Įvadas
Žiema – griuvimų, traumų, taigi ūminio skausmo ir lėtinio skausmo paūmėjimų, metas. Dažniau taip atsitinka vyresniojo amžiaus žmonėms, kurie turi koordinacijos sutrikimų, serga lėtinėmis ligomis.
Skausmas – nemalonus sensorinis ir emocinis pojūtis, susijęs su esamu ar galimu audinių pažeidimu arba apibūdinamu kaip toks pažeidimas (1). Ūminiu skausmu vadinamas neseniai atsiradęs ir, tikėtina, neilgai trunkantis, dažniausiai turintis laikiną priežastį (liga ar kitoks trumpalaikis pažeidimas) (2). Paprastai jį lydi nerimas ir nervų sistemos hiperaktyvumas.
Ūminis skausmas yra ne tik nocicepcinis, jis gali būti ir somatinis, ir visceralinis. Pagal etiopatogenezę gali būti premedikacinis, perioperacinis, pooperacinis, potrauminis, ponudegiminis, perigimdyminis, ūminis galvos skausmas, sukeltas nugaros smegenų pažeidimo, ŽIV/AIDS ar pjautuvinės anemijos krizės, trišakio nervo neuralgijos, jatrogeninis (diagnostinių ir gydymo procedūrų), didžiųjų širdies ir kraujagyslių sistemos įvykių (pvz., miokardo infarkto), inkstų ar kepenų dieglių, taip pat lėtinio skausmo paūmėjimas (3), kurio gydymas neretai būna sudėtingas (4).
Ypatinga skausmo gydymo atžvilgiu yra pagyvenusių ir senyvo amžiaus žmonių grupė, ne tik dėl didesnio traumatizmo, bet ir dėl to, kad jiems gydytojai dažnai vengia skirti skausmą mažinančių vaistų dėl gretutinių ligų politerapijos, vartojamų vaistų sąveikos bei galimo dažnesnio nepageidaujamo poveikio (5). Be to, dėl amžinių kaulų, širdies, inkstų ar smegenų pakitimų įprastiniai skausmo gydymo metodai ir priemonės tokiems pacientams dažniausiai netinka. Nereikia pamiršti ir to, kad tarp pagyvenusių ir senyvų žmonių dažniau nustatomos specifinės skausmo rūšys: poinsultinė ar Herpes zoster neuralgija, artrito sukeltas skausmas. Todėl tokiems pacientams iškyla 2 svarbios problemos: daugybės įvairių vaistų ir netvarkingas vaistų nuo skausmo bei uždegimo (NVNU) vartojimas.
Kita problema, kad ne visada lengva įvertinti skausmą. Nesąmoningas pacientas negali apibrėžti ir įvardyti šio pojūčio, tačiau tai nereiškia, kad jis nekenčia.
Skausmo įvertinti gali nepavykti ir vaikams ar senyviems asmenims dėl kognityvinių funkcijų sutrikimo (6). Be to, jo pobūdį ir intensyvumą, juo labiau subjektyvų vertinimą, gali paveikti ir psichosocialiniai veiksniai.
Nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo – pirmo pasirinkimo
Skausmui slopinti dar nuo 1898 m. vartojami NVNU, kai rinkoje pasirodė Friedricho Bayero užregistruotas aspirinas (acidum acetylsalicilicum). Nors šiuolaikinėse skausmo gydymo rekomendacijose didelis dėmesys skiriamas paties paciento ir jo artimųjų bei medicinos personalo mokymui, ypač siekiant prevencijos (6), jei tik pacientui reikalingas medikamentinis skausmo gydymas, pirmiausia siūlomi NVNU. Šie vaistai pasižymi skausmą, uždegimą ir temperatūrą mažinančiu poveikiu, o svarbiausia – jie veiksmingi įvairios kilmės skausmui malšinti (6). Tik nesant pakankamo NVNU poveikio rekomenduojama skirti opiatinių analgetikų ar adjuvantinių vaistų (antidepresantų, antitraukulinių, gliukokortikoidų ir kt.) (6).
Dauguma NVNU poveikio reiškinių aiškinami prostaglandinų (PG) sintezės periferiniuose audiniuose ir centrinėje bei periferinėje nervų sistemoje slopinimu (7). Prostaglandinai susidaro iš arachidono rūgšties, veikiant endoperoksidsintazei, kurią sudaro ciklooksigenazė ir hidroksiperoksidazė. Gerai žinomi 2 ciklooksigenazės potipiai: pirmasis, arba pastovusis (COX-1), ir antrasis, arba indukuojamasis (COX-2); pastaraisiais metais tiriama ir trečioji ciklooksigenazė (COX-3) (7–10). COX-1 reguliuoja daugybę fiziologinių PG funkcijų: skrandžio gleivinės apsaugą, inkstų kanalėlių funkciją ir vazodilataciją inkstuose, bronchodilataciją, vazodilataciją skatinančio endotelio prostaciklino gamybą (jis slopina trombocitų adheziją), skatina tomboksano gamybą ir sekreciją iš trombocitų, jų agregaciją ir kraujagyslių spazmą.
Su COX-1 slopinimu susiję dauguma NVNU nepageidaujamo poveikio reiškinių. Audinių pažeidimas skatina COX-2 gamybą ir prouždegiminių PG gamybą, kurie sukelia skausmą ir uždegimą, o nugaros smegenyse COX-2 gali paveikti centrinės nervų sistemos sensibilizaciją. Be to, COX-2 gali būti nuolat aptinkama inkstų, širdies ir kraujagyslių sistemos audiniuose bei smegenyse (9). Skiriami neselektyvūs NVNU ir selektyvūs COX-2 inhibitoriai. Veiksmingumu gydant skausmą ir uždegimą šie vaistai yra panašūs, tačiau nepageidaujami poveikiai, ypač susiję su COX-1 slopinimu, bei šių vaistų veikimo pradžia ir trukmė žymiai skiriasi.
Vienkartinės neselektyvių NVNU dozės paprastai gana veiksmingos strėnų skausmo (11), inkstų dieglio (12), pirminės dismenorėjos (13) ir pooperaciniam (14–16) skausmui malšinti, nors stipriam skausmui po operacijos dažnai tenka NVNU derinti su opiatiniais analgetikais – taip sumažinamos pastarųjų dozės, o kartu ir pykinimas, vėmimas, slopinimas po operacijos (17, 18).
Deksketoprofeno cheminė struktūra
Ūminio skausmo gydymas paprastai yra trumpalaikis, todėl medikamentą galime rinktis ne tiek atsižvelgdami į jo saugumą, kiek į tai, kaip greitai jis pradeda veikti, kiek ilgai išlieka poveikis. Kiekvienas įprastinis nesteroidinis vaistas nuo uždegimo (NVNU) sudarytas tolygiai iš dviejų optinių izomerų (enantiomerų). Seniai žinoma, kad ciklooksigenazę slopina, o kartu mažina uždegiminių prostaglandinų, tik vienas – S(+) enantiomeras (1 pav.) (19). Identiška NVNU dozė, kurią sudaro tik vienas S(+) optinis izomeras, yra apie 3000 kartų veiksmingesnė ir sukelia mažiau nepageidaujamo poveikio reiškinių (20, 21).
Ketoprofenas, vienas iš stipriausių prostaglandinų sintezės blokatorių in vitro, yra raceminis S(+) ir R(–) enantiomerų mišinys. Šis vaistas vartojamas uždegimui ir skausmui malšinti. Tačiau manoma, kad jis taip pat susijęs su didesne kraujavimo iš virškinamojo trakto komplikacijų rizika, palyginti su kitais NVNU (22, 23).
Vienas tokių, greitai ir stipriai veikiančių, NVNU – deksketoprofenas (Dolmen). Jo analgezinis poveikis, nulemtas struktūros (S(+) enantiomeras), prilygsta dvigubos ketoprofeno dozės veiksmingumui, tačiau deksketoprofenas sukelia gerokai mažiau nepageidautino poveikio virškinimo traktui (24, 25).
Be to, deksketoprofenas pagal cheminę struktūrą yra trometamolio druska, kuri užtikrina greitesnę absorbciją nei laisvas deksketoprofenas, o kartu – greitesnį vaisto veikimą (26, 27).
Veiksmingas vaistas pooperaciniam skausmui malšinti
Po ortopedinių kojos operacijų 213 pacientų atsitiktinai skiriant 12,5 mg deksketoprofeno, 25 mg deksketoprofeno, 50 mg ketoprofeno arba placebo, paaiškėjo, kad greičiausiai nuskausmino ir poveikis ilgai išliko 25 mg deksketoprofeno grupėje (28). Skausmo malšinimą „puikiai“ ir „gerai“ įvertino 91,9 proc. šią Dolmen dozę vartojusių pacientų, o ketoprofeną analogiškai įvertino 73,8 proc. pacientų. Be to, ketoprofeno poveikis buvo silpnesnis už 12,5 mg deksketoprofeno. Antrą tyrimo dieną papildomų vaistų nuo skausmo prireikė 62,5 proc. placebo, 35,4 proc. ketoprofeno, 31,1 proc. 12,5 mg deksketoprofeno ir 25 proc. 25 mg deksketoprofeno vartojusių pacientų.
Mažesnis papildomų vaistų nuo skausmo poreikis vartojant deksketoprofeną nustatytas ir kitu tyrimu, 188 pacientams po hallux valgus deformacijos korekcijos skiriant analogiškas minėtoms dozėms nuo vidutinio stiprumo ar stipriaus skausmo (29).
Nustatyta, kad morfino poreikis per 6 val. po operacijos 25 mg Dolmen grupėje sumažėjo 35,4 proc., palyginti su placebu, o 12,5 mg deksketoprofeno dozė buvo tiek pat veiksminga kaip ir 50 mg ketoprofeno.
Kitu tyrimu (30) lygintas Dolmen ir tramadolio veiksmingumas 103 pacientams po ortopedinių operacijų 3 dienas skiriant 25 mg deksketoprofeno arba 50 mg tramadolio ir pagal poreikį papildomai 500 mg paracetamolio. Skausmas pagal vaizdinio atitikmens skalę visą gydymo laikotarpį, ypač pirmas 24 valandas, nuolat mažėjo. Abiejų vaistų analgezijos pradžia nesiskyrė. Per pirmas 60 min. deksketoprofenas sumažino skausmą 60,85 proc., tramadolis – 51,54 proc. Analgezinis poveikis abiejose grupėse iš- liko visas 72 val. po operacijos, tačiau deksketoprofeno grupėje papildomų analgetikų reikėjo mažiau.
Analogiškai 168 pacientams po kojos ortopedinių operacijų kas 6 val. 2 dienas skiriant po 25 mg deksketoprofeno arba po 50 mg tramadolio paaiškėjo, kad pirmas 6 val. 25 mg deksketoprofeno dozė buvo daug veiksmingesnė (31).
Lyginant 25 mg deksketoprofeno ir 500 mg paracetamolio bei 22,5 mg kodeino derinio analgezinį poveikį, nustatyta, kad po klubo sąnario transplantacijos morfino poreikis vartojant abu vaistus buvo analogiškas, o analgezinį poveikį „gerai“ įvertino vienodas skaičius pacientų (32).
Skubi pagalba nuo skausmo
Nuskausminamasis 25 mg deksketoprofeno ir 50 mg diklofenako poveikis tirtas 122 pacientams, patyrusiems kojos traumą ir ūminį skausmą, iš jų 65 skirtas deksketoprofenas, o 57 – diklofenakas (33). Abi grupės viena nuo kitos reikšmingai nesiskyrė nei pagal traumos pobūdį, nei pagal klinikinius simptomus, nei pagal vidutinį skausmą, vertinamą balais. Tik 8 pacientams reikėjo papildomos analgezijos (5 diklofenako ir 3 deksketoprofeno grupėse, p=0,32). Vaistų nepageidaujamo poveikio tyrimo metu neužfiksuota. Per 60 minučių skausmas sparčiau mažėjo deksketoprofeno grupėje, jau po pirmo 15 min. intervalo. Nustatytas vidutinis balų skirtumas tarp diklofenako ir deksketoprofeno pastarojo naudai po 15, 30, 45 ir 60 minučių buvo atitinkamai 0,53 (95 proc. PI 0,03–1,09), 0,70 (95 proc. PI 0,16–1,24), 0,89 (95 proc. PI 0,32– 1,47) ir 0,83 (95 proc. PI 0,21–1,45). Šansų santykis skausmui sumažėti bent 1 balu nuo buvusio pradžioje (pagal 11 balų skalę) po 15, 30, 45 ir 60 minučių buvo deksketoprofeno naudai: atitinkamai 2,66 (1,19–5,98); 3,52 (1,60–7,73); 4,48 (1,72–11,65) ir 5,54 (1,90–16,15); o sumažėti 2 balais ir daugiau – atitinkamai 6,88 (1,48–32,0); 3,79 (1,59–9,01); 5,19 (2,29–11,78) ir 5,87 (2,68–12,88).
Veiksmingumas bent iki keturių dienų skiriant po 25 mg deksketoprofeno trometamolio, 25 mg ketoprofeno ar 500 mg paracetamolio kartu su 60 mg kodeino čiurnos sausgyslių patempimo skausmui gydyti buvo panašus (34).
Ūminio nugaros skausmo atveju deksketoprofeno veiksmingumas tirtas 5 atsitiktinių imčių dvigubai slaptais klinikiniais tyrimais, kurie truko apie 1 sav. (35–39). Paaiškėjo, kad 50 mg deksketoprofeno 2 kartus per dieną veiksmingumas prilygsta 75 mg diklofenako (35). Kitų 4 tyrimų metu buvo užfiksuota, kad ligoniams, kuriems ūmiai atsirado stiprus ar vidutiniškai stiprus nugaros skausmas, skiriant po 25 mg 3 kartus per dieną deksketoprofeno, gydymo veiksmingumas buvo toks pat kaip skiriant 150 mg diklofenako (36), 150 mg tramadolio (37, 38) ar 800 mg paracetamolio su 60 mg dekstropropoksifeno per dieną (39). Pacientams nuo inkstų dieglio į raumenis sušvirkštus 25 ar 50 mg deksketoprofeno trometamolio, nuskausminamasis poveikis buvo toks pat kaip suleidus 2000 mg dipirono, o į veną skiriant 50 mg deksketoprofeno veiksmingumas buvo toks kaip 100 mg ketoprofeno (40, 41). Deksketoprofeno poveikis buvo greitesnis nei kitų minėtų vaistų (42).
Sąnarių skausmui malšinti
Artropatijų sukeltam skausmui gydyti 25 mg deksketoprofeno 3 kartus per dieną veiksmingumas lygintas su 150 mg ketoprofeno ar 150 mg diklofenako per dieną 2 atsitiktinių imčių, dvigubai slaptais klinikiniais tyrimais (43, 44). Po 2–3 gydymo savaičių nenustatyta jokio skirtumo tarp gydymo deksketoprofenu ir diklofenaku (43), o už gydymą ketoprofenu minėti vaistai buvo pranašesni. Iš gydytų deksketoprofenu net 75 proc. ligonių būklė pagerėjo, o ketoprofenu – tik 50 proc., deksketoprofeno grupėje fiksuojant mažiau nepageidaujamų reiškinių (44).
Be to, išgėrus 50 mg deksketoprofeno ryte, sąnarių sustingimas sergant artropatija sumažėjo greičiau nei kontrolinės grupės pacientams (45).
Dismenorėjos skausmui malšinti
Deksketoprofenas tinka ir dismenorėjos sukeltam skausmui gydyti: 12,5 mg ir 25 mg deksketoprofeno, 50 mg ketoprofeno veiksmingai slopino skausmą pirmą valandą, palyginti su placebu, nedarydami įtakos pacienčių kasdienei veiklai, menstruaciniam kraujavimui (46). Be to, deksketoprofenas buvo gerai toleruojamas, naujo nepageidaujamo poveikio neregistruota.
Daugiacentriu atsitiktinių imčių klinikiniu tyrimu įvertintas ilgalaikio dismenorėjos gydymo deksketoprofenu (po 25 mg 3 kartus per dieną) veiksmingumas ir saugumas, palyginti su ketoprofenu (po 50 mg 3 kartus per dieną) (47). Nustatyta, kad abu vaistai vienodai veiksmingai mažino dismenorėjos sukeltą skausmą.
Deksketoprofenas odontologijoje
Atsitiktinių imčių dvigubai slaptu klinikiniu tyrimu buvo lygintas vienos dozės placebo, 50 mg ketoprofeno ir skirtingų dozių (12,5 mg, 25 mg, 50 mg) deksketoprofeno veiksmingumas malšinant skausmą po trečio krūminio danties ištraukimo bei šių vaistų toleravimas. Paaiškėjo, kad NVNU visais atvejais buvo statistiškai reikšmingai (p<0,001) veiksmingesni už placebą, o adekvačiai skausmo kontrolei užteko 25 mg deksketoprofeno, terapinis poveikis
pasireiškė jau po 30 min. ir truko vidutiniškai 6 val., o 50 mg ketoprofeno poveikis pasireiškė
vėliau (48, 49).
Kitu daugiacentriu atsitiktinių imčių klinikiniu tyrimu įrodyta, kad 25 mg 3 kartus per dieną deksketoprofeno po odontologinių operacijų yra saugu ir veiksminga, palyginti su 50 mg ketoprofeno 3 kartus per dieną. 25 mg deksketoprofeno trometamolio ir 50 mg ketoprofeno vienodai veiksmingi pirmas 8 val. po operacijos, bet Dolmen patikimiau malšina skausmą pirmas 24 val. ir antrą bei trečią gydymo parą (50).
Po trečiojo krūminio danties šalinimo atsiradusiam skausmui malšinti 25 mg dozės deksketoprofeno veiksmingumas lygintas su 50 mg rofekoksibo doze bei placebu (51). Kaip vienkartinė dozė deksketoprofenas ir rofekoksibas buvo vienodai veiksmingi, tačiau pastaroj veikimas išliko ilgiau. Taip atsitiko dėl kiek skirtingos vaistų farmakokinetikos: rofekoksibo pusinės eliminacijos laikas po kelių dozių suvartojimo dozių siekia 9,9–17,5 val., o deksketoprofeno 1–4 val., todėl vertinti vienkartinės dozės veiksmingumą ilgesnės trukmės skausmui malšinti nėra teisinga (52, 53). Be to, išgėrus deksketoprofeno maksimali jo koncentracija kraujyje susidaro po 15–45 min. (52), o rofekoksibo – po 2–3 val. (54), todėl galima manyti, kad pastarojo ir poveikis pasireiškia kiek vėliau.
Apibendrinimas
Ūminis skausmas yra dažna sveikatos problema, atvejanti pacientus tiek pas šeimos gydytojus, tiek į skubiosios pagalbos skyrius, su ja visada susiduriama operacijų ir dažnai – invazinių procedūrų metu. Tokiam skausmui malšinti renkamės ne tik saugiausią vaistą, sukeliantį mažiausią nepageidaujamą poveikį, bet ir greičiausiai veikiantį. Tai užtikrinti gali cheminė vaisto formulė bei jo patekimo į organizmą būdas.
Deksketoprofenas suteikia galimybę greitai, saugiai ir veiksmingai gydyti ūminį skausmą. Jis gali būti tiek geriamas, tiek švirkščiamas į raumenis, į veną, tiek skiriamas kaip infuzija. Tai labai patogu gydant ūminį skausmą po operacijos, traumos atveju, kai pacientas negali vaistų išgerti. Veiksmingumu jis neatsilieka nuo tramadolio, prilygsta jo pirmtakui ketoprofenui, o nepageidaujamas poveikis virškinimo traktui fiksuojamas mažesnis. Jei ir nepakanka nuskausminamojo poveikio, opiatinių analgetikų reikia mažiau – taip išvengiama nepageidaujamo pastarųjų poveikio, sedacijos. Tyrimais įrodyta, kad deksketoprofenas (Dolmen) yra veiksmingas ir saugus vaistas, todėl užklupus ūminiam skausmui jis yra vienas tinkamiausių NVNU.
Parengė: gyd. Liucija Vaitkevičiūtė
Žurnalas „Internistas”