Įvadas
Karščiavimas, kaip sindromas arba febrilinė liga (FL), yra vienas dažniausių sveikatos sutrikimų, pasitaikančių kasdienėje klinikinėje praktikoje. Nepaisant to, gana dažnai karščiavimo gydymas tampa nemažu iššūkiu gydytojams, slaugytojams ir vaiko tėvams. Jei vaiką vargina karščiavimas ir skausmas, gydymo tikslas neturėtų apsiriboti vien greitu ir maksimaliu temperatūros mažinimu. Gydant reikia stengtis suteikti pacientui optimalų komfortą: mažinti ne tik padidėjusią kūno temperatūrą, bet ir kitus varginančius simptomus, tokius kaip skausmą, kad vaikas kuo sparčiau sveiktų ir grįžtų į įprastą gyvenimą.
Dažnai karščiavimas ir skausmas būna susiję simptomai, todėl ir jų gydymas turėtų būti neatsiejamas. Šiais atvejais reikėtų rinktis vaistus, pasižyminčius platesniu terapinio poveikio spektru, t. y. mažinančius ne tik karščiavimą, bet ir skausmą. Moksliniai tyrimai rodo, kad tuomet, kai indikuotinas kompleksinis analgetinis / antipiretinis gydymas, ibuprofenas, pasižymintis platesniu terapinio poveikio spektru, turi reikšmingų pranašumų, palyginti su paracetamoliu.
Tai pabrėžiama ekspertų sutarime, priimtame 2012 metais kovo 27 dieną Berlyne vykusiame susitikime Karščiavimas ir antipiretikai vaikų amžiuje, kuriam pirmininkavo prof. dr. Holgeris N. Lodeʼas (Greifsvaldas, Vokietija).
Klinikinė praktika rodo, kad kone kas 3 gydytojų konsultuojamas vaikas karščiuoja. Profesoriaus dr. Rimanto Kėvalo (Lietuvos sveikatos mokslų universitetas, Kaunas, Lietuva) teigimu, karščiavimas per se retai kelia tiesioginį pavojų vaiko sveikatai.
Apie 20 proc. atvejų nenustatoma jokios konkrečios vaiko karščiavimo priežasties, bet kartais priežastis gali būti sunki bakterinė infekcija. Sutarime atkreipiamas gydytojų dėmesys į tai, kad praktiniu klinikiniu požiūriu svarbu ne tik nustatyti tikslią karščiavimo priežastį, diagnozę, bet ir įvertinti riziką paciento sveikatai. Kiekvienu karščiavimo atveju būtina išsiaiškinti, ar temperatūros padidėjimas nėra susijęs su bakterine infekcija.
Įvairių šalių nacionaliniai ir tarptautinių ekspertų sutarimai siūlo nevienodą vaikų karščiavimo gydymo taktiką atsižvelgus į pirminę diagnozę, tačiau visų sutarimų tikslas bendras – užtikrinti rizikos valdymo sistemą ir optimizuoti teikiamos medicinos pagalbos kokybę. Taip pat siekiama padidinti priimamų diagnostinių ir terapinių sprendimų patikimumą. Vienas svarbiausių sutarimo uždavinių – padėti gydytojui atpažinti vaikus, turinčius didelę sunkių bakterinių infekcijų riziką jų ankstyvuoju periodu, remiantis, be kitų kreterijų, vakcinacijos anamneze (būkle), ir priimti sprendimus dėl vaiko hospitalizacijos. Tinkami taktiniai sprendimai padėtų sumažint nebūtinų hospitalizacijų dažnumą ir nepagrįstą antibiotikų vartojimą.
NICE gairės: šviesoforo spalvų sistema
Pasak prof. R. Kėvalo, išsamiausios vaikų iki 5 metų karščiavimo diagnostikos ir gydymo rekomendacijos pateiktos gairėse Karščiavimas vaikų amžiuje (angl. Feverish illness inchildren), kurias 2007 metais parengė Nacionalinio sveikatos ir klinikinės pažangos instituto ekspertai (NICE, Jungtinė Karalystė). Siekiant užtikrinti greitą ir patikimą karščiavimą sukėlusių sunkių ligų diagnostiką, sukurtas diagnostikos algoritmas gydytojams – vadinamoji šviesoforo sistema.
Remiantis šviesoforo principu, atsižvelgus į odos spalvą, aktyvumą, kvėpavimą, skysčių balansą ir kitus kriterijus, karščiuojantys vaikai gali būti suskirstyti į 3 rizikos grupes (1 lentelė): · Raudonos spalvos grupei priskirtini vaikai turi didelę sunkios ligos riziką, todėl juos pediatras turėtų konsultuoti daugiausia per 2 val. · Geltonos (gintarinės) spalvos grupės vaikai, nesant papildomų raudonos spalvos požymių, taip pat galėtų būti konsultuojami pediatro arba jų tėvams suteikiama būtiniausia informacija (verbaline ar rašytine forma) apie potencialiai pavojingus, nerimą keliančius simptomus, medicinos pagalbos šaltinius, artimiausias skubios pagalbos įstaigas (skyrius), taip pat taikytino gydymo planas. · Jei karščiuojantis vaikas turi tik žalios spalvos požymių, sunkios ligos tikimybė yra maža. Toks vaikas gali būti gydomas namuose prižiūrimas tėvų.
Tėvams skirtose gairėse pateikiamos nuorodos dėl taikomų priemonių suteikiamumo laiku ir kada reikėtų kreiptis papildomos medicininės pagalbos. Karščiuojantys mažesni negu 3 metų vaikai priskiriami didelės rizikos grupei. Siekiant sumažinti sunkių bakterinių infekcijų riziką, gairės šio amžiaus vaikus, kol jų nekonsultavo neonatologas ar pediatras, rekomenduoja: · Hospitalizuoti. · Tirti dėl galimo sepsio. · Gydyti antibiotikais. · Neskirti antipiretikų.
Gydytojai ir tėvai: požiūrio į karščiavimą skirtumai
Pasak prof. dr. Thorsteno Langerio (Vitenas, Vokietija), ne paslaptis, kad gydytojų ir vaiko tėvų požiūris į karščiavimą neretai skiriasi. Gydytojai, bendraudami su karščiuojančio vaiko tėvais, turėtų prisiminti, kad jie dažnai nesugeba adekvačiai ir teisingai vertinti ligos simptomų. Tėvai neturi reikalingos informacijos apie ligą, jos simptomus arba toji informacija per menka, o tai sukelia netikrumo jausmą ir nerimą. Pavyzdžiui, tokie požymiai kaip greitas temperatūros kilimas, klinikiniu požiūriu nėra žalingi, o tėvams jis atrodo grėsmingas. Spartų temperatūros kilimą tėvai sieja su potencialiai sunkiais padariniais – dehidracija, smegenų pažeidimu, apakimu ar net mirtimi.
Taigi išsamios, medicininiu požiūriu korektiškos ir lengvai suprantamos informacijos apie karščiavimą, skirtos ne tik ekspertams, bet ir tėvams bei kitoms visuomenės grupėms, poreikis yra akivaizdus. Tokia informacija galėtų išsklaidyti nepagrįstas tėvų baimes ir apsaugoti vaiką nuo nereikalingų terapinių intervencijų, tokių kaip vaiko kūno vėsinimo ar šildymo, per ankstyvo ar per dažno antipiretikų skyrimo ar gydymo vaistų deriniais, įskaitant ir kontraindikuotinus vaikams.
Svarbiausia – gera savijauta
Dabartinėse vaikų karščiavimo gydymo gairėse pabrėžiama, kad gydant karščiuojantį vaiką svarbiausia siekti paciento komforto, geros savijautos, o ne tik sumažinti padidėjusią kūno temperatūrą. Karščiavimas turi biologinę prasmę – jis svarbus imuniniam organizmo atsakui į infekciją. Kiekvieno vaiko vidutinė kūno temperatūra yra skirtinga, individuali, todėl temperatūros dydis negali būti vienintelis kriterijus priimant sprendimą dėl antipiretinio gydymo. Pasak dr. Edwardo Purssellio (Londonas, Jungtinė Karalystė), svarbiausias kriterijus sprendžiant dėl antipiretinio gydymo taikymo yra vaiko savijauta, jo būklė, fizinis ir dvasinis komfortas. Svarbu išsiaiškinti, ar karščiuojančio vaiko nevargina skausmas. Doc. dr. Marusios Lilovos (Sofija, Bulgarija) teigimu, dažnai skausmas ir karščiavimas būna susiję simptomai, bet į skausmą neatkreipiama dėmesio. Tuo tarpu skausmas yra kliniškai reikšmingas simptomas ir, laiku adekvačiai negydomas, vėliau gali turėti sunkių padarinių.
Karščiavimas visada turėtų būti vertinamas pirmiausia paciento komforto aspektu, nors tai padaryti daug sunkiau, negu paprastai išmatuoti temperatūros dydį termometru. Objektyviai įvertinti paciento komfortą kol kas nėra galimybių, nes nėra pasiūlyta visuotinai priimto komforto būklės apibrėžimo. Vaiko komforto lygio parametrų suformulavimas padėtų medicinos specialistams ir karščiuojančio vaiko tėvams priimti motyvuotus sprendimus dėl antipiretinės terapijos.
Tik retais atvejais karščiavimas, priešingai negu hipertermija, kelia pavojų vaikui. Karščiavimo įtaka imuniniam atsakui nėra tiksliai žinoma. Nustatyta, kad karščiavimas svarbus pradiniam imuniniam atsakui ir imunologinei atminčiai formuotis. Jei pakilusi temperatūra sukelia distreso simptomų, tokių kaip silpnumą, apetito praradimą, ji turėtų būti mažinama atitinkamomis terapinėmis priemonėmis, tačiau nenuslopinant jos pozityvių biologinių efektų. Tai reiškia, kad pradinėje karščiavimo fazėje, kuri ypač svarbi imuniniam atsakui ir imunologinei atminčiai, pakilusi kūno temperatūra neturėtų būti gydoma antipiretikais. Kitaip tariant, gydyti turėtume karščiuojantį vaiką visos jo ligos kontekste, o ne tik mažinti padidėjusią kūno temperatūrą (2 lentelė).
Šiuolaikinė antipiretinė terapija: ibuprofenas – pasirinktinas vaistas
Kaip teigia prof. dr. Jorgas Breitkreutzas ir dr. Martinas Hermesas (Diuseldorfas, Vokietija), karščiuojantiems vaikams gydyti turėtų būti skiriami saugūs vaistai, kurių dozes lengva keisti atsižvelgus į vaiko būklės kitimus ir individualius organizmo poreikius.
Vaikams iki 5 metų rekomenduojama skirti ne daugiau kaip 5 ml, o vyresniems negu 5 metų vaikams – ne daugiau kaip 10 ml vienkartinę vaisto dozę. Svarbu, kad pakilusią temperatūrą mažinantis vaistas ne tik būtų saugus ir gerai toleruojamas, bet ir pasižymėtų greita veikimo pradžia.
Pasak prof. dr. Andrejaus Radzikovskio (Varšuva, Lenkija), pediatrinėje praktikoje karščiavimui mažinti dabartiniu metu dažniausiai vartojami paracetamolis (acetaminofenas) ir ibuprofenas. Paracetamolis klinikinėje praktikoje vartojamas nuo 1955 metų, jis registruotas vaikų karščiavimui ir skausmui gydyti. Paracetamolis slopina prostaglandinų sintezę galvos smegenyse, tačiau neturi antiuždegiminio veikimo.
Ibuprofenas užregistruotas 1980 metais. Be kitų indikacijų, jis vartojamas vaikų karščiavimui ir skausmui gydyti. Palyginti su paracetamoliu, ibuprofenas nėra gastrotoksiškesnis ar nefrotoksiškesnis, jo toksinis poveikis virškinimo traktui ar inkstams mažesnis negu kitų nesteroidinių vaistų nuo uždegimo. Priešingai nei paracetamolis, ibuprofenas pasižymi antiuždegiminiu efektu, nes slopina prostaglandinų sintezę periferijoje.
Palyginamieji tyrimai parodė, kad analgetiniu ir antipiretiniu poveikiu ibuprofenas pranoksta paracetamolį, o šių vaistų toleravimo profilis panašus. Taip pat įrodyta, kad ibuprofenas pradeda veikti greičiau ir veikia ilgiau negu paracetamolis.
Šiuo metu nėra parengtų nacionalinių ar tarptautinių rekomendacijų, kokiomis dozėmis ir intervalais karščiuojantys vaikai turėtų vartoti paracetamolio ar ibuoprofeno. Abiejų šių vaistų maksimalios dienos dozės priklauso nuo vaiko kūno svorio.
Maksimali dienos dozė: · Ibuprofeno – 40 mg/kg svorio. · Paracetamolio – 60 mg/kg svorio. Turint galvoje paracetamolio hepatotoksiškumą, nerekomenduojama vartoti didesnių už nurodytą maksimalią paracetamolio dozių. Nepasitarus su gydytoju, nerekomenduojama gydyti paracetamoliu ilgiau kaip 3 dienas. Taip pat be gydytojo nurodymo neturėtų būti skiriama jokių vaistų mažesniems kaip 6 mėnesių vaikams. Paracetamolio ir ibuprofeno derinių racionalumas, kaip ir šių vaistų skyrimas pakaitomis, keletą metų yra daugelio mokslinių klinikinių diskusijų dėmesio centre. Turimi duomenys neduoda pagrindo rekomenduoti šių vaistų derinius ar skirti šių vaistų pakaitomis. Nurodoma, kad parecatamolio ir ibuprofeno deriniai turėtų būti palikti specialistų dispozicijai ir nerekomenduojami savigydai. Naujausios NICE gairės pasisako prieš kombinuotą ar kaitaliojamą gydymą paracetamolio ir ibuprofeno deriniais.
Apibendrinimas
Karščiavimas – dažnai pediatrinėje praktikoje pasitaikanti patologinė būklė. Dažniausiai jį sukelia nepavojinga infekcija. Apsispręsti dėl karščiavimo etiologijos ir diferencinei diagnostikai gali padėti tarptautinių ekspertų parengti sutarimai. Ekspertai pirmiausia rekomenduoja remtis Jungtinės Karalystės NICE parengtomis gairėmis. Gairėse pateikti vaikų karščiavimo diagnostikos principai ir priemonės šviesoforo sistema padeda ekskliuduoti galimas sunkias ligas ir parinkti tinkamiausią gydymą.
Ekspertai pabrėžia, kad vaiko fizinis ir dvasinis komfortas turėtų būti vienas svarbiausių terapinių kriterijų, padedančių gydytojui apsispręsti dėl antipiretinio gydymo skyrimo.
Šis principas pabrėžiamas naujausiose gairėse (NICE, AAP). Karščiuojančio vaiko savijauta gali būti labai įvairi, kaip ir pats karščiavimas. Nesant sunkios infekcijos požymių, laikomasi požiūrio, kad karščiavimas pradiniu periodu gali stimuliuoti
paciento imuninį atsaką ir būti naudingas. Jei karščiuojančiam vaikui skauda, ekspertai rekomenduoja su antipiretiku skirti ir analgetiko. Antipiretikai naudingi ir tuomet, kai dėl blogėjančios bendros karščiuojančio vaiko būklės, apetito praradimo atsiranda organizmo energetinio disbalanso požymių.
Svarstant apie karščiuojančio vaiko gydymą, gydytojui neretai tenka atsižvelgti ne tik į klinikines aplinkybes, bet ir į sergančio vaiko tėvų nuostatas ir pageidavimus (3 lentelė). Dažnai vaiko tėvai pervertina karščiavimo keliamus pavojus ir pasekmes. Nepagrįstų nuogąstavimų priežastis gali būti nepakankama informacija, kada karščiavimą reikia gydyti, o kada ne, ir kokie antipiretiniai vaistai saugūs ir tinkamiausi. Ekspertai rekomenduoja gydytojams suteikti vaiko tėvams naudingų žinių apie karščiavimą ir jo gydymą suprantama forma.
Kai skausmui ir karščiavimui gydyti indikuotini analgetikai / antipiretikai, pirmo pasirinkimo vaistas turėtų būti ibuprofenas, nes jis, palyginti su paracetamoliu, turi platesnį terapinio poveikio spektrą (veikia antipiretiškai, analgetiškai, slopina uždegimą). Nesant kontraindikacijų, ibuprofeno skiriama kas 6–8 val., o dozė parenkama atsižvelgus į vaiko kūno svorį.
Ekspertai sutaria ir dėl tinkamiausios farmacinės vaisto formos. Pediatrinėje praktikoje geriausia ir saugiausia vartoti skystas vaistų formas. Skystos vaistų formos ypač rekomenduotinos jaunesniems negu 5 metų vaikams, nes jiems sunku nuryti tabletes ar kapsules.
Siekiant, kad vaikas gautų tinkamą gydytojo nustatytą vaisto dozę, reikia naudotis specialiu dozavimo švirkštu.
Žurnalas „Internistas”
