Cukrinis diabetas ir arterinė hipertenzija – du kardiovaskulinių ligų rizikos veiksniai

Cukrinis diabetas (CD) – viena sparčiausiai pasaulyje plintančių ligų. Pasaulio sveikatos organizacijos duomenimis, 1980 metais pasaulyje registruota 108 mln. sergančiųjų, 2014-aisias – 422 mln. Cukrinis diabetas ir hipertenzija yra viena dažniausių veiksnių, lemiančių aklumą, inkstų nepakankamumą, miokardo infarktą, insultą ir apatinės galūnės amputaciją. 2015 metais apie 1,6 mln. mirčių tiesiogiai sukėlė Cukrinis diabetas ir jo komplikacijos (1).

Cukrinis diabetas ir hipertenzija yra gerai žinomas kardiovaskulinių ligų (KVL) rizikos veiksnys. Statistika rodo, kad apie 68 proc. CD sergančių pacientų, kurie yra vyresni nei 65 metų, mirs nuo širdies ligų, 16 proc. – įvykus insultui. Suaugusieji, sergantys CD, turi 2–4 kartus didesnę riziką mirti nuo širdies ligų, palyginti su juo nesergančiais suaugusiaisiais (2).

Arterinė hipertenzija (AH) – dažna liga, diagnozuojama kartu su CD, ypač 2 tipo. AH dažnis, tarp pacientų sergančių CD, yra dažnesnis, palyginti su bendrąja populiacija. Statistika rodo, kad apie 74 proc. suaugusių pacientų, sergančių CD, turi padidėjusį arterinį kraujo spaudimą (AKS) (sistolinis – ≥40 mm Hg, diastolinis – ≥90 mm Hg) ar vartoja vaistus nuo hipertenzijos. Kartu sergant abiem šiomis ligomis, didėja KVL dažnis ir mirtingumas, nefropatijos ir retinopatijos rizika (3).

Žinant cukrinio diebeto ir hipertenzijos sergamumo kartu dažnį ir šių ligų didelį indėlį kardiovaskulinei rizikai, tinkamas AH gydymas tampa labai svarbiu aspektu CD sergantiems pacientams.

Kas yra padidėjęs AKS? Pacientų stebėjimas ir diagnostika

AKS turėtų būti matuojamas kiekvieno klinikinio vizito metu. Pirmojo vizito metu matuojamas abiejose rankose. Nustačius padidėjusį AKS (≥140/90 mm Hg) pacientams, kuriems anksčiau nebuvo nustatyta hipertenzija , norint patvirtinti diagnozę, AKS per mėnesį turėtų būti matuojamas pakartotinai dar kartą (3).

Norint sumažinti netikslaus matavimo riziką, AKS turėtų būti matuojamas po 5 min. poilsio, kartojant matavimą 2–3 kartus ir darant tarp jų 1–2 min. pertrauką. Tada išvedamas vidurkis. Tai svarbu AH diagnozavimui ir antihipertenzinio gydymo dozės titravimui.

Hipertenzija apibūdinama, kai visą laiką nustatomas AKS yra ≥140/90 mm Hg. Šis apibūdinimas nustatytas remiantis įvairiais tyrimais, kurie rodo, kad toks AKS yra labai susijęs su kardiovaskulinėmis ligomis, padidėjusia mirties ir negalios rizika, mikrokraujagyslinėmis komplikacijomis (4–6). Paskyrus antihipertenzinį gydymą pacientams, kuriems yra padidėjęs AKS, sumažėja kardiovaskulinių ligų, širdies nepakankamumo, retinopatijos ir albuminurijos išsivystymo rizika (7, 8). Pacientams, sergantiems 2 tipo CD, svarbu laiku diagnozuoti ir skirti antihipertenzinį gydymą, norint sumažinti kardiovaskulinių įvykių ir mikrovaskulinių komplikacijų dažnį.

Diagnozuoti AH gali būti sunku dėl dviejų dažnų būklių – užsislėpusios AH ir baltojo chalato sindromo. Užsislėpusi AH – būklė, kai išmatuojamas normalus AKS (<140/90 mm Hg) klinikinio vizito metu, bet nuolat  nustatomas padidėjęs AKS namuose (≥135/85 mm Hg) (9). Baltojo chalato sindromas – padidėjęs AKS klinikinio vizito metu (≥140/90 mm Hg), tačiau išmatuojamas normalus AKS namuose (<135/85 mm Hg) (10). Norint išvengti nereikalingo antihipertenzinio gydymo baltojo chalato sindromo metu ir išlaikyti normalų AKS esant užsislėpusiai AH, svarbu tinkamai nustatyti šias būkles.

Gydymas

Gyvenimo būdo keitimas

Tai svarbus pirmasis žingsnis padidėjus AKS. Gyvenimo būdo keitimas padeda sumažinti AKS, o dėl to padidėja kai kurių antihipertenzinių vaistų efektyvumas, pagerėja metabolinė ir vaskulinė sveikata. Tai ypač aktualu CD sergantiems pacientams, turintiems antsvorio ar nutukusiems, arba AKS esant >120/80 mm Hg, nes šios grupės pacientams yra didesnė AH išsivystymo rizika. Gyvenimo būdo keitimas jiems gali padėti apsisaugoti ar atidėti AH išsivystymą (2).

Specialistai rekomenduoja sumažinti druskos vartojimą, daugiau vartoti turinčio kalio produktų, daugiau valgyti vaisių ir daržovių. Patariama vengti alkoholio, nerūkyti ir didinti fizinį aktyvumą (2).

Sergant miego apnėja, ją gydyti būtina, nes tai mažina AKS pacientams, sergantiems 2 tipo cukrinis diabetas (11).

Farmakoterapija

Pacientams, kuriems patvirtinta AH ir AKS yra ≥140/90 mm Hg, norint pasiekti AKS tikslines vertes, kartu su gyvenimo būdo keitimu turėtų būti pradėtas antihipertenzinis gydymas vaistais. Esant AKS ≥160/100 mm Hg, mažinant kardiovaskulinių įvykių riziką gydymas turėtų būti pradėtas nuo 2 grupių vaistų.

Remiantis Amerikos diabeto asociacijos rekomendacijomis, pirmojo pasirinkimo terapija turėtų būti pradėta nuo vaistų grupės, turinčios naudą kardiovaskulinei sveikatai. Tai tokios grupės kaip renino ir angiotenzino sistemos (RAS) inhibitoriai (angiotenzino konvertuojančio fermento inhibitoriai ir angiotenzino receptorių blokatoriai), tiazidiniai diuretikai ar dihidropiridininiai kalcio kanalų blokatoriai (2, 3, 12). Nėra svarių įrodymų dėl vienos ar kitos grupės vaistų vartojimo, tačiau RAS inhibitoriai naudingi pacientams, kuriems diagnozuota  proteinurija (šlapimo albumino ir kreatinino santykis >300 mg/g). Kanados diabeto asociacija rekomenduoja antihipertenzinį gydymą pradėti nuo (RAS) inhibitorių (angiotenzino konvertuojančio fermento inhibitorių ar angiotenzino receptorių blokatorių) pacientams, sergantiems kardiovaskulinėmis ar inkstų ligomis, taip pat tiems, kuriems nustatyta mikroalbuminurija ir kardiovaskuliniai ligų rizikos veiksniai (14). Dauguma asociacijų turi bendrą nuomonę, kad antihipertenzinį gydymą rekomenduojama pradėti bet kuria vaistų klase, mažinančia kardiovaskulinę riziką, išskyrus pacientus, kuriems nustatyta proteinurija ar mikroalbuminurija – jiems gydymą reikėtų pradėti nuo RAS inhibitorių (3, 13).

1 lentelė. Antihipertenzinio gydymo ir tikslų rekomendacijų apibendrinimas (3)

Rekomendacija (metai)AKS (mm Hg)Rekomenduojama pirmojo pasirinkimo farmakologinė terapija
Amerikos diabeto asociacija (2018) (ADA)<140/90 (<130/80*)Angiotenzino konvertuojančio fermento inhibitoriai (AKFI) ar angiotenzino receptorių blokatoriai (ARB), tiazidiniai diuretikai ar dihidropiridininiai kalcio kanalų blokatoriai
Amerikos širdies asociacija (2017) (AHA)<130/80Bet kuris antihipertenzinis medikamentas.
8 Jungtiniai nacionaliniai komitetai (JNC 8)<140/90Nejuodaodžiai: AKFI ar ARB, tiazidiniai diuretikai ar kalcio kanalų blokatoriai Juodaodžiai: tiazidiniai diuretikai ar kalcio kanalų blokatoriai
VA/DoD (2014)<150/85 (140/85**)Tiazidiniai diuretikai (chlorthalidonas ar indapamidas)
Kanados diabeto asociacija (2013) (CDA)<130/80AKFI ar ARB, tiazidiniai diuretikai ar dihidropiridininiai kalcio kanalų blokatoriai
Europos kardiologijos draugija (2013)<140/85AKFI ar ARB, tiazidiniai diuretikai ar kalcio kanalų blokatoriai
*Pacientams, kuriems būdinga didelė kardiovaskulinė rizika.
**Siūlyti pacientams, kurie maksimaliai gali toleruoti antihipertenzinį gydymą, norint pasiekti šį tikslą.

Apibendrinimas

CD ir AH – du stiprūs kardiovaskulinių ligų, mikro- ir makrokraujagyslinių komplikacijų rizikos veiksniai. Norint išvengti komplikacijų ir pagerinti pacientų gyvenimo kokybę, juos būtina tinkamai gydyti ir kontroliuoti.

Gyd. Modesta Petravičiūtė
Vilniaus universiteto ligoninės Santaros klinikos

Literatūra

1. World Health Organisation. Global report on diabetes. 2016.

2. Boer IH de, Bangalore S, Benetos A, et al. Diabetes and Hypertension: A Position Statement by the American Diabetes Association. Diabetes Care. 2017 Sep 1;40(9):1273–84.

3. Passarella P, Kiseleva TA, Valeeva FV, Gosmanov AR. Hypertension Management in Diabetes: 2018 Update. Diabetes Spectr. 2018 Aug 1;31(3):218–24.

4. Global Burden of Hypertension and Systolic Blood Pressure of at Least 110 to 115 mm Hg, 1990-2015 | Cardiology | JAMA | JAMA Network [Internet]. [cited 2019 Aug 15]. Available from: https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2596292.

5. Agarwal Rajiv. Implications of Blood Pressure Measurement Technique for Implementation of Systolic Blood Pressure Intervention Trial (SPRINT). J Am Heart Assoc. 6(2):e004536.

6. Eryd SA, Gudbjörnsdottir S, Manhem K, et al. Blood pressure and complications in individuals with type 2 diabetes and no previous cardiovascular disease: national population based cohort study. BMJ. 2016 Aug 4;354:i4070.

7. Ettehad D, Emdin CA, Kiran A, et al. Blood pressure lowering for prevention of cardiovascular disease and death: a systematic review and meta-analysis. The Lancet. 2016 Mar 5;387(10022):957–67.

8. Brunström M, Carlberg B. Effect of antihypertensive treatment at different blood pressure levels in patients with diabetes mellitus: systematic review and meta-analyses. BMJ. 2016 Feb 25;352:i717.

9. Masked Hypertension: A Review | Hypertension Research [Internet]. [cited 2019 Aug 15]. Available from: https://www.nature.com/articles/hr200763

10. White-Coat Hypertension | Hypertension [Internet]. [cited 2019 Aug 15]. Available from: https://www.ahajournals.org/doi/full/10.1161/HYPERTENSIONAHA.113.01275.

11. Shaw JE, Punjabi NM, Naughton MT, Willes L, Bergenstal RM, Cistulli PA, et al. The Effect of Treatment of Obstructive Sleep Apnea on Glycemic Control in Type 2 Diabetes. Am J Respir Crit Care Med. 2016 Feb 29;194(4):486–92.

12. Effects of Intensive Blood-Pressure Control in Type 2 Diabetes Mellitus | NEJM [Internet]. [cited 2019 Aug 15]. Available from: https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1001286.

13. 2017 ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/APhA/ASH/ASPC/NMA/PCNA Guideline for the Prevention, Detection, Evaluation, and Management of High Blood Pressure in Adults | JACC: Journal of the American College of Cardiology [Internet]. [cited 2019 Aug 15]. Available from: http://www.onlinejacc.org/content/71/19/e127?_ga=2.86879320.1182640551.1528306905-1524800955.1528306905.

14. Canadian Diabetes Association Clinical Practice Guidelines Expert Committee, Cheng AYY. Canadian Diabetes Association 2013 clinical practice guidelines for the prevention and management of diabetes in Canada. Introduction. Can J Diabetes. 2013 Apr;37 Suppl 1:S1-3.