Moters dubens organų nusileidimas (DON) – tai būklė, kai dėl nusilpusių dubens atraminę struktūrą sudarančių audinių dubens organai nebepalaikomi reikiamoje vietoje ir ima slinkti žemyn [1]. Rizika DON suaugusiai moteriai yra 12,6 proc. ir ji didėja su amžiumi [2].
DON dažnai yra susijęs su šlapinimosi, tuštinimosi ir seksualinės funkcijos sutrikimais, psichologinėmis problemomis. Prognozuojama, kad DON dažnis populiacijoje didės, nes ilgėja vidutinė gyvenimo trukmė ir didėja vyresnio amžiaus žmonių skaičius [3]. Kai kurių autorių duomenimis, DON gydymo poreikis ateityje turėtų išaugti iki 45 proc. [4]. Atsižvelgiant į problemos dažnį ir aktualumą, taip pat į tendenciją augti, sveikatos priežiūros specialistams tampa svarbu ne tik išmanyti DON gydymo metodus, bet ir žinoti rizikos veiksnius bei prevencijos būdus. Ypač svarbu šiuos dalykus žinoti pirminės sveikatos priežiūros specialistams, kurie prižiūri pacientes ilgą laiką, žino išsamią jų sveikatos būklės anamnezę ir mato pacientes dažniau nei kiti specialistai. Būtent nuo jų priklauso, ar ši problema bus laiku pastebėta, nes moterys dažnai nelinkę pačios apie tai kalbėti ir apie DON sužinoma aktyviai klausiant pacientės. Pirminės sveikatos priežiūros specialistai įvertinę rizikos veiksnius, pacientės nusiskundimus ir simptomus gali laiku nukreipti pacientę toliau tirti ir gydyti.
Nemodifikuojami rizikos veiksniai
Jungiamojo audinio patologija: pacientės, turinčios jungiamojo audinio patologiją, turi didesnę riziką DON. Pvz., pacientės, sergančios Ehlers-Danlos sindromu, kuriam būdingas padidėjęs odos tamprumas, nenormalus odos randėjimas, sąnarių hipermobilumas [5]. Taip pat didesnis DON dažnis pastebėtas tarp moterų, nesergančių jungiamojo audinio ligomis, bet turinčių sąnarių hipermobilumą, palyginti su moterimis, kurių sąnarių mobilumas įprastas [6]. Ši sąsaja gali būti pagrįsta pagreitėjusiu kolageno I metabolizmu, moterims, kurioms yra DON, audiniuose nustatomas mažesnis kolageno I, kuris pasižymi dideliu atsparumu tempimui, yra raiščių ir sausgyslių sudėtyje, kiekis. Kolageno III, kuris pasižymi mažesniu atsparumu tempimui ir yra tampresnių audinių, pavyzdžiui, makšties audinių sudėtyje, šių moterų organizme nustatomas didesnis kiekis [7].
Rasė: baltosios rasės moterys turi 4–5 kartus didesnę riziką DON, palyginti su afroamerikietėmis, be to, baltosios rasės moterys turi 1,4 karto didesnę riziką III–IV laipsnio DON, palyginti su afroamerikietėmis. Tarp europiečių, didžiausią riziką DON turi ispanės [8, 9].
Amžius: DON dažnis didėja su amžiumi, kai kurių tyrėjų duomenimis, amžius tai stipriausiai koreliuojantis rizikos faktorius su DON išsivystymo dažniu. Daugiausia DON nustatomas 60–70 metų amžiaus grupės moterims [2, 9].
Paveldimumas: žinoma sąsaja tarp DON atvejų šeiminėje anamnezėje ir didesnės DON rizikos pacientei. Sisteminės apžvalgos, apimančios 16 klinikinių studijų duomenimis, DON atvejis šeimoje, padidina DON riziką moteriai 2,5 karto [10].
Rizikos veiksniai susiję su gimdymu
Gimdymo būdas: vertinant DON riziką, remiantis vien tik gimdymo būdu, didžiausia rizika yra moterims, kurių gimdymas užbaigtas panaudojant reples ar vaisiaus vakuumekstraktorių. Palyginti su gimdžiusiomis natūraliais takais, instrumentinio gimdymo grupėje DON rizika išauga 1,88 karto. Moterims, kurioms buvo atlikta cezario pjūvio operacija DON rizika yra 0,28 karto mažesnė, negu gimdžiusioms natūraliais takais [11]. Didesnė DON rizika siejama su anatominių struktūrų, palaikančių dubens organų padėtį pažaida gimdymo metu, pvz., keliamojo išangės raumens, rektovaginalinės fascijos, taip pat juos supančio kraujagyslinio ir nervinio audinio [11–13]. Šios struktūros gali būti pažeistos užsitęsus antrajam gimdymo laikotarpiui, įplyšus tarpvietės audiniams. Todėl vertinant DON riziką svarbu pacientės paklausti apie gimdymo būdą, išsiaiškinti, ar buvo tarpvietės plyšimų. Su didesne DON rizika siejamas ir didesnis gimdymų skaičius, vieną kartą gimdžiusioms moterims DON rizika padidėja 4 kartus, palyginti su negimdžiusiomis, du kartus gimdžiusioms moterims – 8 kartus. Įdomu tai, kad toliau rizika auga ne taip stipriai, po trečio gimdymo – 9 kartus, o po ketvirto – 10 kartų [12]. Su didesne DON rizika taip pat siejamas didesnis naujagimio svoris, kai kurių autorių duomenimis, rizikos veiksniu reikėtų laikyti naujagimio svorį, didesnį nei 4 kg [14].
Prie veiksnių, lemiančių didesnę DON riziką, priskiriamas ir daugiavaisis nėštumas.
Modifikuojami rizikos veiksniai
Nutukimas: antsvoris ir nutukimas didina DON riziką. Metaanalizės, apimančios 22 klinikines studijas duomenimis, antsvorio turinčios (KMI ³ 25–29,9 kg/m2) moterys ar nutukusios (KMI ³ 30 kg/m2), turi 40–50 proc. didesnę riziką DON, palyginti su to paties amžiaus normalaus svorio moterimis (KMI 18,5–24,9 kg/m2). Nutukimas siejamas ir su greitesniu DON progresavimu, pastebėta, kad DON progresuoja lėčiau normalaus svorio moterims, negu nutukusioms [15, 16]. Vienas iš mechanizmų, paaiškinančių, kaip nutukimas gali lemti didesnę DON riziką yra intraabdominalinio slėgio padidėjimas. Nuolatinis intraabdominalinio slėgio padidėjimas yra susijęs su dubens organus palaikančių raumenis ir raiščius inervuojančių struktūrų pažaida dėl pertempimo. Nuolatinį intraabdominalinio slėgio padidėjimą gali sukelti ir lėtinė obstipacija, lėtinė obstrukcinė plaučių liga, sunkaus svorio kilnojimas. Moterims, kurių kasdienis darbas susijęs su sunkaus svorio kilnojimu, dažnesnis DON [16–18].
Fizinis aktyvumas: vidutinio intensyvumo, reguliarus fizinis aktyvumas, premenopauzės amžiaus moterims mažina DON riziką ir gali palengvinti DON sukeliamus simptomus. Tai siejama su teigiamu poveikiu raumenims ir kūno svoriui. Tačiau, jaunoms moterims didelio intensyvumo sportas, ypač susijęs su sunkaus svorio kilnojimu didina DON riziką ateityje [19]. Atsiradus pirmiesiems DON simptomams, taip pat dubens dugno raumenims sustiprinti po gimdymo naudingas dubens dugno raumenų treniravimas. Įrodyta tiek Kėgelio pratimų, tiek individualios fizioterapijos nauda, mažinant DON simptomus ankstyvose ligos stadijose [20].
Apibendrinimas
DON dažnas susirgimas, varginantis vyresnio amžiaus moteris. Prognozuojama, kad šio susirgimo dažnis populiacijoje didės dėl didėjančio vyresnio amžiaus žmonių skaičiaus.
Svarbu žinoti DON riziką didinančius veiksnius, nes pacientės dažnai linkę nutylėti DON simptomus ligos pradžioje. Įvertinus DON rizikos veiksnius pacientei galima rekomenduoti keisti gyvenimo būdą, kad būtų galima šios ligos išvengti. Pvz., rekomenduoti vidutinio intensyvumo reguliarų fizinį aktyvumą, sumažinti kūno svorį, jei pacientė turi antsvorio ar yra nutukusi, gydyti lėtinę obstipaciją, rekomenduoti vengti sunkaus svorio kilnojimo. Suteikti pacientei informaciją apie DON ir laiku nukreipti pas gydytoją specialistą, jeigu anamnezėje yra buvęs instrumentinis gimdymas, didesnis gimdymų skaičius, moteris gimdžiusi didelio svorio naujagimius, moters šeimoje yra buvę DON atvejų, žinoma, kad moteris serga jungiamojo audinio ligomis, ypač susijusiomis su kolageno defektais. Vertinant DON riziką taip pat galima pasinaudoti moksliniais tyrimais paremtomis rizikos skaičiuoklėmis, pvz., UR CHOICE skaičiuoklė, vertinanti DON riziką 12 ir 20 metų po gimdymo [14].
Gyd. Irena Kirilova, gyd. Karolina Eva Romeikienė
Literatūra:
1. G. Drąsutienė. Akušerijos ir ginekologijos praktikos vadovas. Vilniaus universitetas. Medicinos fakultetas. Vilnius, 2008. 542, [2] p. – ISBN 978-9955-33-188-9
2. Wu JM, Matthews CA, Conover MM, Pate V, Funk MJ. Lifetime Risk of Stress Urinary Incontinence or Pelvic Organ Prolapse Surgery. Obstetrics & Gynecology 2014;123:1201–6. doi:10.1097/aog.0000000000000286.
3. Vincent GK, Velkoff VA. The Next Four Decades–the Older Population in the United States: 2010 to 2050. Washington, DC: US Census Bureau; 2010. https://www.census.gov/prod/2010pubs /p25-1138.pdf.
4. Berek JS. Berek&Novak’s Gynecology. 14th ed. Lippincott Williams&Wilkins; 2007. 897–934.
5. Mcintosh L. Gynecologic disorders in women with Ehlers-Danlos syndrome. Journal of the Society for Gynecologic Investigation 1995;2:559–64. doi:10.1016/1071-5576(94)00050-b.
6. Mastoroudes H, Giarenis I, Cardozo L, Srikrishna S, Vella M, Robinson D, et al. Prolapse and sexual function in women with benign joint hypermobility syndrome. BJOG: An International Journal of Obstetrics & Gynaecology 2012;120:187–92. doi:10.1111/1471-0528.12082.
7. Moalli PA, Shand SH, Zyczynski HM, Gordy SC, Meyn LA. Remodeling of Vaginal Connective Tissue in Patients With Prolapse. Obstetrics & Gynecology 2005;106:953–63. doi:10.1097/01.aog.0000182584.15087.dd.
8. Whitcomb EL, Rortveit G, Brown JS, Creasman JM, Thom DH, Eeden SKVD, et al. Racial Differences in Pelvic Organ Prolapse. Obstetrics & Gynecology 2009;114:1271–7. doi:10.1097/aog.0b013e3181bf9cc8.
9. Swift S, Woodman P, Oboyle A, Kahn M, Valley M, Bland D, et al. Pelvic Organ Support Study (POSST): The distribution, clinical definition, and epidemiologic condition of pelvic organ support defects. American Journal of Obstetrics and Gynecology 2005;192:795–806. doi:10.1016/j.ajog.2004.10.602.
10. Lince SL, Kempen LCV, Vierhout ME, Kluivers KB. A systematic review of clinical studies on hereditary factors in pelvic organ prolapse. International Urogynecology Journal 2012;23:1327–36. doi:10.1007/s00192-012-1704-4.
11. Blomquist JL, Muñoz A, Carroll M, Handa VL. Association of Delivery Mode With Pelvic Floor Disorders After Childbirth. Jama 2018;320:2438. doi:10.1001/jama.2018.18315.
12. Mant J, Painter R, Vessey M Epidemiology of genital prolapse: observations from the Oxford Family Planning Association Study. Br J Obstet Gynaecol. 1997;104(5):579.
13. V. Paliulytė, G. Mečėjus, A. Marcinkutė, R. Skirmantaitė. Moters dubens organų nusileidimas. Šiuolaikinis požiūris. Medicinos teorija ir praktika 2010 – T. 16 (Nr. 4), 451–458.
14. Wilson D, Dornan J, Milsom I, Freeman R UR-CHOICE: can we provide mothers-to-be with information about the risk of future pelvic floor dysfunction? Int Urogynecol J. 2014 Nov; 25(11):1449-52.
15. Giri A, Hartmann KE, Hellwege JN, Velez Edwards DR, Edwards TL Obesity and pelvic organ prolapse: a systematic review and meta-analysis of observational studies. Am J Obstet Gynecol. 2017;
16. Jain P, Parsons M. The effects of obesity on the pelvic floor. The Obstetrician & Gynaecologist 2011;13:133–42. doi:10.1576/toag.13.3.133.27664.
17. Iglesia CB, Smithling KR Pelvic Organ Prolapse. Am Fam Physician. 2017;96(3):179.
18. Woodman PJ, Swift SE, O’Boyle AL, Valley MT, Bland DR, Kahn MA, Schaffer JI Prevalence of severe pelvic organ prolapse in relation to job description and socioeconomic status: a multicenter cross-sectional study. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct. 2006;17(4):340.
19. Pelvic floor and exercise science. Evidence-Based Physical Therapy for the Pelvic Floor 2015:111–30. doi:10.1016/b978-0-7020-4443-4.00006-6.
20. Wein AJ. Re: Pelvic Floor Muscle Training for Secondary Prevention of Pelvic Organ Prolapse (PREVPROL): A Multicentre Randomised Controlled Trial. Journal of Urology 2017;198:1218–9. doi:10.1016/j.juro.2017.09.032.
