Europos urologų asociacijos gairės: gerybinė prostatos hiperplazija ir fitoterapija

Šlapinimosi sutrikimai vargina įvairaus amžiaus vyrus. Dažniausiai šie negalavimai susiję su vadinamaisiais apatinių šlapimo takų simptomais (angl. LUTS: lower urinary tract symptoms). Vyraujančios LUTS simptomų priežastys priklauso nuo vyro amžiaus: jauniems ir vidutinio amžiaus vyrams LUTS dažniau sukelia šlapimo takų infekcijos (uretritas, cistitas, prostatitas), neretai susijusios su lytiniu aktyvumu, vyresniame nei 40 metų amžiuje ima dominuoti kitos etiologijos LUTS (sukelti gerybinės prostatos hiperplazijos, lėtinio recidyvuojančio prostatito, šlapimo pūslės ar prostatos navikų).

2016 metų Europos urologų asociacijos gairėse pabrėžiama, kad LUTS gali būti įvairios etiologijos, todėl klinikinėje praktikoje svarbiausia užfiksuoti LUTS buvimą, o po to išsiaiškinti jų priežastis. Naujosiose gairėse gerybinė prostatos hiperplazija (GPH) aptariama kaip viena galimų ne neurogeninių gerybinių LUTS priežasčių, todėl GPH, kaip atskirai nozologijai, teikiama mažiau dėmesio.

Klinika

Šlapinimosi sutrikimų dažnumas didėja sulig vyro amžiumi. Dažniausiai vyrai skundžiasi:

„. susilpnėjusia šlapimo srove;

„. staiga atsirandančiu sunkiai valdomu noru šlapintis;

„. dažnu šlapinimusi;

„. šlapinimusi naktį.

Kuo vyresnis amžius, tuo dažnesni LUTS, tarp jų visose amžiaus grupėse vyrauja silpnos šlapimo srovės simptomas: jo paplitimas <50 m amžiuje siekia 30 proc., 50–59 m. – apie 45proc., 60–69 m. – beveik 65 proc., 70–79 m. – apie 70 proc., 80–84 m. – daugiau nei 75 proc. Pradedant 60 metų amžiumi pradeda sparčiai dažnėti ir kitas simptomas – nikturija: 70–84 metų amžiaus grupėje jos dažnumas pasiekia 60–65 proc.

2016 M. EUROPOS UROLOGŲ ASOCIACIJOS GAIRĖS: gerybinė prostatos hiperplazija ir fitoterapija

Šlapinimosi sutrikimai vargina įvairaus amžiaus vyrus. Dažniausiai šie negalavimai susiję su vadinamaisiais apatinių šlapimo takų simptomais (angl. LUTS: lower urinary tract symptoms). Vyraujančios LUTS simptomų priežastys priklauso nuo vyro amžiaus: jauniems ir vidutinio amžiaus vyrams LUTS dažniau sukelia šlapimo takų infekcijos (uretritas, cistitas, prostatitas), neretai susijusios su lytiniu aktyvumu, vyresniame nei 40 metų amžiuje ima dominuoti kitos etiologijos LUTS (sukelti gerybinės prostatos hiperplazijos, lėtinio recidyvuojančio prostatito, šlapimo pūslės ar prostatos navikų).

Priežastys

LUTS gali sukelti įvairios apatinių šlapimo takų ligos: gerybinė prostatos obstrukcija, šlapimo pūslės detrusorių hiperaktyvumas, nakties poliurija, detrusorių hipoaktyvumas, neurogeninė šlapimo pūslės disfunkcija, šlapimo takų infekcija, šlapimo takų svetimkūnis, prostatitas, šlaplės (uretros) striktūra, šlapimo pūslės navikai, distalinės šlapimtakių dalies akmenys, kitos priežastys.

Diagnostika

Gairėse nurodoma, kad LUTS turintys pacientai turi būti tiriami nuodugniai ir kompleksiškai: įvertinamas simptomų atsiradimo laikas ir aplinkybės, eiga, galimas progresavimas, taikytas gydymas ir jo veiksmingumas, simptomų įtaka gyvenimo kokybei, lytinei funkcijai. LUTS įvertinti taikomi standartizuoti klausimynai ir skalės: Tarptautinė prostatos simptomų skalė (IPSS), Tarptautinė šlapimo nelaikymo konsultacijų anketa (ICIQ-MLUTS), Danijos prostatos simptomų skalė (DAN-PSS). Prostatos specifinio antigeno (PSA) testas suteikia informacijos apie prostatos dydį. Vis dėlto PSA dinamika patikimiau atspindi prostatos didėjimą nei jos esamą dydį. Nustatytas tiesioginis ryšys tarp PSA reikšmės ir LUTS intensyvumo. Prostatos dydžiui ir kitoms charakteristikoms įvertinti taikomi kompiuteriniai vaizdo tyrimai: transabdominalinė ir transuretrinė ultrasonoskopija, kompiuterinė tomografija ir magnetinio rezonanso tomografija. Įtarus šlaplės ar šlapimo pūslės patologiją atliekama uretrocistoskopija.

Gydymas

Jei LUTS nėra varginantys, įvertinus visas aplinkybes, gali būti pasirenkama budraus laukimo taktika: pacientui neskiriama vaistų, netaikomos chirurginės priemonės. Tyrimai rodo, kad esant lengviems LUTS 85 proc. pacientų išlieka stabilios būklės (be progresavimo) ne mažiau kaip 1 metus, o 36 proc. per 5 metus prireikė chirurginės intervencijos.

Medikamentinis gydymas

LUTS mažinti vartojami įvairių farmakologinių klasių vaistai:

. Alfa-1 adrenoblokatoriai. Jie blokuoja endogeninio noradrenalino poveikį prostatos lygiųjų raumenų ląstelėms, mažina prostatos tonusą, įtampą ir šlapinimosi obstrukciją. Šių vaistų poveikis šlapimo pūslei mažesnis. Gydant gerybinę prostatos hiperplaziją, pagrindiniai vaistai yra alfa-1

adrenoreceptorių blokatorių grupės preparatai. Šie vaistai pasižymi panašiu efektyvumu, tačiau skirtinga nepageidaujamų reakcijų rizika. Pats dažniausias nepageidaujamas alfa-1 adrenoreceptorių blokatorių poveikis yra hipotenzija. Klinikiniuose tyrimuose pastebėta, kad tamsulozinas rečiau sukelia nepageidaujamas reakcijas.

. 5 alfa reduktazės inhibitoriai. Androgeninius prostatos efektus sukelia dihidrotestosteronas, kuris susidaro iš testosterono dalyvaujant fermentui 5 alfa reduktazei. Žinomos 2 šio fermento izoformos: 1 tipo ir 2 tipo. 1 tipo 5 alfa reduktazė prostatoje mažai aktyvi, ji aktyviausia ekstraprostatiniuose audiniuose (odoje, kepenyse ir kt.). 2 tipo 5 alfa reduktazė aktyviausia prostatoje. 5 alfa reduktazės inhibitoriai slopina dihidrotestosterono sintezę iš testosterono, skatina prostatos epitelio ląstelių žūtį, todėl sumažėja prostatos tūris (dydis) ir PSA kiekis.

. Muskarininių receptorių blokatoriai. Šlapimo pūslės detrusorių inervuoja parasimpatiniai nervai, kurių neurotransmiteris yra acetilcholinas. Acetilcholinas stimuliuoja lygiųjų raumenų skaidulų muskarininius M cholinoreceptorius šlapimo pūslėje, urotelio ląstelėse, seilių liaukose, periferinėje ir centrinėje nervų sistemoje. Iš 5 žinomų muskarininių receptorių detrusoriuje vyrauja M2 ir M3. Muskarininių receptorių blokatoriai sumažina šlapimo pūslės hiperaktyvumą, bet kontraindikuotini esant šlapinimosi obstrukcijai.

. Fosfodiestarazės 5 inhibitoriai didina viduląstelinio ciklinio guanozino monofosfato kiekį, mažina lygiųjų raumenų tonusą (detrusoriaus, prostatos, šlaplės), gerina apatinių šlapimo takų kraujotaką, oksigenaciją, mažina lėtinį uždegimą.

. Beta-3 agonistai. Šlapimo pūslės detrusoriuje iš beta receptorių vyrauja beta-3 receptoriai. Juos stimuliuoja beta-3 agonistai ir sukelia detrusoriaus relaksaciją.

. Fitoterapija (augaliniai vaistai). LUTS gydyti vartojami įvairių augalų vaisiai, šaknys, žievė, sėklos, žiedadulkės. Rinkoje galima įsigyti mono ir sudėtinių fitopreparatų. Vienas populiariausių ir veiksmingiausių – Sabal serrulata (sabalpalmių vaisių) preparatas Prostamol. Jo sudėtyje yra fitosterolių, beta sitosterolio, riebalų rūgščių, lektinų. In vitro tyrimų duomenimis, preparatas pasižymi uždegimą slopinančiu, antiandrogeniniu, fitoestrogeniniu poveikiais, mažina lytinį hormoną sujungiančio globulino kiekį, slopina aromatazę, lipoksigenazę, augimo faktoriaus stimuliuojamą prostatos ląstelių proliferaciją, blokuoja alfa adrenoreceptorius, 5 alfa reduktazę, muskarininius cholinoreceptorius, dihidropiridino ir vaniloido receptorius, neutralizuoja laisvuosius deguonies radikalus. Prostamol klinikiniai tyrimai atliekami nuo 1990 metų. Palyginamieji tyrimai (Carbin ir bendr., Descotes ir bendr., Breakman ir bendr. ir kt.), kuriuose dalyvavo per 1000 pacientų, sergančių GPH, parodė, kad Prostamol reikšmingai efektyviau mažino ligos simptomus, palyginti su placebu, ir buvo toks pat saugus. Sunkios ir vidutinio sunkumo GPH simptomus Prostamol per 12 mėnesių palengvino taip pat efektyviai, kaip alfa 1 blokatorius tamsulozinas.

Per 26 savaites Prostamol GPH simptomus ir pacientų gyvenimo kokybę pagerino taip pat efektyviai, kaip 5 alfa reduktazės inhibitorius, o šlapimo pikinę srovę netgi efektyviau nei 5 alfa reduktazės inhibitoriai. Prostamol reikšmingai labiau pagerino ir lytinę sergančiųjų GPH funkciją (Carraro ir bendr.). TRIUMPF palyginamųjų tyrimų analizė (A. Hutchison ir bendr.) parodė, kad visi dabar GPH vartojami vaistai (Serenoa repens, AAB, 5-ARI) yra reikšmingai efektyvesnis GPH gydymo pasirinkimas lyginant su budriu stebėjimu. AAB yra vieni dažniausiai GPH gydyti pasirenkamų vaistų, nes veiksmingai sumažina ligos simptomus ir pagerina pacientų gyvenimo kokybę. Vis dėlto AAB saugumo profilis netenkina nei pacientų, nei gydytojų, ypač dėl dažniau pasitaikančių nepageidaujamų poveikių lytinei funkcijai – ejakuliacijos sutrikimų, lytinio potraukio (libido) sumažėjimo. Debruyne ir bendr. tyrimas parodė, kad Serenoa repens preparatai reikšmingai pranoksta AAB saugumu lytinei funkcijai: tik 0,6 proc. pacientų, gydytų Prostamol, atsirado ejakuliacijos sutrikimų ir tik 0,3 proc. pacientų sumažėjo libido. Tamsulozinu gydytų pacientų grupėje šių nepageidaujamų poveikių pasireiškė atitinkamai 4,2 ir 1,1 proc. atvejų.

Prostamol uno – spiritinis Serenoa repens vaisių ekstraktas, vienas veiksmingiausių ir geriausiai ištyrinėtų augalinių vaistų, vartojamų GPH gydyti. Prostamol uno veiksmingumą ir saugumą gydant GPH įrodė daugelis įvairiose šalyse atliktų klinikinių tyrimų:

„. Slovakijos tyrimas (12 mėn. trukmės) – dalyvavo pacientai, sergantys simptomine GPH;

„. Rumunijos tyrimas (FLUX, 24 mėn.) – dalyvavo pacientai, sergantys lengva arba vidutinio sunkumo GPH;

„. Rusijos tyrimas (36 mėn.) – dalyvavo pacientai, turintys pradinių GPH simptomų ir didelę ligos progresijos riziką. Tyrimai parodė, kad Prostamol uno:

„. labai gerai toleruojamas (kaip placebas);

„. veiksmingai mažina apatinių šlapimo takų ir kitus GPH simptomus;

„. neblogina lytinės funkcijos (nesutrikdo ejakuliacijos, nemažina lytinio potraukio);

„. gali pagerinti GPH sutrikdytą erekcijos funkciją;

„. mažina prostatos uždegimą, todėl gali būti naudingas kompleksiškai gydant prostatitą, taip pat pacientams po prostatos operacijų (mažina edemą, proliferaciją);

„. neturi įtakos prostatos vėžio patikros žymenims (poveikis PSA lygiui nereikšmingas);

„. gydymą Prostamol uno pacientai vertina labai palankiai.

2016 m. EUA gairėse nurodoma, kad netgi iš tų pačių augalų, bet skirtingų gamintojų pagamintų fitopreparatų biologinis ir klinikinis efektyvumas gali būti skirtingi, nes gali skirtis veikliųjų medžiagų koncentracija, grynumas, ekstrahavimo technologijos, kokybė ir kt. Tyrimai parodė, kad sabalpalmių preparatų veiksmingumas gydant LUTS padidėja, jei kartu vartojami kiti urodinamiškai aktyvūs vaistai (alfa adrenoblokatoriai, 5 alfa reduktazės inhibitoriai ir kt.).

Parengė gyd. J. Kastys

LIETUVOS GYDYTOJO ŽURNALAS, EKSPERTŲ REKOMENDACIJOS 2016/2017