriai (Metoprololis, Atenololis), dozės titruojamos. Ortostatinės sinkopės atveju dažniausiai užtenka antihipertenzinių vaistų korekcijos, daugiau vartoti skysčių.

Karotidinio sinuso sinkopės atveju reikia vengti kaklo spaudimo, netampriai ryšėti kaklaraištį.

Galimas cheminis gydymas anticholinerginiais preparatais (Skopolaminas).

Aritmijų sukeltų sinkopių atveju reikia mokėti atpažinti prasidedantį ritmo sutrikimą, užimti patogią pozą, paskirtų vaistų vartojimas.

Hospitalizacijos indikacijos

Įtariama ir diagnozuota širdies liga (sinkopė dėl širdies išemijos), registruojami EKG ritmo sutrikimai, sinkopė po traumos, šeiminė staigios mirties anamnezė, dažnai besikartojančios sinkopės.