Renkantis plaučių vėžį gydyti spinduline terapija (ST), svarbu kuo tiksliau įvertinti, apibrėžti ir suplanuoti pagrindinį navikinio objekto tūrį, jį apšvitinti kuo tolygiau parenkant įrodymais pagrįstą maksimalią dozę, kuo labiau apsaugoti sveikus kritinius organus (sveiką plaučių audinį, širdį, stemplę, žastikaulių galvutes) ir išvengti komplikacijų. Kai reikia apšvitinti fiziologiškai judančius organus, pavyzdžiui, plaučius, kyla specifinių problemų. Pacientas ne visuomet gali tolygiai kvėpuoti ar sulaikyti kvėpavimą viso švitinimo metu, kaip rekomenduojama metodikos protokole. Pacientui kvėpuojant, negalima imobilizuoti naviko, o kai jis juda, galima išeiti už suplanuoto švitinimo tūrio ribų, nes ST planas paruoštas statiniame kompiuterinės tomografijos (KT) vaizde [9, 10, 14].
Paprastai švitinamojo objekto tūris planuojamas naudojant 3D KT technika sukurtus vaizdus. Planuojant pagal šią metodiką, švitinamojo objekto pagrindinis tūris yra gana didelis, nes įvertinama maksimalių kvėpavimo judesių amplitudė, švitinamo objekto judėjimo amplitudė jų ribose, paciento paguldymo ir kitos paklaidos. Kartu padidėja sveikų audinių apšvitinimo tūris ir komplikacijų išsivystymo po spinduliuotės (pvz., spindulinio pneumonito (SP)) rizika [4].
SP – nereta plaučių spindulinė komplikacija. SP dažniausiai išsivysto, kai yra taikomos didelės radioterapijos dozės arba apšvitinama didelė plaučių sritis. Paprastai SP yra lengvas ir trumpalaikis, tačiau kartais gali sukelti priklausomybę nuo deguonies ar mirtį. SP simptomatika yra susijusi su kvėpuojamojo plaučių tūrio sumažėjimu. Restrikcijai būdingi pokyčiai, susiję su plaučių kvėpuojamojo tūrio sumažėjimu, paprastai išsivysto vėliau. Šie pokyčiai stiprėja progresuojant fibroziniams pokyčiams plaučiuose. Kai radioterapijos paveiktas plaučių plotas nefunkcionuoja ar funkcionuoja ne visu pajėgumu, kaip kompensacija padidėja neapšvitintų plaučio dalių tūris (t. y. padidėja forsuotas iškvėpimo per 1 sekundę tūris (angl. FEV1) ir plaučių talpa (angl. Vital capacity – VC). Dauguma duomenų apie SP yra susiję su plaučių vėžio švitinimu [1, 2, 5, 6, 8, 13].
Sudarant spindulinio gydymo planą, dalyvauja ne tik gydytojas radioterapeutas, bet ir gydytojai radiologai, medicinos fizikai, klinikiniai radiobiologai, t. y. visa spindulinio gydymo planavimo grupė. Pirmiausia atliekamos planuojamos apšvitinti krūtinės ląstos srities KT, t. y. skersiniai rentgeniniai vaizdai, kuriuose radioterapeutas apibrėžia norimą apšvitinti ir saugomą audinių apimtį (tūrį) – plaučių naviką, kritinius organus, limfmazgius, tada skiria radioterapijos dozę. Medicinos fizikai parenka atitinkamą švitinimo laukų skaičių (jų gali būti 2, 3, 4 ir daugiau), jų dydį, apskaičiuoja kiekvieno lauko spindulių pluošto kritimo kampą į numatytą apšvitinti sritį, švitinimo laiką taip, kad visi numatyti apšvitinti audiniai tolygiai gautų reikiamą spindulinę dozę, o šalia esantys sveiki organai būtų paveikiami kuo mažiau. Spindulinio gydymo planas ir visi jo parametrais išspausdinamas ant popieriaus ir saugomas kompiuterio programoje – juo kaskart, atlikdami švitinimo frakciją, vadovaujasi radioterapeutas ir jam padedantis technologas. Dažniausia vienkartinė frakcijos dozė yra 1,8–2 Gy, viso kurso – apie 60–70 Gy [3, 10].
Vėžio gydymo efektyvumas priklauso ne tik nuo adekvataus naviko gydymo, bet ir nuo nepažeistų plaučių audinių atsako į jį; nuo to priklauso komplikacijų dažnis ir sunkumas. Siekiant sumažinti komplikacijų po spinduliuotės riziką, į praktiką įdiegiamos naujos ST planavimo metodikos, kurias taikant galima maksimaliai efektyviai apšvitinti pagrindinį navikinį tūrį ir sumažinti sveikų audinių apšvitinimo tūrį. Viena tokių metodikų – 4D ST planavimo technika. Tai yra 3D KT technologija ir kvėpavimo judesių sinchronizavimo galimybė. Tai galinga priemonė stebėti naviko ir sveikų organų judėjimo būklę planuojant radioterapiją ir jos atliekant [11, 12]. 4D KT yra ganėtinai naujas Lietuvoje ST taikomas planavimo ir gydant naudojamas būdas. 4D KT technologija leidžia įvertinti naviko buvimo vietą, tūrį, santykį su gretimomis struktūromis ir kt. (analogiška 3D KT technologijai), jo judėjimo amplitudę ir kitų kūno organų judesius. 4D KT leidžia tiksliai ir individualiai, pagal paciento anatomiją ir fiziologiją, išmatuoti naviko ir organų judesius. 4D duomenų integravimas į gydymo planavimą leidžia sumažinti geometrinius neapibrėžtumus, būdingus 3D KT vaizdams. 4D KT gauti duomenys panaudojami tiek rengiant švitinimo planą, tiek ir atliekant pačią procedūrą. Tai sudaro galimybę suplanuoti mažesnius pagrindinio švitinimo objekto tūrius (angl. Planning targetvolume – PTV) ir suplanuoti mažesnius sveikų audinių apšvitinimo tūrius, siekiant efektyviai apšvitinti pagrindinį navikinį objektą ir sumažinti komplikacijų po spinduliuotės išsivystymo riziką [15, 3, 6]. Atsiradus galimybei šią informaciją įdiegti į spindulinio gydymo procesą, t. y. švitinti pagal konkretaus paciento kvėpavimo judesių amplitudę, tikimasi adekvačios naviko kontrolės, pakankamos gyvenimo kokybės dėl komplikacijų po spinduliavimo išsivystymo. 1 pav. schematiškai pateikiami 3D ir 4D KT technikomis suplanuotų tūrių skirtumai. Matyti, kad 4D KT technika leido suplanuoti kelis kartus mažesnius švitinimo tūrius, palyginti su 3D technika.
NVI 4D KT planavimo metodika įdiegta 2018 metų pavasarį, renkami ir analizuojami pirmieji gydymo rezultatai naudojant šią techniką. Remdamiesi pasauline praktika, tikimės optimalios naviko kontrolės ir minimalių komplikacijų po spinduliavimo. 2 pav. ir 3 pav. pateikti plaučių vėžio radioterapijos planai, kurti panaudojus 4D ir 3D KT technikas. 4D technika paruoštame plane matyti kelis kartus mažesnis švitinimo tūris.
Palyginti su 3D planais, rengiant radioterapijos planą 4D KT pagrindu, yra galimybė sumažinti apšvitos dozę sveikiems plaučiams. Sukurta mažesnė PTV struktūra daro įtaką apšvitinamo sveiko plaučių audinio tūriui [13,15]. Vadinasi, naudojant 4D KT techniką, apšvitinamas mažesnis sveiko plaučių audinio tūris, palyginti su 3D KT. Tai gali turėti įtaką sveikų plaučių tankio pokyčiams po gydymo.
Gyd. rez. Greta Letautaitė2, gyd. Rita Steponavičienė1, doc. dr. Simona Rūta Letautienė1, 2
1 Nacionalinis vėžio institutas
2 Vilniaus universiteto Medicinos fakultetas
LITERATŪRA
1. Canadian Cancer Society. (http://www.cancer.ca/en/cancer-information/diagnosis-and-treatment/managing-side-effects/radiation-pneumonitis/?region=on).
2. Ląstelės gyvenimo ciklas. Asta Navickaite on 16 January 2013.
3. Hillman Cancer Center. (http://hillman.upmc.com/cancer-care/radiation-oncology/diagnostic/4d-ct-scans).
4. Radiotherapy. Cancer Research UK. (2009, April). CancerHelp UK.
5. Lind PA, Bylund H, Wennberg B, Svensson C, Svane G. Abnormalities on chest radiographs following radiation therapy for breast cancer. Eur Radiol. 2000; vol. 10, no. 3, 484–489.
6. Lind PA, Svane G, Gagliardi G, Svensson C. Abnormalities by pulmonary regions studied with computer tomography following local or local-regional radiotherapy for breast cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1999; vol. 43, no. 3, 489–496.
7. Defining the tumour and target volumes for radiotherapy. Neil G Burnet,* Simon J Thomas, Kate E Burton, and Sarah J Jefferies . 2004 International Cancer Imaging Society.
8. Canadian Cancer Society. (http://www.cancer.ca/en/cancer-information/diagnosis-and-treatment/managing-side-effects/radiation-pneumonitis/?region=on).
9. Non-Small Cell Lung Cancer Clinical Practice Guidelines in Oncology. 2004 by the National Comprehensive Cancer Network.
10. Apie plaučių vėžį. Parengė prof. Saulius Cicėnas, Jūratė Tamošauskienė. Vilnius, 2008.
11. Treatment Choices for Non-Small Cell Lung Cancer, by Stage. American Cancer Society. (https://www.cancer.org/cancer/non-small-cell-lung-cancer/treating/by-stage.html).
12. Treating Non-small cell lung cancer. American Cancer Society. (https://www.cancer.org/cancer/non-small-cell-lung-cancer/treating/radiation-therapy.html).
13. Radiation pneumonitis: occurrence, prediction, prevention and treatment. R. Weytjens, MD, K. Erven, MD, D. De Ruysscher, MD, PhD Belgian Journal of Medical Oncology ,volume 7, issue 4, September 2013.
14. Plaučių vėžio diagnostikos ir gydymo gairės. Edvardas Danila, Saulius Cicėnas, Arvydas Laurinavičius, Rolandas Zablockis. Vilnius, 2013.
15. How does four-dimensional computed tomography spare normal tissues in non-small cell lung cancer radiotherapy by defining internal target volume? Tong Bai, Jian Zhu, Yong Yin, Jie Lu,Huazhong Shu, Lin Wang, and Bo Yang. 2014 Tianjin Lung Cancer Institute and Wiley Publishing Asia Pty Ltd.
