Anafilaksija – gyvybei grėsminga ūminė alerginė reakcija

Alergija – imuninių procesų sukelta reakcija, kai padidėja jautrumas medžiagoms, kurios paprastai yra toleruojamos (maisto produktai, namų dulkės, mikroskopiniai grybai, augalų žiedadulkės, naminių gyvūnų kailis, buitinės chemijos medžiagos, vaistai, kt.). Alerginės ligos gali pažeisti bet kurias organizmo sistemas, tačiau dažniausiai paveikia odą ir gleivines, nes būtent čia vyksta kontaktas su alergenu.

Sergamumas alerginėmis ligomis didėja [1]. Šios ligos vargina net iki 30–35 proc. vaikų [2]. Kūdikiams dažniausiai pasireiškia alergijos maistui, vyresniems – astma ir alerginis rinokonjuktyvitas [3]. Didėja ir ūmių alerginių reakcijų dažnis. Jungtinėse Amerikos Valstijose (JAV) atlikto tyrimo duomenimis, 2001–2010 metais anafilaksijos atvejų kasmet padaugėjo 4,3 proc. [4].

Anafilaksija –  gyvybei grėsmingas, ūmiai besivystantis multisisteminis sindromas, kurį sukelia staigus putliųjų ląstelių mediatorių patekimas į sisteminę kraujotaką. Anafilaksiją dažniausiai sukelia imunoglobulino E (IgE) sukeliamos reakcijos į maistą, vaistus ir vabzdžių įgėlimus, tačiau neretai priežastis lieka nežinoma [5]. Vaikams iki 4 metų anafilaksija pasireiškia 3 kartus dažniau, palyginti su kitomis amžiaus grupėmis [6].

Anafilaksijos trigeriai

Pagrindiniai veiksniai, sukeliantys anafilaksiją, yra maistas, vaistai ir vabzdžių įgėlimai. Maždaug 20 proc. atvejų galimas alergenas nėra nustatomas. Europoje alergija maistui – pagrindinė anafilaksijos priežastis vaikams iki 14 metų. Kūdikiams ir mažiems vaikams anafilaksiją dažniausiai išprovokuoja karvės pienas, kiaušiniai, vyresniems – žemės ir medžių riešutai, žuvis, vėžiagyviai [2]. Vabzdžių įgėlimų sukeltos reakcijos dažnesnės suaugusiesiems.

Alergenų paplitimas priklauso ir nuo geografinės padėties, pavyzdžiui, Viduržemio jūros regione anafilaksiją dažnai sukelia persikai, Viduriniuose Rytuose – sezamai, Azijoje – grikiai, avinžirniai, ryžiai [7]. Daugelis tėvų jaudinasi dėl skiepų sukeltos anafilaksijos. Tyrimų duomenimis, skiepų sukelta anafilaksija yra labai reta visose amžiaus grupėse ir sudaro 1,31 atvejį 1 mln. vakcinos dozių [8].

Patofiziologija

Anafilaksija gali būti klasifikuojama į imunologinę ir neimunologinę. Imunologinę anafilaksiją sukelia IgE ir IgG (gyvūnų modeliuose) paskatintos reakcijos, imuninių kompleksų / komplemento sukelti mechanizmai. Neimunologinę anafilaksiją gali sukelti bet kokia medžiaga, aktyvinanti greitą sisteminę putliųjų ląstelių ar bazofilų degranuliaciją (pvz., vaistai) [9]. IgE sukeltos anafilaksijos metu putliosios ląstelės, bazofilai ir eozinofilai išskiria uždegiminius mediatorius (pvz., histaminą, trombocitus aktyvinantį faktorių, kt.), ląstelių aktyvinimas taip pat skatina prostaglandinų ir leukotrienų sintezę.

Didžiausią pavojų žmogaus organizmui sukelia širdies ir kraujagyslių, kvėpavimo sistemos pažeidimas. Anafilaksija yra susijusi su miokardo depresija, aritmijomis, miokardo išemija, bronchospazmu, gerklų edema, asfiksija. Mirtinus atvejus lemia širdies arba kvėpavimo sustojimas. Pasireiškus anafilaksijai, periferiniuose audiniuose išlieka didelis deguonies poreikis, o tai kartu su periferine vazokonstrikcija ir sumažėjusia perfuzija greitai sukelia anaerobinį metabolizmą ir organų pažeidimą [9].

Simptomai

Anafilaksijos simptomai dažniausiai išsivysto praėjus kelioms minutėms po kontakto su alergenu, tačiau kartais gali užtrukti ir ilgiau – iki 2 val. nuo kontakto. Pasireiškus anafilaksijai, pažeidžiamos 2 ir daugiau organų sistemų – odos, kvėpavimo, virškinimo, širdies ir kraujagyslių. Dažniausi anafilaksijos simptomai yra odos ir gleivinių pažeidimai (pvz., daugybinės pūkšlės, niežulys, raudonis, angioedema). Jie pasireiškia iki 90 proc. atvejų, tačiau svarbu nepamiršti, kad anafilaksija gali pasireikšti ir be odos ar gleivinių simptomų.

Tyrimų duomenimis, net 80 proc. pacientų anafilaksijos simptomai praeina spontaniškai. Kartais pasitaiko ir mirtinų atvejų. Kadangi anafilaksijos eiga nėra nuspėjama, būtina greita jos diagnostika ir gydymas [10]. Anafilaksijos diagnostikai palengvinti rekomenduojami tarpdisciplininės ekspertų grupės 2005–2006 metais sudaryti diagnostiniai kriterijai (1 lentelė) [11].

 1 lentelė. Anafilaksijos diagnostikos kriterijai
ANAFILAKSIJA LABAI TIKĖTINA, JEI YRA NORS 1 IŠ 3 KRITERIJŲ:
1. Ūminė ligos pradžia (po kelių minučių–valandų), kai pažeidžiama oda, gleivinė arba abi (pvz., daugybinės pūkšlės, niežulys, raudonis, ištinusios lūpos, liežuvis, liežuvėlis)
IR DAR NORS VIENAS IŠ TOLIAU PAMINĖTŲ SIMPTOMŲ:
a. Kvėpavimo sutrikimas (pvz., dispnėja, švokštimas (bronchospazmas), stridoras, hipoksemija)
b. Sumažėjęs AKS* ar su tuo susiję simptomai (pvz., hipotonija (kolapsas), sinkopė, inkontinencija)
2. DU AR DAUGIAU SIMPTOMŲ, pasireiškiančių greitai po susidūrimo su GALIMU alergenu (po kelių minučių ar valandų):
a. Odos ir gleivinių pažeidimas (daugybinės pūkšlės, niežulys, raudonis, sutinusios lūpos, liežuvis, liežuvėlis)
b. Kvėpavimo sutrikimas (pvz., dispnėja, švokštimas (bronchų spazmas), stridoras, hipoksemija)
c. Persistuojantys virškinimo sistemos simptomai (pilvo diegliai, vėmimas)
d. Sumažėjęs AKS* ar su juo susiję simptomai (pvz., hipotonija (kolapsas), sinkopė, inkontinencija)
3. Sumažėjęs AKS po susidūrimo su ŽINOMU alergenu (po kelių minučių–valandų)**
a. Kūdikiams ir vaikams: mažas sistolinis AKS (pagal amžiaus normą)* ar sistolinio AKS sumažėjimas <30 proc.
b. Suaugusiesiems: sistolinis AKS <90 mm Hg, ar sumažėjęs >30 proc. nuo žmogaus vidutinio AKS
* Vaikams mažas sistolinis AKS apibūdinamas priklausomai nuo amžiaus:
<70 mm Hg – kūdikiams nuo 1 iki 12 mėnesių
<(70 + [2 x amžius metais]) – 1–10 metų vaikams
<90 mm Hg – 11–17 metų vaikams
AKS – arterinis kraujo spaudimas.
** Trečiasis diagnostinis kriterijus leidžia diagnozuoti anafilaksiją vertinant tik vieną organų sistemą, tačiau jis skirtas tik pacientams, kurie jau žino esantys alergiški tam tikrai medžiagai ir simptomai pasireiškia po kontakto su ja (pvz., hipotenzija po vabzdžio įgėlimo).  

Rizikos veiksniai sunkiai anafilaksijai išsivystyti

Numatyti anafilaksijos tikimybės neįmanoma, tačiau, įvairių tyrimų duomenimis, yra tam tikrų veiksnių, galinčių paskatinti išsivystyti sunkią ar net mirtiną anafilaksiją. Vienas jų – astma. Anafilaksijos metu vaikams, sergantiems astma, 2 kartus dažniau išsivysto kvėpavimo takų simptomatika, net 7 kartus padidėja kvėpavimo sustojimo tikimybė [12]. Tinkamai kontroliuojant astmos simptomus, sumažinama ir anafilaksijos rizika. Įtaką turi vyresnis amžius, medikamentų vartojimas (beta blokatorių, angiotenziną konvertuojančio fermento inhibitorių), gretutinės ligos (širdies ir kraujagyslių). Analizuojant alergijas maistui, mirtinus anafilaksijos atvejus dažniau sukelia riešutai ir karvių pienas [13].

Gydymas

Anafilaksijos metu kvėpavimo ar širdies sustojimas ir mirtis gali ištikti per kelias minutes, todėl labai svarbu greitai reaguoti. Pagrindinis medikamentas, skirtas anafilaksijai gydyti, yra adrenalinas. Anafilaksijos metu nėra absoliučių kontraindikacijų skirti adrenaliną, nes mirties ar sunkių neurologinių padarinių rizika nusveria bet kokias adrenalino sukeliamas nepageidaujamas reakcijas. Toliau pateikiami pagrindiniai anafilaksijos gydymo principai ir detalesnis gydymo planas (2 lentelė).

Pagrindiniai anafilaksijos gydymo principai:

  • jei įmanoma, nutraukti kontaktą su alergenu (pvz., sustabdyti vaistų infuziją);
  • kviesti pagalbą (skambinti pagalbos telefonu arba kviesti reanimacinę komandą, jei esama ligoninėje);
  • suleisti adrenaliną į raumenį (vidurinio šlaunies trečdalio išorinį paviršių);
  • paguldyti pacientą ir pakelti aukštyn apatines galūnės. Jeigu pastebima viršutinių kvėpavimo takų obstrukcija, palikti pacientą vertikalioje padėtyje, pasvirusį į priekį;
  • skirti papildomo deguonies;
  • tūrio atkūrimui skirti intraveninių skysčių.

2 lentelė. Anafilaksijos gydymas ligoninėje
Kvėpavimo takai: jeigu įtariama kvėpavimo takų obstukcija dėl angioedemos, būtina skubi intubacija. Atidėliojimas gali lemti obstukciją. Gali būti reikalinga ir krikotirotomija
Adrenalinas: 0,01 mg/kg leidžiamas į raumenis, vidurinio šlaunies trečdalio išorinį paviršių. Vyresniems vaikams (>50 kg) maksimali vienkartinė dozė yra 0,5 mg. Jeigu atsako nėra arba jis nepakankamas, injekciją galima kartoti kas 5–15 min. Suleidus adrenaliną tinkamai, poveikis stebimas iškart arba daugiausiai po 3 injekcijų. Anafilaksijos simptomams neatlėgus, reikalinga adrenalino infuzija į veną (žr. refrakteriškų simptomų gydymas)
Gulimoji padėtis: paguldyti pacientą ir pakelti apatines galūnes (jeigu nėra viršutinių kvėpavimo takų patinimo)
Deguonis: skirti 8–10 ml/l deguonies naudojant veido kaukę
Natrio chlorido infuzija boliusu: dėl sumažėjusios perfuzijos skirti skysčių infuziją boliusu 20 ml/kg. Įvertinti atsaką ir kartoti boliusą (20 ml/kg) pagal poreikį. Būtina stebėti šlapimo išsiskyrimą
Salbutamolis: esantadrenalinui atspariam bronchospazmui, skirti salbutamolio 0,15 mg/kg (minimali dozė – 2,5 mg)3 ml druskos tirpale, kvėpuoti per difuzorių. Kartoti pagal poreikį
H1 antihistamininiai vaistai: svarstyti diphenhidramino 1 mg/kg (maksimali dozė – 40 mg) skyrimą į veną
H2 antihistamininiai vaistai: svarstyti ranitido 1 mg/kg (maksimali dozė –  50 mg) skyrimą į veną
Gliukokortikoidai: svarstyti metilprednizolono skyrimą 1 mg/kg (maksimali dozė – 125 mg) į veną
Stebėjimas: turėtų būti atliekama neinvazinė hemodinamikos ir pulsoksimetrijos stebėsena. Pacientams, kuriems skiriamos skysčių infuzijos, stebima ir diurezė
Refrakterinių simptomų gydymas
Adrenalino infuzija: pacientams, kuriems nėra atsako į andrenalino (į raumenis) ir skysčių (ė veną) skyrimą, skirti adrenalino infuziją 0,1–1 mcg/kg/min., titruojant iki efekto
Vazopresoriai: siekiant palaikyti arterinį kraujo psaudimą, pacientams gali prireikti didelio kiekio kristaloidų, leidžiamų į veną. Kai kuriems pacientams reikalingas antras vazopresorius (kartu su adrenalinu). Visi vazopresoriai turėtų būti skiriami naudojant infuzines pompas, dozę titruojant pagal atsaką.
 

Anafilaksijos pasikartojimo dažnis siekia 18 proc. [14]. Tėvams ir atitinkamo amžiaus vaikams po anafilaksijos epizodo turi būti detaliai paaiškinta, kaip elgtis pasikartojus reakcijai, visiems pacientams turi būti paskirtas automatinis adrenalino injektorius, paaiškinta, kaip juo naudotis. Didžiausią poveikį turi reguliarus pacientų ir jų artimųjų švietimas [13]. Be to, pacientus reikėtų siųsti konsultuotis su alergologu dėl galimo alergeno nustatymo.

Deja, tyrimai rodo, kad automatiniai adrenalino injektoriai tinkamai panaudojami retai. Studijos, analizavusios pakartotinai anafilaksiją patyrusius kūdikius, rezultatai parodė, kad automatiniai injektoriai buvo panaudoti mažiau negu trečdalio reakcijų metu. To priežastys – reakcijos neatpažinimas, injekcijos baimė, laukimas, kol pasireikš daugiau simptomų, automatinio injektoriaus neturėjimas su savimi. Tarp vyresnių vaikų automatinių  adrenalino injektorių panaudojimo dažnis buvo 16,7 proc. [15].

Apibendrinimas

Anafilaksija apibūdinama kaip greitai pasireiškianti, sunki alerginė ar padidėjusio jautrumo reakcija, galinti sukelti mirtį. Vaikams anafilaksiją dažniausiai sukelia maistas. Dauguma anafilaksijos epizodų nėra mirtini, tačiau nuspėti reakcijos baigtį neįmanoma, todėl būtina greita diagnostika ir neatidėliotinas gydymas. Adrenalinas yra svarbiausias vaistas anafilaksijai gydyti. Pacientams, patyrusiems anafilaksiją, būtina visur ir visada su savimi turėti automatinį adrenalino injektorių ir mokėti juo naudotis. Deja, tinkamo automatinių adrenalino injektorių panaudojimo dažnis nėra pakankamas. Norint, automatiniai adrenalino injektoriai būtų naudojami dažniau, reikalingas reguliarus pacientų ir jų artimųjų švietimas.

Eglė Majauskienė
Vilniaus universiteto Medicinos fakultetas

LITERATŪRA

1. Platts-Mills TAE. The Allergy Epidemics: 1870–2010. J Allergy Clin Immunol, vol. 136, no. 1, pp. 3–13, Jul. 2015, doi: 10.1016/j.jaci.2015.03.048.
2. Chad Z. Allergies in children. Paediatr Child Health, vol. 6, no. 8, pp. 555–566, Oct. 2001.
3. Allergy in Children [Online]. Available: https://www.bsaci.org/resources/allergy-in-children. [Accessed: 16-Jan-2020].
4. Lee S, ert al. Trends, characteristics, and incidence of anaphylaxis in 2001-2010: A population-based study. J. Allergy Clin. Immunol., vol. 139, no. 1, pp. 182-188.e2, 2017, doi: 10.1016/j.jaci.2016.04.029.
5. Anaphylaxis: a review of causes and mechanisms. – PubMed – NCBI. [Online]. Available: https://www-ncbi-nlm-nih-gov.ezproxy.dbazes.lsmuni.lt/pubmed?term=12209078. [Accessed: 13-Jan-2020].
6. Tejedor Alonso MA, et al. Epidemiology of anaphylaxis. Clin. Exp. Allergy, vol. 45, no. 6, pp. 1027–1039, Jun. 2015, doi: 10.1111/cea.12418.
7. Simons FER et al. 2012 Update: World Allergy Organization Guidelines for the assessment and management of anaphylaxis. Curr Opin Allergy Clin Immunol, vol. 12, no. 4, pp. 389–399, Aug. 2012, doi: 10.1097/ACI.0b013e328355b7e4.
8. McNeil MM, et al. Risk of anaphylaxis after vaccination in children and adults. J. Allergy Clin. Immunol., vol. 137, no. 3, pp. 868–878, Mar. 2016, doi: 10.1016/j.jaci.2015.07.048.
9. Pathophysiology of anaphylaxis – UpToDate.” [Online]. Available: https://www-uptodate-com.ezproxy.dbazes.lsmuni.lt/contents/pathophysiology-of-anaphylaxis?search=anaphylaxis&source=search_result&selectedTitle=4~150&usage_type=default&display_rank=4#H2. [Accessed: 17-Jan-2020].
10. Noimark L, et al. The use of adrenaline autoinjectors by children and teenagers. Clin. Exp. Allergy, vol. 42, no. 2, pp. 284–292, Feb. 2012, doi: 10.1111/j.1365-2222.2011.03912.x.
11. Sampson HA, et al. Second symposium on the definition and management of anaphylaxis: summary report–Second National Institute of Allergy and Infectious Disease/Food Allergy and Anaphylaxis Network symposium. J. Allergy Clin. Immunol., vol. 117, no. 2, pp. 391–397, Feb. 2006, doi: 10.1016/j.jaci.2005.12.1303.
12. Calvani M, et al. Risk factors for severe pediatric food anaphylaxis in Italy. Pediatr Allergy Immunol, vol. 22, no. 8, pp. 813–819, Dec. 2011, doi: 10.1111/j.1399-3038.2011.01200.x.
13. Anagnostou K. Anaphylaxis in Children: Epidemiology, Risk Factors and Management. Curr Pediatr Rev, vol. 14, no. 3, pp. 180–186, 2018, doi: 10.2174/1573396314666180507115115.
14. O’Keefe A, et al. The Risk of Recurrent Anaphylaxis. J. Pediatr., vol. 180, pp. 217–221, 2017, doi: 10.1016/j.jpeds.2016.09.028.
15. Fleischer DM, et al. Allergic reactions to foods in preschool-aged children in a prospective observational food allergy study. Pediatrics, vol. 130, no. 1, pp. e25-32, Jul. 2012, doi: 10.1542/peds.2011-1762.