Dr. Saulius Sadauskas
Kauno 2-oji klinikinė ligoninė
Kosulys ir gleivių hipersekrecija – svarbūs daugelio plaučių ligų simptomai, turintys įtakos sergamumui ir mirtingumui [1]. Lėtinė gleivių sekrecija, sergant plaučių infekcija, pvz., LOPL (lėtinė obstrukcinė plaučių liga), yra svarbus mirtiną baigtį prognozuojantis požymis (santykinė rizika padidėja 3,5 karto). Tai paskatino kurti vaistus, veikiančius kvėpavimo takų gleivinėse vykstančius procesus ir lengvinančius kosulį bei skrepliavimą. Vienas pasirenkamųjų preparatų galėtų būti ambroksolio hidrochloridas (Flavamed), kurio teigiamos savybės pagrįstos klinikiniais tyrimais.
Kosulys ir gleivių hipersekrecija
Kosulys – refleksas, sukeliantis įkvėpimą ir staigų kvėpavimo raumenų susitraukimą, susiaurinantį balso plyšį bei įeigą į nosį,krūtinės ląstos sienos vidinio slėgio padidėjimą ir oro išsiveržimą pro susiaurėjusį balso plyšį. Jį sukelia gerklų, ryklės, stemplės, pleuros, išorinės klausomosios landos, nervinių centrų smegenyse dirginimas. Tai yra svarbus apsauginis mechanizmas, šalinantis bronchų sekretą bei svetimkūnius. Epizodiškai kosti apie 40 proc., o pastoviai – apie 10 proc. žmonių.
Dažniausios patologinės kosulio priežastys:
- patologiniai viršutinių ir apatinių kvėpavimo takų procesai (kvėpavimo takų uždegimas – svarbiausia kosulio ir skrepliavimo priežastis medicininėje praktikoje, pvz.: bronchitas, astma, rinitas, sinusitas, pneumonija);
- dirgikliai (pvz.: rūkymas, dulkės, sausas oras);
- virškinimo sistemos patologija (ypač gastroezofaginis refliuksas);
- pleuros lapelių dirginimas (pvz.: pleuritai, uremija);
- kardiologinė patologija (pvz.: širdies nepakankamumas, ydos);
- vaistai (pvz.: AKF inhibitoriai, beta adrenoreceptorių blokatoriai);
- centrinės kilmės kosulys (pažeidus kosulio reflekso smegenų centrus);
- psichogeninis kosulys (pripratimas kosėti, patologinio kosulio imitacija (pvz.: vaikams dėmesio atkreipimo priemonė, isterijos priepuolis)).
Virusų sukeltas bronchitas dažniausiai pasitaiko ikimokyklinio amžiaus vaikams ir dažnai yra nuolatinio vaikų kosulio priežastis. Tiek vaikams, tiek suaugusiesiems kosulys gali būti vienintelis gastroezofaginio refliukso simptomas. Dėl ausieskosulio reflekso kosulį gali provokuoti svetimkūniai, sieros kamščiai ausyse.
Atsikosėjimą lengvinantys vaistai
Vaistai, lengvinantys kosulį ir skrepliavimą, pagal supaprastintą klasifikaciją klasifikuojami taip:
Atsikosėjimą lengvinantys vaistai (didina mucinų sekreciją, gleivių išsiskyrimą):
• ambroksolio hidrochloridas (pvz.: Flavamed, Brontex);
• guaifenezinas (pvz.: Robitussin, Tussin);
• bromheksinas.
Mukolitikai (mažina gleivių klampumą):
• N acetilcisteinas (pvz.: ACC, Mucofluid);
• karbocisteinas (pvz.: Fluditec, Rhinathiol);
• dorsanum alfa (pvz.: Pulmozyme).
Mukokinetikai (didina gleivių mobilumą):
• beta 2 adrenoreceptoriai (pvz.: Salbutamol);
• surfaktantas.
Ambroksolio hidrochlorido istorija
Vienas labiausiai tyrinėtų bei vartojamų medicinos praktikoje preparatų yra ambroksolio hidrochloridas. Jau prieš 3 000 metų Indijoje, Indokinijoje (Ajurvedos medicina) kosuliui gydyti buvo gaminamos riešutinių justicijų lapų (alkaloidas vazicinas) sultys, ekstraktai. Apie 1960 metus iš vazicino buvo išskirtas bromheksinas, o vėliau, ieškant dar geresnio preparato, buvo gautas ambroksolio hidrochloridas (aštuntasis veiklus bromheksino metabolitas, ambroksolio hidrochloridas (C13H18Br2N2O × HCl, cheminių medžiagų santrumpų tarnybos registro (CAS) Nr. 23828-92-4) – pakeistasis benzilaminas, – yra veiklusis bromheksino hidrochlorido N-desmetilo metabolitas (2-amino-3,5-dibromo-N-metilbenzilamino chloridas), kuris yra sintetinis vazicino – iš Adhatoha vasica augalų rūšies išgaunamo veiklaus komponento – darinys. Ambroksolio hidrochloridas skiriasi nuo bromheksino tuo, kad cikloheksilo žiedo para-trans padėtyje metilo grupė yra pakeista hidroksilo grupe. Ambroksolio hidrochloridas, lyginant su vazicinu, yra dukart veiksmingesnis bei 20 kartų mažiau toksiškas.
Ambroksolio hidrochlorido veikimo mechanizmai
Pagrindiniai ambroksolio hidrochlorido veikimo mechanizmai yra sekretolitinis (skatina mažo klampumo gleivių gamybą) ir mukolitinis (mažina gleivių klampumą). Klinikiniais tyrimais buvo atrastos ir kitos medicinos praktikoje vertingos savybės, kaip antai: sekretomotorinis (skatina mukociliarinį klirensą), antiadhezinis (normalizuoja surfaktantą, slopina gleivių sukibimą su gleivine), uždegimą slopinantis, oksidacinį stresą mažinantis, analgezinis poveikiai, antibiotikų penetracijos į plaučių audinius gerinimas [2-4].
Ambroksolio hidrochlorido sekretomotorinis, antiadhezinis poveikiai labai svarbūs šalinant gleives iš bronchų, trukdant virusų plitimui (mažina infektyvumą). Mažindamas įvairių uždegimo žymenų koncentracijas (pvz.: leukotrienų, interleukinų, tumoro nekrozės faktoriaus, citokinų, lipopolisacharozių, elastazės, mieloperoksidazių, laisvųjų radikalų), skatindamas surfaktanto, imunoglobulinų (IgA, IgG) gamybą ir apsaugodamas alfa-1 antitripsiną, ambroksolio hidrochloridas slopina uždegimą ir kartu saugo plaučių audinius nuo pažeidimo. Nustatyta, kad ambroksolio hidrochloridas turi vietinį nuskausminamąjį poveikį (veikimas grindžiamas Na kanalų blokavimu neuronuose) ryklėje, gerklėje, trachėjoje. Itin teigiama papildoma ambroksolio hidrochlorido savybė – jis gerina pagrindinių
bronchitui gydyti vartojamų antibiotikų (pvz.: amoksicilino, eritromicino, cefuroksimo) patekimą į plaučius, taip užtikrindamas jų klinikinį poveikį (3 pav.). Ambroksolio hidrochlorido preparatai kai kuriems pacientams sumažino bronchų reaktyvumą. Remiantis AMETHIST tyrimu, ambroksolio hidrochloridas 25 proc. sumažino LOPL paūmėjimų per metus skaičių sergantiesiems sunkesne ligos forma.
Ambroksolio hidrochlorido saugumas
Klinikiniai tyrimai su ambroksolio hidrochloridu atliekami nuo 1973 metų. Vaisto saugumas pagrįstas apie 100 klinikinių tyrimų rezultatais (apie 15 000 pacientų). Periodinė Saugumo ataskaita remiasi beveik 5 mln. pacientų patirtimi. Pripažinta, kad ambroksolio hidrochloridas – saugus ir gerai toleruojamas preparatas, retai sukeliantis šalutinių poveikių.
Reti nepageidaujami reiškiniai (0,1 proc. iki < 1 proc.):
- padidėjusio jautrumo reakcijos (odos bėrimas, veido paburkimas, niežulys);
- karščiavimas;
- pykinimas ar vėmimas;
- pilvo skausmas.
Labai reti šalutiniai reiškiniai (< 0,001 proc.):
- anafilaksinės reakcijos;
- sunkios odos reakcijos.
Ambroksolio hidrochloridas ir kiti preparatai
Lyginant su bromheksinu, ambroksolio hidrochloridas pasižymi:
- geresniu bioprieinamumu (67 proc. vs. 20 proc.);
- ilgesniu pusinės eliminacijos laiku;
- geresniu metabolizmu (metabolitai neaktyvūs, o bromheksino yra ir aktyvių metabolitų);
- labiau mažina laisvųjų radikalų kiekį audiniuose.
Lyginant su acetilcisteinu, ambroksolio hidrochloridas taip pat turi pranašumų:
- geresnis bioprieinamumas (acetilcisteinas intensyviau metabolizuojamas žarnyne);
- ilgesnis pusinės eliminacijos laikas;
- greitesnė veikimo pradžia;
- geresnė sąveika su antibiotikais (acetilcisteinas, atvirkščiai, gali pabloginti antibiotikų veikimą);
- acetilcisteinas gali sukelti bronchospazmą (atsargiai skirti alergiškiems pacientams), ilginti nitratų veikimą (atsargiai skirti sergant išemine širdies liga), mažinti trombocitų agregaciją (galimas kraujavimas), sukelti ėduonį (dėl sudėtyje esančios sacharozės), paūminti opaligės eigą (ardo disulfidines jungtis, esančias skrandžio apsauginėse gleivėse);
- ambroksolio hidrochloridas turi daugiau (anksčiau minėtų) papildomų teigiamų savybių.
Įvairūs vartojami augaliniai preparatai (pvz.: gebenių, čiobrelių, mirtolio, sudėtinių žolinių preparatų) neturi aiškių moksliniais tyrimais paremtų efektyvumo įrodymų arba jie nepakankami.
Juos vartojant būna panašus, lyginant su ambroksolio hidrochloridu, šalutinių reiškinių dažnis, be to, nėra aiškus jų papildomas poveikis.
Ambroksolio hidrochlorido vartojimo aspektai
Pagrindiniai praktiniai ambroksolio hidrochlorido vartojimo aspektai:
- atsargiai vartoti esant sunkiam inkstų, kepenų pažeidimui;
- atsiradus alergijos simptomams, nedelsiant nutraukti vaisto vartojimą;
- gydymo efektyvumo kontrolė po 4–5 dienų;
- alergiškiems pacientams rekomenduojamos tabletės;
- neslopinti kosulio reflekso – neskirti tuo pačiu metu kosulį lengvinančių ir slopinančių preparatų;
- jei vartoja antibiotikus – geriau ambroksolio hidrochloridas;
- jei vartoja nvnu (nesteroidinius vaistus nuo uždegimo) – geriau ambroksolio hidrochloridas (mažiau pavojaus skrandžio dirginimui);
- sergant astma – saugiau rinktis ambroksolio hidrochloridą (acetilcisteinas gali sukelti bronchospazmą);
- sergant opalige – saugiau rinktis ambroksolio hidrochloridą (mažiau dirginama skrandžio gleivinė (disulfidinės jungtys, kurias ardo acetilcisteinas, yra ir apsauginėse skrandžio gleivėse).
Ambroksolio hidrochlorido preparatai
Vienas ambroksolio hidrochlorido preparatų yra Flavamed, gaminamas ir šnypščiamųjų tablečių formos, kurių gali būti skiriama tik 2 kartus per dieną (didžiausia dozė 120 mg/d.).
Flavamed vartojimo rekomendacijos:
Tabletės (po 30 mg):
• mažos: patogu nuryti (nekramtant, po valgio);
• be konservantų: tinka alergiškiems
• vaikams;
• tinka sergantiesiems cukriniu diabetu;
• pirmąsias 2–3 d. vartoti po 1/2 tab. (6–12 m.) 3 k./d., vėliau 2 k./d.;
• pirmąsias 2–3 d. vartoti po 1 tab. (> 12 m.) 3 k./d., vėliau 2 k./d.
Tirpstančiosios tabletės (po 60 mg):
• skanios (vyšnių skonio);
• kartu suvartojamas papildomas kiekis skysčių, tai ypač svarbu peršalus, taip pat vaikams;
• > 12 m. vartoti po 1/2 tab. 3 k./d., vėliau 2 k./d. po valgio (didžiausia dozė suaugusiesiems 120 mg/d.).
Sirupas (po 30 mg/5 ml – 100 ml):
• skanus (aviečių skonio);
• neturi laktozės;
• > 12 m. vartoti po 1 šaukštą 3 k./d., vėliau 2 k./d. po valgio (didžiausia dozė suaugusiesiems 120 mg/d.).
Žurnalas „Farmacija ir laikas“