Prof. dr. Dalius Jatužis
VU MF Neurologijos ir neurochirurgijos klinika
Viena grėsmingiausių ir labiausiai invalidizuojančių arterinės hipertenzijos (AH) komplikacijų laikomas galvos smegenų insultas. AH yra svarbiausias keičiamasis išeminio ir hemoraginio insulto rizikos veiksnys: esant padidėjusiam kraujospūdžiui insulto rizika vidutiniškai didėja 3–5 kartus. Su AH susiję apie 60 proc. įvykstančių insultų. Be to, AH paplitimas populiacijoje yra labai didelis. Turimais duomenimis, AH serga daugiau nei 25 proc. visų suaugusiųjų, ir jų daugėja. Manoma, kad iki 2025 m. jų skaičius gali išaugti iki 30 proc. Didžioji dalis sergančiųjų gyvena išsivysčiusiose šalyse. JAV mokslininkų duomenimis, daugiau kaip 40 proc. jų žmonių vargina padidėjęs kraujospūdis. AH įtaka insulto rizikai dažnai nepakankamai įvertinama ar net ignoruojama. Tik 61 proc. ligonių, kuriems diagnozuota hipertenzija, vartoja arterinį kraujo spaudimą (AKS) mažinančius vaistus, ir tik 35 proc. pasiekiama pakankama AKS kontrolė (< 140/90 mm Hg).
Arterinės hipertenzijos poveikis, lemiantis insultą ir kitus galvos smegenų pažeidimus
Su ilgalaike AH labiausiai siejasi savita išeminio insulto rūšis – lakūniniai infarktai, sudarantys 15–30 proc. išeminių insultų. Jiems būdinga savita etiopatogenezė, lokalizacija, patologiniai požymiai ir klinikiniai simptomai. Lakūna – patomorfologinis terminas, apibūdinantis nelygiasienę, 3–15 mm skersmens, 0,6–3 ml tūrio ertmę galvos smegenų pusrutulių gilumoje, tilte arba smegenėlėse. Lakūna atsiranda po nedidelio giluminio smegenų infarkto, kuris įvyksta dėl plonos (40–300 μm skersmens) ir neturinčios kolateralių perforuojančios arterijos okliuzijos. Tokios arterijos atsišakoja nuo vidurinės, užpakalinės smegenų arterijų, priekinės gyslinės arterijos, pamatinės arterijos. Jas dažniau pažeidžia lipohialinozė – destrukcinė vaskulopatija, susijusi su sunkia AH (dar vadinama hipertenzine arteriolopatija). Skirtingai nuo aterosklerozės, šis patologinis procesas daugiau pažeidžia ne vidinį, o vidurinį kraujagyslės sluoksnį, kuriame atsideda fibrinoidinių sankaupų, normalią sienelės struktūrą pakeičia kolagenas, koncentriškai susiaurėja spindis. Galiausiai kraujagyslė užsikemša dėl trombozės, o jos baseine, nesant kolateralinės kraujotakos, neišvengiamai prasideda išeminė nekrozė. Rečiau perforuojančiųjų arterijų okliuzijos įvyksta dėl mikroateromų, žiočių aterotrombozės, mikroembolijų. Kartojantis lakūniniams infarktams (dažniausiai dėl nekontroliuojamos AH), ištinka vadinamoji „lakūninė būklė“, ženkliai dažniau pasitaikiusi iki šiuolaikinių antihipertenzinių vaistų atsiradimo – pseudobulbarinis sindromas, abipusiai piramidinių laidų pažeidimo sindromai, emocinis labilumas, parkinsonizmui būdinga pasunkėjusi eisena smulkiais žingsniais (marche a petit pas), šlapimo nelaikymas, progresuojanti demencija. 23,1 proc. pacientų, kuriems yra dauginių lakūnų, per 4 metus atsiranda kraujagyslinės demencijos požymių. Greta akivaizdžiais neurologiniais simptomais pasireiškiančiųūminių galvos smegenų kraujotakos sutrikimų šiuolaikiniais didelės skiriamosios gebos neurovaizdo tyrimais vis dažniau randama nedidelių kliniškai nepasireiškiančių smegenų infarktų, kurie, be kita ko, didina demencijos ateityje riziką daugiau kaip du kartus.
Magnetinio rezonanso tomografijos (MRT) tyrimu nebylių infarktų randama vidutiniškai 43 proc. (20–86 proc.) turinčių hipertenziją pacientų. Sergančiųjų hipertenzija smegenyse 3 kartus dažniau nei bendroje populiacijoje randama kliniškai nebylių mikrokraujavimų, kurių kiekis koreliuoja su dieninio ir naktinio arterinio kraujo spaudimo rodikliais. Lietuvoje insulto problema išlieka labai svarbi, nes, kaip ir Vidurio bei Rytų Europoje, nepaisant dedamų pastangų sergamumas insultu nemažėja arba mažėja labai nedaug, taip pat nėra pakankama ir AH korekcija. Be to, mūsų ir artimiausių kaimynų šalyse insultai dažnai būna sunkesni nei Vakarų Europoje, o patyrusių sunkesnį insultą ligonių prognozė yra ženkliai blogesnė. Šio fenomeno priežastys kol kas dar netyrinėtos, tačiau manoma, kad tai gali būti susiję su didesniais AKS rodikliais ir apskritai nepakankamai koreguojamais rizikos veiksniais Rytų Europos šalyse. Taigi manoma, kad nepalankūs širdies ir kraujagyslių ligoms (ŠKL) įtakos turintys veiksniai ir didelė rizika lemia ne tik didelį sergamumą, bet ir sunkina šių ligų komplikacijas.
Kita vertus, AH galvos smegenis, kaip vieną iš organų taikinių, pažeidžia toli gražu ne vien ištikus insultui. AH skatina stambiųjų arterijų aterosklerozės vystymąsi ir didina arterijų trombozės riziką. Dėl nepakankamai kontroliuojamos lėtinės hipertenzijos nukenčia smulkiosios smegenų arterijos – pažeidžiamas jų endotelis, vystosi medijos sluoksnio lipohialinozė, mažėja kraujagyslių elastingumas ir vazoreaktyvumas, sutrinka smegenų kraujotakos autoreguliacija. Tiriant ultragarsu miego arterijas nustatyta, kad turintiems hipertenziją greičiau storėja arterijų intimos-medijos sluoksnis ir atsiranda aterosklerozinių plokštelių, o tai savo ruožtu didina ūminių ŠKL riziką per artimiausius 10 metų net 20 proc. Ilgalaikė hipertenzija ir lydinti aterosklerozė yra dažna lėtinio smegenų kraujotakos nepakankamumo (lėtinės smegenų išemijos) priežastis. Dėl hipertenzijos dažnai pakinta smegenų baltosios medžiagos struktūra – vystosi išeminė baltosios medžiagos demielinizacija, difuzinis arba daugiažidininis baltosios medžiagos tankio sumažėjimas.
Staiga labai smarkiai padidėjęs kraujo spaudimas, net ir neplyšus smegenų kraujagyslei, gali sąlygoti kitą urgentinę būklę – ūminę hipertenzinę encefalopatiją, kurios metu vystosi smegenų edema su būdingais lydinčiais neurologiniais simptomais (progresuojančiais galvos skausmais, pykinimu, vėmimu, dezorientacija, blogėjančia sąmonės būkle, regėjimo sutrikimais, traukuliais ir kt.).
Arterinė hipertenzija daro neigiamą poveikį galvos smegenų pažinimo funkcijoms, pvz., atminčiai, orientacijai, dėmesio koncentracijai ir t. t. Dar 1971 m. F. Wilkie ir kt. nustatė, kad diastolinė hipertenzija vyresniems kaip 60 metų amžiaus žmonėms susijusi su reikšmingu intelektinių funkcijų blogėjimu per 10 metų stebėjimo laikotarpį. Pastaraisiais metais įrodyta, kad žmonėms, kurių AKS padidėjęs ir nepakankamai kontroliuojamas, daug dažniau būna lengvas kognityvinis sutrikimas. Dideliuose epidemiologiniuose tyrimuose patvirtintas ryšys tarp negydytos arterinės hipertenzijos vidutiniame amžiuje ir vėliau, po 10–15 metų, atsirandančių morfologinių pakitimų galvos smegenyse, būdingų Alzheimerio ligai – senilinių (amiloidinių) plokštelių, neurofibrilinių tinklelių.
Padidėjusio kraujo spaudimo poveikis pažinimo funkcijoms kol kas nėra iki galo ištirtas. Dažniausiai aiškinama, kad esant hipertenzijai progresuoja smegenų smulkiųjų kraujagyslių pažeidimas, lėtinė smegenų išemija, atsiranda oksidaciniam stresui ir uždegimui būdingų pokyčių. Labai įdomių duomenų apie hipertenzijos poveikį pažinimo funkcijomis atsirado pastaraisiais metais. Tiriant regioninę smegenų kraujotaką MRT tyrimu asmenims, turintiems arterinę hipertenziją, anksti nustatomas perfuzijos sumažėjimas svarbiose smegenų srityse – požievyje, limbinėse ir paralimbinėse struktūrose – net ir tada, kai pažinimo funkcijos, formaliai vertinant, dar yra visai normalios. Keliama prielaida, kad dėl hipertenzijos minėtos pažinimui svarbios smegenų sritys tampa kur kas labiau pažeidžiamos ir mažiau atsparios neurodegeneraciniams procesams.
Tiriant perspektyviai, randamos sąsajos tarp padidėjusio arterijų sienelių standumo žymenų (pulsinio spaudimo, pulsinės bangos greičio) ir progresuojančio pažinimo funkcijų blogėjimo. Periventrikulinius baltosios medžiagos pokyčius (leukoaraiozę) galima aiškinti metaboliniais ir fiziniais veiksniais (tarp jų – arterine hipertenzija), kurie pažeidžia endotelį, sutrikdo jo vientisumą ir padidina hematoencefalinio barjero pralaidumą. To pasekmės – skystosios kraujo dalies prasiskverbimas už kapiliarų ribų (ekstravazacija) į smegenų intersticinį tarpą, sukeliantis tiesioginį neuronų ir glijos ląstelių pažeidimą, bei smulkiųjų kraujagyslių spindžio susiaurėjimas, kuris sukelia smegenų hipoperfuziją ir išemiją. Jautrūs MRT tyrimai rodo, kad sergančiųjų hipertenzija smegenyse 3 kartus dažniau nei bendroje populiacijoje randama kliniškai nebylių mikrokraujavimų, kurių kiekis koreliuoja su dieninio ir naktinio AKS rodikliais.
Neseniai aprašytos mikrokraujavimų smegenyse sąsajos su pažinimo funkcijos sutrikimais ir didėjančia insulto rizika verčia šiuos smegenų pažeidimus laikyti dar vienu arterinės hipertenzijos sukeliamo galvos smegenų pažeidimo savarankišku žymeniu greta baltosios medžiagos pokyčių ir lakūninių infarktų.
Taigi tikrai pakanka argumentų, kurie verčia neurologo akimis žvelgti į arterinę hipertenziją ne tik kaip į vieną iš insulto ir kitų kraujagyslių ligų rizikos veiksnių, bet ir kaip į daugialypį, sudėtingą patologinį procesą, sukeliantį įvairių struktūrinių ir funkcinių pokyčių centrinėje nervų sistemoje.
Hipertenzijos gydymo svarba siekiant išvengti galvos smegenų pažeidimų, vaistų nuo hipertenzijos poveikis insultui
Arterinės hipertenzijos gydymo profilaktinė reikšmė nekelia jokių abejonių. AKS sumažinimas tiesiogiai proporcingas insulto rizikos sumažėjimui. AH gydymas statistiškai reikšmingai sumažina pirminio insulto riziką.
Nustatyta, kad, mažinant kraujo spaudimą, sergamumą pirmuoju gyvenime insultu pavyksta sumažinti iki 36–42 proc. Antihipertenziniai vaistai profilaktiniu potencialu pralenkia daugelį kitų prevencijos priemonių, netgi, pvz., antiagregantus. Efektyvus AH gydymas yra svarbiausia intracerebrinės kraujosruvos prevencijos priemonė, sumažinanti jos dažnį 49 proc. Diastolinio kraujo spaudimo sumažinimas 5, 7,5 ir 10 mm Hg susijęs su insulto dažnio sumažėjimu atitinkamai 34 proc., 46 proc. ir 56 proc. (įskaitant intracerebrines kraujosruvas). Tinkamas antihipertenzinis gydymas senyviems žmonėms (vidutinis amžius – 78 metai), turintiems sunkią hipertenziją (180/110 mm Hg) per 1 metus sumažina santykinę visų rūšių insulto riziką beveik 50 proc., lyginant su placebu. Nebekelia diskusijų ir izoliuotos sistolinės hipertenzijos (> 160/< 90 mm Hg) svarba – ji tikrai nėra „amžinė norma“ vyresniems pacientams. Jos gydymas pagyvenusiems žmonėms sumažina insultų dažnį 36 proc. Systolic Hypertension in Europe (SYST–EUR) tyrimas patvirtino, kad izoliuotos sistolinės hipertenzijos gydymas nitrendipinu sumažino sergamumą demencija (daugiausia – Alzheimerio tipo) apie 50 proc.
Po ūminio galvos smegenų kraujotakos sutrikimo būtinos antrinės profilaktikos priemonės. 1 iš 5 ligonių po ištikusio insulto ar praeinančio smegenų išemijos priepuolio per artimiausius 3 mėnesius patiria kitą insultą. Antihipertenziniai vaistai patikimai sumažina insulto pasikartojimo riziką po buvusio insulto ar praeinančio smegenų išeminio priepuolio (šansų santykis 0,76). Todėl skiriant profilaktinį gydymą po ūminio išeminio galvos smegenų kraujotakos sutrikimo šiandien rekomenduojama neapsiriboti vien antitromboziniais vaistais – į standartinį „geriausią medikamentinį gydymą“ po insulto paprastai taip pat įeina antihipertenziniai vaistai ir statinai. Bet kuris vaistas, mažinantis kraujo spaudimą, sumažina ir insulto riziką. Tačiau kai kurios vaistų grupės pasižymi papildomu teigiamu, nuo kraujo spaudimo rodiklių nepriklausančiu profilaktiniu poveikiu, todėl galbūt yra pranašesnės – lėtina aterosklerozės progresavimą, gerina endotelio funkciją ir kraujagyslių reaktyvumą, padeda normalizuoti smegenų kraujotakos autoreguliaciją, turi pažinimo funkcijas stabilizuojančių savybių, mažina demencijos riziką. Remiantis klinikiniais tyrimais, dažniausiai akcentuojami dihidropiridininių kalcio kanalų blokatorių, AKF inhibitorių ir angiotenzino II receptorių blokatorių pranašumai.
Tikslinio arterinio kraujospūdžio parametrai siekiant ilgalaikės insulto profilaktikos ir gydant ūminį insultą
Daugeliu atvejų gydant padidėjusį kraujospūdį siekiama normalaus jo lygio. Tam tikrais atvejais AKS gali būti toleruojamas ir kiek aukštesnis, pvz., esant abipusei miego arterijos stenozei arba išplitusiam smulkiųjų kraujagyslių pažeidimui. Tačiau visais atvejais AH gydyti yra būtina, diskutuoti galima tik apie tai, koks AKS yra siektinas konkrečiam pacientui.
2008 m. Europos insulto organizacija (ESO) insulto profilaktikos gairėse pažymima, kad pirminei insulto profilaktikai yra būtina reguliariai matuoti kraujo spaudimą, gydyti padidėjusį kraujospūdį, keičiant gyvenseną ir skiriant individualų medikamentinį gydymą. Pastaruoju metu dažniausiai nurodomas tikslinis siektinas AKS < 140/90 mm Hg (sergantiesiems cukriniu diabetu ir inkstų ligomis tikslinis AKS < 130/80 mm Hg).
Kraujospūdžio korekcija įvykus insultui pirmosiomis dienomis grindžiama kiek kitokiais principais. Pernelyg staigus AKS sumažinimas ūminėje išeminio insulto fazėje yra nepageidautinas, nes gali sukelti hipoperfuziją ir sunkinti kolateralinės kraujotakos įsijungimą. Pagal ESO 2014 m. gaires, patvirtinus ūminę intracerebrinę kraujosruvą, per pirmąsias 6 val. rekomenduojama intensyvi AKS korekcija sumažinant sistolinį AKS iki < 140 mm Hg per 1 val. – tai bene vienintelė veiksminga priemonė šiai dienai sumažinti intrakranijiniam kraujavimui. Ūminio išeminio insulto metu AKS rekomenduojama mažinti tik tada, kai sistolinis AKS didesnis kaip 220 mm Hg, diastolinis AKS didesnis kaip 120 mm Hg Tačiau ligoniui, kuriam dėl išeminio insulto numatoma atlikti trombolizę arba mechaninę trombektomiją, AKS jau iki procedūros pradžios turi būti sumažinamas iki < 185/110 mm Hg ir palaikomas neviršijant 180/105 mm Hg šių reperfuzinių procedūrų metu bei 24 val. po jų.
Šaltinis: „Lietuvos gydytojo žurnalas“