Ilgalaikės 2 tipo diabeto pasekmės lemia dideles žmonių kančias ir ekonominius nuostolius. Kita vertus, daugelio ligų, kurias sukelia per ilgesnį laiką išsivystančios mikrokraujagyslių ir neuropatinės komplikacijos, galima išvengti, taikant gydymo būdus, kuriais pasiekiama tikslinė gliukozės koncentracija, artima nediabetinei. Viso pasaulio mokslininkų, vaistų gamintojų bei praktikos gydytojų pastangos yra sutelktos naujų gydymo metodų paieškoms, diabeto kontrolės tobulinimui, nes tikslas – išvengti grėsmingų diabeto komplikacijų. Išsivysčiusiose pasaulio šalyse diabetinė neuropatija yra dažniausiai pasitaikanti neuropatijos rūšis ir dažniausia cukriniu diabetu sergančiųjų komplikacija bei pagrindinė sergamumo ir mirštamumo priežastis. Be abejo, 2 tipo cukrinis diabetas dažniausiai išsivysto jau vyresnio amžiaus žmonėms. Taigi tema aktuali ir šio numerio, skirto vyresnio amžiaus žmonių sveikatos priežiūrai, skaitytojams.
Diabetinė neuropatija – dažniausia komplikacija
Diabetinė neuropatija yra sekinanti komplikacija, pasireiškianti daugiau nei pusei cukriniu diabetu (CD) sergančių ligonių. Sergantiesiems 1 tipo CD paprastai tai yra vėlyva komplikacija, o sergantiesiems 2 tipo CD neuropatija gali būti ankstyvas simptomas, nustatomas diagnozuojant CD. Diabetinė neuropatija yra heterogeninė ir gali pažeisti įvairias nervų sistemos dalis bei pasireikšti įvairiais klinikiniais požymiais. Dažniausiai pasitaiko lėtinė sensorinė motorinė simetrinė polineuropatija bei autonominė neuropatija. Įvairių epidemiologinių tyrimų duomenimis, neuropatija pasireiškia 30 proc. hospitalizuotų ir apie 20 proc. ambulatoriškai gydomų pacientų.
Diabetinės neuropatijos rizikos veiksniai
Tiksliai įvertinti diabetinės neuropatijos paplitimą yra sunku, nes skiriasi įvairių tyrimų metu naudoti diagnostiniai kriterijai, be to, epidemiologiniai tyrimai įvertino tik tų pacientų, kuriems skirta medicinos priežiūra, būklę, tačiau iš tiesų CD nenustatytas nemažai daliai juo sergančių ligonių. UKPDS (angl. United Kingdom Prospective Diabetes Study) ir DCCT (angl. Diabetes Control and Complications Trial) tyrimų duomenimis, per metus naujų neuropatijos atvejų buvo nustatoma 2 proc. ligonių. Statistika, kad dėl diabetinės neuropatijos atliekama 50–75 proc. netrauminių amputacijų, gąsdinanti. Tai rimtas pavojaus signalas. Svarbiausias diabetinės neuropatijos rizikos veiksnys yra hiperglikemija. DCCT tyrimo metu konstatuota, kad per metus diabetinė neuropatija išsivystė 2 proc. paprastai gydytų ligonių ir tik 0,56 proc. intensyviai gydytų ligonių, sergančių 1 tipo CD. Nors UKPDS nenustatytas toks glaudus ryšys tarp glikemijos kontrolės ir naujų neuropatijos atvejų, tačiau tolimesnis neuropatijos progresavimas labai priklauso nuo glikemijos kontrolės tiek esant 1 tipo, tiek ir 2 tipo CD. Kiti nepriklausomi rizikos veiksniai yra CD trukmė, amžius, rūkymas, alkoholio vartojimas, arterinė hipertenzija, hipercholesterolemija.
Klasifikacija ir ligos eiga
Diabetinė neuropatija pažeidžia sensorinius, autonominius ir motorinius periferinės nervų sistemos neuronus. Pažeistos gali būti viso organizmo nervinės skaidulos. Todėl diabetinė neuropatija apima keletą skirtingų klinikinių sindromų, tai priklauso nuo pažeistų nervinių skaidulų. Išskiriamos dvi pagrindinės diabetinės neuropatijos grupės: difuzinė neuropatija, pasireiškianti distaliniais simetriniais sensomotoriniais ir autonominiais sindromais, bei židininiai (lokalūs) sindromai (lentelė). Diabetinė neuropatija diagnozuojama CD sergantiems ligoniams, kuriems yra periferinių nervų pažeidimo požymių, atmetus kitas galimas šio pažeidimo priežastis.
Distalinė simetrinė polineuropatija
Stiprus sunkiai pagydomas skausmas, kurį gali sukelti sensorinė-motorinė neuropatija, – taip dažniausiai yra suprantama diabetinė neuropatija, tačiau iš tiesų pažeidimas dažniausiai vystosi slapta, kaip neskausmingas jutimų sutrikimas bei praradimas. Paprastai sensorinės-\ motorinės neuropatijos pasireiškimas prasideda simetriškai nuo distalinių galūnių vietų (rankų ir kojų pirštų). Pasireiškiantys simptomai yra skausmas ir parestezija, pacientai skundžiasi galūnių deginimu, dilgčiojimu, gėlimu, šalimu, tirpimu, aštriu veriančiu skausmu ar skausmu nuo normalaus prisilietimo, pvz., drabužio. Šie skausmingi simptomai pasireiškia tik mažai daliai (11–32 proc.) CD sergančių pacientų.
Sensorinė-motorinė neuropatija yra pagrindinis diabetinių pėdos opų išsivystymo, dėl kurių atliekama net 85 proc. amputacijų CD sergantiems ligoniams, rizikos veiksnys.
Ūminė skausminga diabetinė neuropatija
Tai retas diabetinės neuropatijos sindromas. Pradžia ūminė ar poūmė, atsiranda deginantys atkaklūs kojų skausmai, labai retai – rankų ir liemens, kartu atsiranda kontaktinė išplitusios odos hiperalgezija. Objektyvūs požymiai reti, galimas nedidelis kojų jutimo sutrikimas ir Achilo refleksų susilpnėjimas.
Širdies ir kraujagyslių autonominė neuropatija
Kardiovaskulinės neuropatijos paplitimo dažnis tarp sergančiųjų 1 tipo CD yra apie 15 proc., o tarp 2 tipo – 20 proc. Pagrindiniai simptomai yra ortostatinė hipotenzija ir sumažėjęs širdies susitraukimų dažnio variabilumas. Taip pat kardiovaskulinė autonominė neuropatija gali prisidėti prie kairiojo skilvelio disfunkcijos, nebylaus miokardo infarkto, fizinio krūvio toleravimo sutrikimo vystymosi.
Virškinamojo trakto autonominė neuropatija
Gastroparezė yra dažniausias virškinamojo trakto funkcijos sutrikimas, pasireiškiantis sergant CD, tačiau iš tiesų autonominė neuropatija gali pažeisti visą virškinamąjį traktą – nuo stemplės iki storosios žarnos. Simptomai paprastai pasireiškia ilgiau sergant CD. Gastroezofaginio refliukso liga pasitaiko iki 30 proc. CD sergančių ligonių. Sulėtėjęs skrandžio išsituštinimas ir maisto susilaikymas skrandyje pasitaiko 25–50 proc. sergančiųjų CD.
Lytinių ir šlapimo išskyrimo organų autonominė neuropatija
Tiek vyrų, tiek moterų lytinės funkcijos sutrikimas, šlapimo nelaikymas yra svarbios komplikacijos, smarkiai pabloginančios sergančiųjų CD gyvenimo kokybę. Erekcijos sutrikimų pasitaiko daugiau kaip pusei vyresnių nei 50 metų vyrų ir trims ketvirtadaliams vyresnių nei 60 metų vyrų, sergančių CD. Diabetinė autonominė neuropatija gali sukelti ir neurogeninius šlapinimosi sutrikimus – šlapimo nelaikymą ar šlapimo susilaikymą.
Mononeuropatijos ir dauginės neuropatijos
Diabetu sergančiųjų nervai dėl nežinomų priežasčių yra jautresni spaudimui, todėl jiems dažnesnės kompresinės ir tunelinės neuropatijos. Dažniausiai nukenčia šlauninis (n. femoralis) ir sėdimasis (n. ischiadicus) nervai. Gerai žinomas izoliuotas akį judinančiojo nervo pažeidimas sergant diabetu (diabetinė oftalmoplegija). Ji prasideda staiga stipriu skausmu už akies, o po kelių dienų sutrinka akies judesiai. Pusei pacientų skausmo gali nebūti, dažnai išlieka vyzdžio reakcijos, tai skiria diabetinę oftalmoplegiją nuo III nervo kompresinio pažeidimo. Ūminių mononeuropatijų priežastis – nervo infarktas. Prognozė gera, pasveikstama savaime per 6–12 savaičių. Laikinos mononeuropatijos dažniau vargina senus vyrus, sergančius 2 tipo CD.
Naujosios cukrinio diabeto gydymo rekomendacijos
Retrospektyvieji ir perspektyvieji klinikiniai tyrimai parodė ryšį tarp hiperglikemijos ir diabetinės neuropatijos sunkumo. Taigi svarbiausia yra gera glikemijos kontrolė. Labiausiai neuropatija paplitusi tarp asmenų, kuriems diabetas kontroliuojamas blogiausiai. Nors įrodyta, kad naujosios vaistų klasės ir jų deriniai mažina glikemiją, nepavyksta pasiekti ir palaikyti tokios gliukozės koncentracijos, kuri galėtų lemti optimalią diabetu sergančių sveikatos priežiūrą. Diabeto kontrolę reglamentuoja visuotinai priimtos metodikos (algoritmai). Paskutinis Amerikos diabeto asociacijos (ADA) ir Europos diabeto studijos asociacijos (EASD) 2 tipo cukrinio diabeto priežiūros algoritmas buvo paskelbtas 2008 m. gruodžio mėn., per pastaruosius porą metų atsiradus naujiems vaistams, įrodymais pagrįstiems gydymo metodams. Tai dar vienas rimtas žingsnis dažniausios ir pavojingos cukrinio diabeto komplikacijos, tokios kaip diabetinė neuropatija, jei ne prevencijai, tai atitolinimui.
Pasak Kauno medicinos universiteto Endokrinologijos instituto direktoriaus prof. Antano Norkaus, cukrinio diabeto gydymas yra labai individualus, įvertinant įvairią šios ligos kliniką bei jos komplikacijas ir gretutines ligas. Tačiau naujosiose rekomendacijose apibendrinti CD gydymo žingsniai: cukrinio diabeto gydymą reikia pradėti nuo iki šiol gerai pagrįsto šios ligos priežiūros etapo, t.y. nuo:
– radikalios gyvenimo būdo korekcijos (racionali mityba, nuolatinis fizinis aktyvumas bei žalingų įpročių atsisakymas) ir
– metformino.
Kitas žingsnis būtų:
– taisyklingo gyvenimo būdo išlaikymas
– + metforminas
– + bazinis insulinas
arba
– taisyklingo gyvenimo būdo išlaikymas
– + metforminas
– + sulfonilkarbamidų grupės vaistai.
Šiuo gydymu nepasiekus tinkamos diabeto kontrolės:
– taisyklingo gyvenimo būdo išlaikymas + metforminas + intensyvi insulino terapija.
Antras – mažiau įrodymais pagrįstas gydymo lygis – leidžia derinti:
– taisyklingo gyvenimo būdo išlaikymą
– + metforminą
– + pioglitazoną
arba
– taisyklingo gyvenimo būdo išlaikymą
– + metforminą
– + GLP-1 (į gliukagoną panašaus peptido 1) agonistus
– + DPP-4 inhibitorius (inkretinų sistemą veikiantis preparatas).
Gydymas gali būti keičiamas derinant metforminą + pioglitazoną + sulfonilkarbamidų grupės vaistus arba metforminą + bazinį insuliną. Nereikėtų pamiršti ne tik rezistentiškumą insulinui mažinančio metformino poveikio, bet ir kitų teigiamų šio vaisto savybių: teigiamo poveikio lipidų disbalanso koregavimui, mikro- ir mikrokraujagyslinių komplikacijų rizikos mažinimas (apsaugančios organus-taikinius funkcijos), svorio mažinimas (arba nedidinimas); tai labai aktualu sergantiesiems CD, ypač nutukusiems. Taigi metforminą tikslinga skirti visuose cukrinio diabeto gydymo etapuose. Įsidėmėtina, kad, paskyrus insuliną, metformino vartojimo nutraukti nereikia!
Metforminas skiriamas toliau. Tuo atveju metforminas padeda geriau koreguoti gliukozės kiekį kraujyje, stabdydamas endogeninės gliukozės gamybą, padėdamas koreguoti padidėjusią kūno masę. Metforminas, naujosiose rekomendacijose pelnytai (įrodyta moksliniais tyrimais nauda) užimdamas dar svaresnę vietą, privalo ir gydytojų paskyrimuose rasti deramą vietą. Taigi metforminas – bazinis geriamasis vaistas sergant 2 tipo cukriniu diabetu.
Diabetinės neuropatijos gydymas : ne tik skausmo malšinimas
Remiantis diabetinės neuropatijos patogenezės modeliu, bandoma ją gydyti vaistais. Aldozės reduktazės inhibitoriai slopina gliukozės metabolizmą ir mažina sorbitolio bei fruktozės kaupimąsi audiniuose. Šie vaistai yra nauji, veikia patogeneziškai, tačiau nuomonė apie jų veiksmingumą vis dar diskutuotina. Poveikis gaunamas, bet, deja, ne stebuklingas. α lipo rūgštis (tiokto rūgštis) veikia kaip antioksidantas, mažindama oksidacinį stresą nerviniame audinyje, pagerina gliukozės metabolizmą. Taip pat pastebėta, kad ji veiksmingai mažina somatinės ir autonominės diabetinės neuropatijos požymius. Pastaruoju metu atliekami išplėstiniai klinikiniai tyrimai norint pagrįsti α lipo rūgšties antidiabetines savybes ir jos teigiamą poveikį gydant diabetinę neuropatiją. Vokietijoje atliktų tyrimų autoriai nurodo, kad šis preparatas veiksmingai gydo diabetinę neuropatiją.
Neurotropiniais B grupės vitaminais gydomos dėl medžiagų apykaitos sutrikimų ir degeneracijos prasidėjusios nervų ligos. Didesnės vitaminų dozės pasižymi platesniu veikimu nei vien vitaminų trūkumo pašalinimas. B grupės vitaminų kompleksas pasižymi skausmą mažinančiu, alergiją slopinančiu, regeneraciją skatinančiu ir kraujotaką gerinančiu poveikiu.
Neuropatinis skausmas dažnai sunkiai pasiduoda tradiciniam gydymui analgetikais. Skausmo sindromui gydyti vartojami paracetamolis ir nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo. Jei jie neveiksmingi, skiriama triciklių antidepresantų, karbamazepino, gabapentino.
Sergant diabetine polineuropatija, labai svarbu siekti išvengti neuropatijos komplikacijų – pėdų išopėjimo ir neuropatinės osteoartropatijos. Pėdų išopėjimo riziką įmanoma sumažinti jas tinkamai prižiūrint. Bendrosios praktikos gydytojas turėtų būti susipažinęs su paprasčiausiomis rekomendacijomis, taip pat žinoti, kur siųsti pacientą mokyti.
***
Nereikėtų pamiršti, kad daug vaistų, ypač naujai atsiradusių, yra gana brangūs. Tačiau reikia suprasti, kad savalaikis ir efektyvus nekomplikuoto cukrinio diabeto gydymas vis vien bus pigesnis, nei vėlyvųjų diabetinių komplikacijų, pasireiškiančių organų funkcijų pažeidimu ar net terminalinėmis jų stadijomis, gydymas. O ką jau bekalbėti tiek apie asmenines, tiek valstybės išlaidas, skiriamas neįgalumo atvejais. Diabetinė neuropatija – dažniausia, sunki ir sekinanti komplikacija, būtent diabetas yra vienas svarbiausių predisponuojančių veiksnių šiai patologijai vystytis. Gera ligos kontrolė, laikantis naujausių pasaulinių CD gydymo rekomendacijų principų, – kiekvieno mediko, taip pat ir šeimos gydytojo, pareiga, pademonstruojant gerą supratimą apie ligos mastą ir naujausias jos gydymo rekomendacijas.
Parengė dr. Dovilė Karčiauskaitė
(Literatūros sąrašas – redakcijoje)
Žurnalas “Gydymo menas”