Įvadas
Lėtinis venų nepakankamumas sukelia visą patologinių būklių spektrą – nuo kosmetinių problemų (venų varikozių) iki opų atsiradimo. Vakarų šalyse venų varikozių nustatoma 25–33 proc. moterų ir 10– 20 proc. vyrų. Moterys serga 2–3 kartus dažniau nei vyrai (1). Sergamumas didėja senstant, svarbus rizikos veiksnys – nėštumas. Kiti lėtinio venų nepakankamumo rizikos veiksniai yra ilgalaikis sėdėjimas ar stovėjimas, teigiama šeiminė anamnezė, nutukimas ir antsvoris. Veninių opų išsivysto maždaug 1 proc. populiacijos. Veninių opų rizika tiesiogiai priklauso nuo veninio nepakankamumo laipsnio ir gali būti susijusi su venų tromboze anamnezėje (2).
Kojų veninę sistemą sudaro paviršinės, giliosios ir perforuojančios venos. Simptomų sunkumas priklauso nuo to, kiek veninės sistemos grandžių pažeista (3). Esant vien paviršinių venų pažeidimui, pasireiškia besimptomė venų varikozė. Progresuojant ligai, pasireiškia simptomai. Lėtinis venų nepakankamumas gali būti pirminis (netrombozinis) ir antrinis (potrombozinis). Pirminis venų nepakankamumas yra daug dažnesnis už antrinį. Skiriasi ne vien šių būklių patofiziologija, bet ir gydymas, prognozė, nors vėlyvose ligos stadijose jos kliniškai nebesiskiria.
Lėtinio venų nepakankamumo etiologija, patogenezė
Pirminė lėtinė venų liga yra progresuojanti degeneracinė būklė, kuri pasireiškia dėl susilpnėjus venų sienelėms atsiradusio vožtuvų nepakankamumo ir veninio kraujo refliukso. Esant izoliuotam refliuksui perforuojančiose venose arba segmentiniam giliųjų venų refliuksui (vieno vožtuvo nepakankamumui), liga paprastai būna be simptomų, nusiskundimų atsiranda dėl daugelio vožtuvų nepakankamumo (4). Lėtinio venų nepakankamumo patogenezei didelės reikšmės turi klubinės venos obstrukcija, gerokai didesnę, nei pažeidimas blauzdos, šlaunies ar apatinės tuščiosios venos lygyje (5). Netrombozinės kilmės venų nepakankamumo atveju klubinės venos pažeidžiamos dėl klubinės ir hipogastrinės arterijų pulsacijos jų persikryžiavimo su klubine vena vietoje. Tokių pažeidimų nustatoma 60 proc. bendrosios populiacijos ir daugiau nei 90 proc. lėtinio venų nepakankamumo simptomus jaučiančių pacientų (6).
Lėtinis venų nepakankamumas sukelia mikrocirkuliacijos sutrikimus ir skysčių persiskirstymą audiniuose. Tose vietose prasideda uždegimas, vyksta leukocitų migracija ir adhezija, didėja kapiliarų pralaidumas ir trapumas, vyksta parenchiminių ląstelių apoptozė (7). Trečdaliu lėtinio venų nepakankamumo atvejų kartu nustatoma limfinės sistemos disfunkcija (8). Pradžioje limfinė sistema sugeba kompensuoti padidėjusį skysčių kiekį, tačiau išliekant lėtiniam venų nepakankamumui, vystosi edema, nes limfagyslėmis negali nutekėti skysčių perteklius (9). Uždegiminio atsako metu išsiskiriantys laisvieji radikalai ir kitos citotoksinės medžiagos skatina trofinius pokyčius, o kartu ir veninių opų susidarymą (10).
Lėtinio venų nepakankamumo diagnostika
Klinikiniai lėtinio venų nepakankamumo požymiai yra kojų skausmas, tinimas, odos pokyčiai ir opos. Kiti dažni simptomai yra niežulys, dirgliųjų kojų sindromas, naktiniai kojų raumenų spazmai. Veninės patologijos nulemtam kojų skausmui būdinga tai, kad jis susilpnėja pakėlus koją, naudojant kompresines kojines ir pavaikščiojus. Dėl šių veiksmų sumažėja spaudimas kojų veninėje sistemoje. 20 proc. pacientų nesiskundžia skausmais, nors turi kitų simptomų, o 10 proc. atvejų skausmas būna vienintelis ligos simptomas. Skausmą rekomenduojama vertinti naudojant vaizdinio atitikmens skalę. Žemiau varikozių (dažniausiai į blauzdą) plintantis skausmas atsiranda dėl kraujo refliukso paviršinėse ar giliosiose kojų venose. Paviršinių venų patologijai būdingesnis kulkšnelių patinimas, kuris išplinta dėl giliųjų venų pažeidimo. Edemų apimtis kinta priklausomai nuo paros laiko ir kojos padėties.
Lėtinis venų nepakankamumas, naudojant CEAP (klinika, etiologija, anatomija ir patofiziologija) sistemą, klasifikuojamas į 7 grupes:
· C0 – nėra matomų ir čiuopiamų venų ligos požymių;
· C1 – telangektazijos, tinklinės venos ir ryškesni požymiai kulkšnių srityje;
· C2 – venų varikozės;
· C3 – edema be odos pokyčių;
· C4 – odos pokyčiai, susiję su venų liga (pigmentacija, veninė egzema ir lipodermatosklerozė);
· C5 – kaip ir C4, tik fiksuojamos užgijusios opos;
· C6 – kaip ir C4, tik fiksuojamos negyjančios opos (11).
Duplekso ultrasonografija padeda nustatyti ūminę ar lėtinę trombozę, potrombozinius pažeidimus, kraujo tėkmės obstrukciją ir refliuksą. Tyrimas padeda diferencijuoti vien tik paviršinių venų pažeidimą nuo daugiasistemio pažeidimo, kai įtraukiamos ir giliosios kojų venos, bet nepakankamai tiksliai nustato klubinių ar tuščiųjų venų pažeidimą. Venografiją rekomenduojama atlikti potrombozinio venų nepakankamumo atvejais, ypač planuojant chirurginę intervenciją (12). Židininius klubinės venos pažeidimus padeda diagnozuoti magnetinio rezonanso venografija arba kompiuterinė tomografija (13), tačiau šių metodų pritaikymo patirtis kol kas nedidelė. Numatant stentavimo procedūras, galima atlikti intravaskulinę ultrasonografiją (14).
Lėtinio venų nepakankamumo gydymo metodų apžvalga
Pradžioje rekomenduojamas konservatyvus gydymas naudojant kompresines kojines (30– 45 mm Hg spaudimo). Jos padeda sumažinti simptomus, greičiau užgydyti opas. Kompresines kojines gali būti sudėtinga naudoti dėl keleto priežasčių: artrito, kontaktinio dermatito, padidėjusio odos trapumo, gretutinio arterinės kraujotakos sutrikimo. Nurodoma, kad beveik pusei pacientų dėl vienokių ar kitokių priežasčių nepavyksta dėvėti kompresinių kojinių (15). Kiti pacientai nustoja naudoti kojines dėl perkaitimo ar per stipraus spaudimo. Nurodoma, kad net 30–65 proc. pacientų nustoja dėvėti kompresines kojines (16).
Lėtiniam venų nepakankamumui gydyti gali būti naudojamas pentoksifilinas (1 200 mg/d.), kuris slopina uždegiminius citokinus, leukocitų aktyvaciją, trombocitų agregaciją (17). Klinikinio veiksmingumo įrodymai yra prieštaringi, o net ir jo efektyvumą įrodžiusiuose tyrimuose terapinis poveikis buvo nedidelis.
Angiomos ir venų varikozės gali būti šalinamos atliekant abliaciją. Atliekamos sklerozantų injekcijos ir lazerinė abliacija. Jos veiksmingos beveik 90 proc. pacientų. Esant daugybinėms varikozėms, atliekamos kartotinės procedūros. Komplikacijos – analfilaksinės reakcijos po sklerozantų sušvirkštimo, odos hipo- ar hiperpigmentacija ir vietinė odos nekrozė. Kiekvienos šių komplikacijų dažnis yra mažesnis nei 5 proc.
Paviršinių kojų venų abliacija gali būti atliekama radiodažniniu arba lazeriniu būdu, paprastai dienos stacionaro sąlygomis. Taip pat naudojama putų skleroterapija (18). 64 tyrimų metaanalizės duomenimis, geriausių rezultatų pasiekiama naudojant lazerinę abliaciją (94 proc. sėkmingų gydymo atvejų per 32 mėnesių stebėjimo laikotarpį) (19). Sunkiausia komplikacija – giliųjų venų trombozė (mažiau nei 3 proc. atvejų). Kraujosruvų, vietinis skausmingumas ir parestezijos atsiranda 7–15 proc. pacientų. Putų skleroterapijos metu gali ištikti smegenų arba tinklainės arterijų embolija (2–6 proc. atvejų). Klinikiniai embolijos simptomai paprastai būna laikini, tačiau daliai pacientų gali pasireikšti insultas (18).
Perforuojančių venų refliuksas gydomas jas suardant endoskopiniu būdu (angl. subfascial endoscopic perforator surgery – SEPS). Naudojant SEPS, opos užgyja 88 proc. atvejų, atkryčių dažnis per 21 mėnesio laikotarpį buvo 13 proc. Procedūra veiksmingesnė esant pirminiam venų nepakankamumui (20).
Esant klubinės venos obstrukcijai, vis dažniau atliekamos stentavimo procedūros dienos stacionaro sąlygomis. Esant giliųjų venų refliuksui, gali būti atliekama vožtuvų rekonstrukcinė operacija.
Preparatai gydymui
Pirmieji lėtinio venų nepakankamumo (LVN) simptomai sukelia nemažą diskomfortą ir blogina gyvenimo kokybę. Vėliau jie tampa vis grėsmingesni ir jau reikia rimtesnio bei brangesnio gydymo, kuris gali būti ne visuomet sėkmingas. Todėl, kaip ir visas ligas, gydyti reikia pradėti kuo anksčiau. Atsiradus pirmiems simptomams, patartina pakeisti gyvenimo būdą, vartoti veninę kraujotaką skatinančių preparatų pvz. Lioton 1000 gelį, venotonikų, naudoti kompresines priemones, pvz., dėvėti elastines kojines.
LVN gydymas bus veiksmingas, jei liga bus anksti diagnozuota ir ilgą laiką kompleksiškai gydoma, ir, aišku, tuo turi rūpintis ir pats ligonis. Juk liga tęsiasi visą gyvenimą.
Vietiniai heparino preparatai efektyviai taikomi kai kuriems LVN simptomams kupiruoti. Tyrimai parodė, kad Lioton 1000 gelis pacientams, sergantiems ūminiu arba lėtiniu pooperaciniu kojų venų nepakankamumu, 7 – 15 dienų sutrumpino audinių edemą, pooperacinę hepatomą ir skausmą. Kito tyrimo duomenimis, Lioton 1000 gelis per 14 dienų patikimai sumažino kojos venų varikozės simptomus, ypač spontaninį skausmą ir audinių skausmingumą. Lioton 1000 gelis taip pat efektyviai sumažino venų mazgus ir hematomą po safenektomijos.
Gydomasis heparino preparatų poveikis esant venų patologijai gali būti aiškinamas ir tuo, kad heparinas pagerina mikrocirkuliaciją, todėl aktyvėja reparacijos, gijimo procesai. Lioton 1000 heparino gelis, kaip rodo įvairių autorių atlikti tyrimai, efektyvumu pranoksta kitus vietinius heparino preparatus, nes jo sudėtyjė yra santykinai didelis veikliosios medžiagos, heparino, kiekis.
