Anemijos: šiuolaikinė diagnostika ir gydymas

Anemija vadinama patologinė būklė, pasireiškianti eritrocitų ir (arba) hemoglobino kiekio sumažėjimu periferiniame kraujyje ir dėl to pablogėjusiu deguonies transportu į audinius ir audinių hipoksija. Žodis anemija – graikiškos kilmės, reiškiantis „kraujo trūkumą“. Pasaulio sveikatos organizacija anemiją apibrėžia kaip būklę, kada vyrų ir moterų hemoglobino kiekis mažesnis nei atitinkamai 130 g/l ir 120 g/l. Visoms anemijoms būdinga: bendra astenizacija, nuovargio jausmas; dusulys (iš pradžių – tik fizinio krūvio metu, vėliau – nuolat, net ramybės metu; širdies plakimas, tachikardija, auskultuojant ligonį girdimi širdies ūžesiai (ypač sistolinis), patinsta kojos; CNS hipoksija: skauda ir svaigsta galva, ūžia ausyse, mirga „muselės“ akyse.

Anemijų formos

Skirtingos anemijų formos turi patogenezės ir klinikinių savitumų, kurie padeda jas diferencijuoti ir parinkti adekvatų gydymą. Anemijos skiriamos pagal priežastis (etiologiją), klinikinę eigą, sunkumą ir kitus kriterijus. Pagal etiologiją anemijos skiriamos į:

„. pohemoragines (po ūminio ar lėtinio nukraujavimo);

„. dėl sutrikusios eritropoezės (šios anemijos dar skiriamos pagal eritrocitų dydį ir tūrį);

„. hemolizines.

Suaugusiųjų klinikinėje praktikoje dažniausiai pasitaiko geležies, vitamino B12, folatų stokos ir lėtinių ligų sukelta anemija. Išskiriama megaloblastinių anemijų grupė: jos dažniausiai atsiranda dėl vitamino B12 ir (arba) folio rūgšties, rečiau – dėl vitamino C ar vario trūkumo. Šioms anemijoms būdingi dideli (mega), didelio tūrio eritrocitai.

Geležies stokos anemija

2010 m. ekspertų parengtose gairėse nurodomos 4 grupės priežasčių, galinčių sukelti geležies stokos anemiją:

„. 1 grupė. Padidėjęs geležies poreikis: augantys kūdikiai ir vaikai, moterys dėl menstruacijų, nėščiosios, krūtimi maitinančios motinos, gimdyvės.

„. 2 grupė. Sumažėjęs geležies vartojimas: žemas socialinis ekonominis gyvenimo lygis, vegetariška dieta, nevisavertė mityba, alkoholizmas, vyresnis amžius, kai kurios etninės grupės (indokanadiečiai ir kt.).

„. 3 grupė. Padidėjęs geležies praradimas: menoragijos, kraujavimas iš virškinimo trakto, reguliari kraujo donorystė, būklė po didelių operacijų ir operacinio kraujo praradimo, hematurija, žarnyno parazitai, vidukraujagyslinė hemolizė, hemoglobinurija, per didelis fizinis krūvis, patologinė hemolizė.

„. 4 grupė. Sumažėjusi geležies absorbcija: dietiniai veiksniai (gausesnis taninų, fitatų skaidulų, pieno, kalcio, arbatos, kavos, gazuotų gėrimų vartojimas), lėtinis gastritas, skrandžio limfoma, celiakija, Krono liga, kai kurių vaistų, slopinančių skrandžio rūgščių sekreciją ar sujungiančių geležį, vartojimas, būklė po gastrektomijos, žarnyno jungčių operacijų, dvylikapirštės žarnos ligos, lėtinis inkstų nepakankamumas. Laboratoriniai geležies stokos anemijos kriterijai:

„. hemoglobino <130 g/l (vyrų) ir <120 g/l (moterų);

„. serumo geležies <7,1 mg/l;

„. serumo feritino (<30 ng/l);

„. didelė geležies sujungimo talpa (>13,1 mmol/l.).

Feritino testas gali būti neinformatyvus esant ūminiam ar lėtiniam uždegimui, nes feritinas – ūminės uždegimo fazės reaktantas. Sergant geležies stokos anemija feritino kiekis gali būti normalus ar netgi padidėjęs, jei tuo pat metu ligonis serga kokiu nors uždegimu. Geležies stokos anemijos pradžia dažnai būna besimptomė. Ligai ryškėjant pacientai pradeda skųstis bendru silpnumu, nuovargiu, sumažėjusia energija, pablogėjusiu apetitu. Gali spengti ausyse, atsirasti alpimo epizodų, plaukų slinkimas, vidurių užkietėjimas, padažnėjęs šlapinimasis, raumenų dilgčiojimas, liežuvio skausmas, nemiga, rijimo, menstruacijų ciklo sutrikimų.

Geležies stokos anemijos simptomai iš dalies priklauso ir nuo paciento amžiaus. Suaugusiųjų: plaukų slinkimas, šalčio netoleravimas, silpnumas, nuovargio jausmas, neramių kojų sindromas, padidėjęs dirglumas. Vaikų: silpnumas, nuovargis, hiperaktyvumas arba dėmesio sutrikimas, dirglumas, augimo sulėtėjimas, pažinimo ir intelekto raidos sutrikimai. Būdingi geležies stokos anemijai šie objektyvūs požymiai: odos ir gleivinių blyškumas, glositas, stomatitas, ploni, skilinėjantys šaukštelio formos nagai (coilonychia). Anemijos simptomai būna įvairaus sunkumo: nuo vos pastebimų, išaiškinamų tik kryptingai apklausiant ir tiriant ligonį, iki labai sunkių, varginančių. Geležies stokos anemiją nuo kitų anemijų atskirti padeda serumo geležies, feritino kiekio ir transferino įsotinimo nustatymas. Feritinas parodo geležies atsargas organizme (pirmiausia kaulų čiulpuose, retikuloendotelinėje sistemoje). Jei organizmas gauna su maistu nepakankamai geležies arba jos daugiau praranda, nei gauna, iš pradžių geležies sumažėja serume, vėliau pradedamos eikvoti geležies atsargos (todėl sumažėja feritino). Esant geležies stokos anemijai sumažėja ir serumo geležies, ir feritino. Sergant lėtinių ligų anemija, serumo geležies kiekis gali būti sumažėjęs ar normalus, o feritino koncentracija padidėjusi – kaip atsakas į sisteminį uždegimą. Transferino saturacija parodo, ar nėra funkcinio geležies trūkumo.

Vitamino B12 stokos anemija

Svarbiausios vitamino B12 trūkumo priežastys: sutrikusi kobalamino absorbcija iš maisto (53 proc.), piktybinė anemija (33 proc.), nepakankamas vitamino B12 suvartojimas su maistu (2 proc.), pooperacinė malabsorbcija (1 proc.). Klasikinė kobalamino trūkumo priežastis – atrofinis gastritas, skrandžio gleivinės atrofija, dėl kurios nesintetinamas vadinamasis vidinis (Kastlio) faktorius ir sutrinka vitamino B12 pasisavinimas. Alimentarinis vitamino B12 trūkumas pasitaiko retai (paprastai sutrikusios psichikos, slaugos įstaigų pacientams, vegetarams, pusbadžiaujantiems ar senyvo amžiaus asmenims). Pastaraisiais dešimtmečiais sumažėjo totalinių gastrektomijų ir radikalių plonosios žarnos rezekcijų, todėl pooperacinė vitamino B12 malabsorbcija tapo daug retesnė. Vitamino B12 nepakankamumą gali sukelti daugelis virškinimo sistemos ligų: lėtinis pankreatitas (ypač esant lėtiniam alkoholizmui), celiakija, Krono liga, Whipple liga, žarnyno limfoma arba tuberkuliozė. Vitamino B12 trūkumas kliniškai pasireiškia įvairaus sunkumo simptomais: nuo lengvų (nuovargis, sensorinė neuropatija, atrofinis glositas, izoliuota makrocitozė, neutrofilų hipersegmantacija) iki gyvybei grėsmingų būklių (stuburo smegenų sklerozė, hemolizinė anemija, pancitopenija).

Folio rūgšties stokos anemija

Trūkstant vitamino B12 sutrinka ir folio rūgšties apykaita. Stokojant folio rūgšties sutrinka nukleino rūgščių sintezė ląstelėse, ypač sparčiau besidauginančiose (kraujo, skrandžio gleivinės), eritrocitų gamyba ir brendimas. Dėl skrandžio ir kitų virškinimo trakto dalių gleivinės atrofijos ilgainiui sutrinka ne tik B12, bet ir kitų B grupės vitaminų rezorbcija, atsiranda antrinės šių vitaminų avitaminozės ar hipovitaminozės. Folio rūgšties ima trūkti padidėjus jos poreikiui: nėštumo metu, sergant alkoholizmu, tireotoksikoze. Tada gali pasireikšti megaloblastinė folio stokos anemija. Jos požymiai:

„. sumažėjęs periferinio kraujo eritrocitų ir hemoglobio kiekis;

„. spalvinis indeksas >1 (hiperchrominė anemija;

„. psichoemociniai sutrikimai (nuovargis, nerimas, baimė, depresija, išsiblaškymas, susilpnėjusi atmintis, miego sutrikimai);

„. sulėtėjęs augimas;

„. virškinimo sutrikimai, viduriavimas, glositas cheilitas;

„. pageltusios gleivinės;

„. ankstyvas pražilimas;

„. skilinėjantys nagai, šerpetojanti oda.

Folio rūgšties svarba nėščiajai ir kūdikiui

Epidemiologinių tyrimų duomenimis, ne mažiau kaip 5 proc. vaikų gimsta turėdami įvairių anomalijų, 2–3 proc. anomalijos gali būti nustatomos iki gimimo be invazinių tyrimų ar gimdymo metu, 2 proc. – išryškėja pirmaisiais metai po gimimo. Kai kurių pavojingų apsigimimų (nervinio vamzdelio defektų ir kt.) išvengti padeda folio rūgšties vartojimas iki pastojant ir pirmaisiais nėštumo mėnesiais. Folio rūgštis padeda susiformuoti ir augti naujoms ląstelėms embrioniniu ir fetaliniu periodais. Tyrimai parodė, kad multivitaminų, turinčių folio rūgšties, vartojimas perikoncepciniu periodu gali reikšmingai sumažinti ne tik nervinio vamzdelio, bet ir kitų anomalijų (širdies, šlapimo sistemos, gomurio, galūnių, prievarčio stenozės) riziką.

Nustatyta, kad vaisingo amžiaus moterys, vartojančios folio rūgšties gausaus maisto (arba vitaminų), turi du kartus mažesnę riziką susilaukti įgimtų defektų turinčio kūdikio. Tyrimais neįrodyta, kad folio rūgšties vartojimas perikoncepciniu periodu sumažintų tokių anomalijų, kaip Dauno sindromas, kriptorchizmas, hipospadija, dažnumą. Naujausiais duomenimis, prenatalinis multivitaminų su folio rūgštimi vartojimas gali sumažinti smegenų navikų, neuroblastomos ir leukemijos riziką vaikystėje. Folio rūgštis naudinga ne tik būsimam kūdikiui, bet ir moteriai. Naujausi tyrimai rodo, kad folio rūgšties gausi mityba gali sumažinti kiaušidžių vėžio riziką daug alkoholio ir metionino vartojančioms moterims. Folio rūgšties poreikis padidėja nėštumo ir laktacijos periodu, nesaikingai gausiai vartojant alkoholio, esant malabsorbcijai,

dializuojamiems asmenims, sergant kepenų ligomis, kai kuriomis anemijomis. Folio rūgšties kiekį gali sumažinti antinavikiniai, antiepilepsiniai ir kai kurie kiti vaistai.

Anemijų gydymas

Gydymas priklauso nuo anemijos tipo, etiologijos, sunkumo.

Geležies stokos anemija

Geležies stokos anemijos gydymo pagrindą sudaro geležies preparatai, vienas geriausių pasirinkimų – geležies sulfato preparatai, nes jie pasižymi gera rezorbcija ir palyginti retai sukelia dispepsijos reiškinių. Siekiant adekvataus hemoglobino kiekio kraujyje rekomenduojama skirti nuo 30 iki 100 mg elementarios geležies. Sergant geležies stokos anemija geležies rezorbcija padidėja iki 25–30 proc. (esant normaliam geležies kiekiui – 3–7 proc.), todėl reikia skirti po 100–300 mg elementarios geležies per parą. Didesnių dozių skyrimas nenaudingas, nes geležies pasisavinimas nebedidėja. Geležies dozė priklauso nuo anemijos sunkumo, simptomų, feritino kiekio, paciento amžiaus, gastrointestinių šalutinių poveikių.

Prieš parenkant gydymą reikia nustatyti geležies stokos priežastį. Geležies stokos anemijos etiologija dažniausiai būna daugiaveiksnė. Net jei anemijos priežastis atrodytų akivaizdi, rekomenduojama atlikti tyrimus, kurie padėtų išaiškinti galimas sunkias ligas, sukėlusias anemiją (pavyzdžiui, storžarnių vėžį suaugusiems asmenims).

„. Gydymo uždaviniai: * normalizuoti kraujo hemoglobino ir eritrocitų kiekį; * parinkti individualų, ligai specifinį gydymą atsižvelgiant į anemijos priežastį.

„. Gyvensenos veiksnių modifikacija: visavertė pakankamai geležies turinti dieta.

„. Palaikomasis gydymas. Koregavus anemiją, normalizavus hemoglobino, eritrocitų kiekį ir geležies atsargas (feritiną), rekomenduojama toliau vartoti palaikomąsias geležies dozes, jei tikėtinas didesnis geležies praradimas (pavyzdžiui, menoragijos) arba poreikis (spartus vaiko augimas). Geležies preparatai taip pat rekomenduojami daugiau geležies prarandantiems, bet anemijos dar neturintiems asmenims.

Geriamieji preparatai

Geriamieji geležies preparatai – pirmos eilės geležies stokos anemijos gydymas, nes jie veiksmingi, nebrangūs ir saugūs. Tiesa, kai kurie pacientai geriamųjų geležies preparatų netoleruoja arba šiuose preparatuose esančios geležies kiekis negali kompensuoti prarandamos geležies (pavyzdžiui, dėl kraujavimo iš virškinimo trakto esant žarnyno angiodisplazijai). Geležies preparatų parenteriškai (į veną) skiriama tiems pacientams, kurie dėl lėtinio gastroenterinio kraujavimo per dieną praranda >10 ml kraujo (apie 5 mg geležies). Skiriant pakankamą parenterinės geležies kiekį kaulų čiulpai eritrocitų gamybą gali padidinti 4–8 kartus. Nustatyta, kad kaulų čiulpai per dieną eritropoezei gali panaudoti 40–60 mg retikuloendotelinėje sistemoje esančios geležies, iš geriamųjų preparatų – 60–80 mg/d., iš intraveninių šaltinių – 80–160 mg/d. geležies.

Gydymas geležies papildais gali sukelti nepageidaujamų šalutinių poveikių, pirmiausia gastrointestinių: pilvo diskomfortą, pykinimą, vėmimą, vidurių užkietėjimą, išmatų patamsėjimą. Geležies stokos anemija dažniausiai gydoma geriamaisiais geležies preparatais, jie saugūs, patogūs vartoti. Jų ligonis turi vartoti ilgai (4–6 mėnesius arba ilgiau), kol ne tik normalizuojasi periferinio kraujo eritrocitų ir hemoglobino kiekis, bet ir prisipildo geležies atsargos audinių ląstelėse (tai atspindi normali feritino koncentracija). Parenterinių geležies preparatų skiriama išimtiniais atvejais, esant malabsorbcijai ar kai pacientas netoleruoja geriamosios geležies. Parenteriniai geležies preparatai veiksmingi, tačiau jų vartojimas susijęs su potencialiai sunkių šalutinių poveikių rizika (hemosiderozė, anafilaksija). Jei anemija sunki ir esant gyvybinių indikacijų ligoniui skiriama eritrocitų transfuzija. Geriausiu biologiniu pasisavinimu pasižymi geležies sulfatas ir gliukonatas. Virškinimo trakte geriau absorbuojama dvivalentė geležis, nes ji geriau nei trivalentė tirpsta rūgščioje pH ir lengviau pasisavinama ląstelių.

Hemoglobino, mioglobino geležis taip pat yra dvivalentė. Geležies pasisavinimas mažėja didinant jos dozes. Geriau nustatytą paros geležies dozę suvartoti per 2–3 kartus lygiais laiko intervalais, o ne iš karto. Vidutinė terapinė elementinės geležies dozė suaugusiems asmenims yra 50–80 mg 2 kartus per dieną 3 mėnesius. Konkretus geležies preparato kiekis parenkamas atsižvelgiant į anemijos sunkumą ir individualius paciento poreikius. Įsidėmėtina, jog kai kurie vaistai (antacidai, tetraciklinai, H2 receptorių blokatoriai, protonų siurblio inhibitoriai) blogina geležies pasisavinimą,

Anemija sergantis pacientas turi valgyti visavertį maistą. Dvivalentės geležies daugiausia gyvūninės kilmės produktuose (liesa mėsa, kepenys), vaisiuose ir daržovėse daug trivalentės geležies, bet ji daug blogiau pasisavinama nei dvivalentė. Geležies pasisavinimą gerina askorbo rūgštis (vitaminas C), slopinanti geležies oksidaciją. Pirmasis sveikimo požymis gydant geležies preparatais – vadinamoji retikulocitinė krizė, išryškėjanti pirmosios savaitės pabaigoje (5–9 gydymo dieną). Vėliau ima didėti hemoglobino koncentracija, išnyksta mikrocitozė ir hipochromija. Pirmąsias 10 dienų gydant geležies preparatu hemoglobino kiekis per parą padidėja 2,5–4 g/l ir per 3–4 savaites pasiekia 110 g/l. Vėliau hemoglobino koncentracija auga lėčiau (apie 1 g/l per parą). Hemoglobino kiekis normalizuojasi vidutiniškai per 8 savaites.

Folio rūgšties ir vitamino B12 stokos anemija

Nustačius anemiją ir vitamino B12 trūkumą, skiriama cianokobalamino: tai sintetinė vitamino B12 forma. Jame esanti cianido molekulė stabilizuoja junginį. Įprastiniais atvejais vitamino B12 stokos anemija gydoma parenteriškai skiriant šio vitamino. Gydymo efektas dažniausiai būna labai geras, bet, jei liga įsisenėjusi, paciento būklė gali tik šiek tiek pagerėti. Folio rūgšties dozė parenkama individualiai atsižvelgiant į kasdienius poreikius.

Ferro-Folgamma

Tyrimais įrodyta, kad geležies deriniai su folio rūgštimi, cianokobalaminu ir askorbo rūgštimi gerina geležies asisavinimą ir anemijos gydymą daro veiksmingesnį. Tokios sudėties yra vokiečių farmacijos kompanijos „Worwag Pharma“ preparatas Ferro-Folgamma. Vienoje Ferro-Folgamma kapsulėje yra 100 mg bevandenio dvivalenčio geležies sulfato (atitinka 37 mg geležies), 5 mg folio rūgšties, 10 mcg cianokobalamino (vitamino B12) ir 100 mg askorbo rūgšties. Sudėtyje esantis vitaminas B12 yra kofermentas, dalyvaujantis riebalų, angliavandenių metabolizme, baltymų sintezėje bei kitose organizmo medžiagų apykaitos reakcijose. Jis būtinas augimui, ląstelių dalijimuisi, kraujodarai, nukleoproteinų ir mielino sintezei vykti, ypač svarbus metionino, folio rūgšties bei maloninės rūgšties metabolizmui.

Be to, šio vaistinio preparato sudėtyje yra vitamino B9, arba folio rūgšties, kuri būtina organizmo augimui ir vystymuisi, naujų ląstelių susidarymui, DNR sintezei. Vitamino C (askorbo rūgšties) buvimas yra būtinas, saugant geležies sulfatą ir lipidinę vaistinio preparato matricą nuo oksidatorių. Veikliosios medžiagos gerai sumaišytos farmacinėje formoje ir padengtos lipofiliniu apvalkalu, apsaugant jas nuo tarpusavio sąveikos. Ferro-Folgamma kapsulės padengtos specialiu apvalkalu (augalinės kilmės rapsų kapsulė), kuris saugo preparatą nuo ardomojo skrandžio sulčių poveikio ir padeda nesuirusiam ir aktyviam pasiekti žarnyną. Vaistas patenka tiesiai į žarnyną, aplenkiant skrandį, todėl virškinimo trakto veiklos sutrikimai nebūdingi. Galima vartoti valgio metu. Rapsų aliejus mažina dirginantį poveikį gleivinei. Be to, kapsulės struktūra užtikrina geresnį veikliųjų medžiagų pasisavinimą ir gerą toleravimą. Preparato sudedamosios dalys parinktos taip, kad efektyviai ir greitai būtų panaudojamos hemoglobino ir mioglobino sintezei, taip pat geležies atsargoms atkurti. Ferro-Folgamma tinka ir efektyviai gydyti įvairios kilmės anemiją:

„. geležies, folio rūgšties, vitamino B12 stokos;

„. sukeltą kraujavimo (iš skrandžio, žarnų, šlapimo pūslės, hemorojaus mazgų, mėnesinių ar gimdymo metu);

„. nėštumo metu ir žindymo laikotarpiu (motinai, vaisiui ir kūdikiui);

„. hiperchrominę makrocitinę megaloblastinę (anksčiau vadintą piktybine, perniciozine, Adisono-Birmerio);

„. sukeltą malabsorbcijos;

„. išsivysčiusią po skrandžio rezekcijos;

„. dėl organinių žarnyno pakitimų;

„. dėl nepakankamos mitybos ar badavimo;

„. lėtinio alkoholizmo, rezorbcijos sutrikimų;

„. ilgalaikės hemodializės;

„. dėl vaistų nuo traukulių ir kontraceptinių tablečių vartojimo.

Tyrimai parodė, kad ilgalaikis Ferro-Folgamma vartojimas (iki 6–8 savaičių) yra efektyvi anemijos profilaktika po gimdymo ir (arba) po cezario pjūvio operacijos, laktacijos metu. Vienoje FerroFolgamma kapsulėje yra 5 mg folio rūgšties, todėl nėštumo metu galima vartoti tik po vieną kapsulę per parą. Jeigu geležies preparatų nėštumo laikotarpiu moteris profilaktiškai nevartojo, skiriama po 2 kapsules 3 kartus per parą. Moterims, kurioms geležies stokos anemija sietina su menstruaciniu kraujavimu, rekomenduojama gerti po 1 kapsulę 3 kartus per parą 5–7 paras po ciklo.

Esant lengvai anemijai Ferro-Folgamma skiriama po 1 kapsulę 3 kartus per parą 3–4 savaites. Gydant vidutinio sunkumo geležies stokos anemiją preparato reikėtų vartoti daugiau – po 1 kapsulę 3 kartus per parą 8–12 savaičių, o esant sunkiai anemijai – po 2 kapsules 3 kartus per parą 16 savaičių ar ilgiau.

Parengė gyd. J. Kastys

LIETUVOS GYDYTOJO ŽURNALAS EKSPERTŲ REKOMENDACIJOS 2016/2017