Galvos skausmas – vienas dažniausių vaikų nusiskundimų klinikinėje praktikoje. Šis simptomas neretai sutrikdo daugelį vaiko gyvenimo sričių – apsunkina mokymąsi, mažina socialinį ir / ar fizinį vaiko aktyvumą, sutrikdo gyvenimo kokybę. Dėl vaiko galvos skausmo psichologinę įtampą išgyvena ir jo tėvai.
Nepaisant galvos skausmo pobūdžio (trukmės, dažnio, stiprumo, kartu su skausmu pasireiškiančių kitų simptomų, kt.), jį sukėlusi priežastis dažniausiai vaiko gyvybei nėra pavojinga, todėl išsamūs tyrimai nėra būtini. Detalesni tyrimai (laboratoriniai, instrumentiniai) atliekami norint atmesti organinę galvos skausmo priežastį.
Vaiko galvos skausmo gydymas priklauso nuo jį sukėlusios priežasties ir skausmo charakteristikos. Gydant vaiko galvos skausmą, svarbu laikytis gydymo etapų ir įvairius gydymo metodus taikyti individualiai.
Šiame straipsnyje apžvelgiamas vaikų galvos skausmas – etiologija, klasifikacija, klinikinė išraiška, diagnostikos ir gydymo gairės.
Įvadas
Vaikų galvos skausmas yra dažnas simptomas, išsivystantis sergant įvairiomis, varijuojančiomis nuo lengvos iki sunkios, patologijomis. Kadangi galvos skausmas nėra patognominis ligos požymis, juo besiskundžiančio vaiko ištyrimas turėtų remtis diferencine ligų diagnostika. Literatūros duomenimis, daugiau nei 50 proc. atvejų vaikų ūminis galvos skausmas yra lydintysis ūminės viršutinių kvėpavimo takų infekcijos ir / ar karščiavimo simptomas [1].
Dažniausios vaikų lėtinio galvos skausmo priežastys yra kitos – tai įtampos galvos skausmas ar migrena. Kitos patologijos, sukeliančios įvairaus pobūdžio (ūminį ar lėtinį) vaikų galvos skausmą, yra galvos ir / ar aplinkinių sričių trauma, potrauminis galvos skausmas, somatoforminė autonominė disfunkcija, navikas ir kt.
Žinant vaikų galvos skausmo paplitimą ir dažniausias jo priežastis, tiksli anamnezė ir išsamus klinikinis vaiko ištyrimas gali būti svarbiausi ir vieninteliai diagnostiniai metodai galvos skausmo priežasčiai nustatyti (pvz., ūminė viršutinių kvėpavimo takų infekcija, ūminis otitas, ūminis sinusitas ar kt.) [1, 2]. Kita vertus, jeigu klinikiniais tyrimais nenustatoma jokių organinės patologijos požymių, dėl kurių vaikui galėtų skaudėti galvą, papildomai reikėtų atlikti laboratorinius ir instrumentinius diagnostikos tyrimus. Vaikų galvos skausmo gydymas priklauso nuo jį sukėlusios priežasties ir pobūdžio. Vaikas gydomas tam tikrais etapais, o gydymo metodai kiekvienam vaikui parenkami individualiai.
Ligos paplitimas
Vaikų galvos skausmo paplitimas, įvairių mokslinių tyrimų duomenimis, skiriasi. Nustatyta, kad 37–82 proc. 7–15 metų vaikų bent kartą gyvenime skundėsi galvos skausmu [3]. Vaikų galvos skausmo paplitimas dažnėja su amžiumi: apie 15 proc. 3 metų vaikų, apie 40 proc. ikimokyklinio amžiaus vaikų ir apie 70 proc. paauglių yra patyrę galvos skausmą [1, 2]. Galvą skauda vienodai tiek berniukams, tiek mergaitėms, išskyrus migreninį galvos skausmą: iki lytinio brendimo migreninis galvos skausmas dažnesnis berniukams [3], o po lytinio brendimo – mergaitėms [1].
Patofiziologija
Galvos skausmas yra skausmo receptorių dirginimo jutiminė išraiška. Šie receptoriai galvoje yra išsidėstę minkštuosiuose smegenų dangaluose, intrakranijinėse ir ekstrakranijinėse arterijose, venose ir veniniuose sinusuose, kaukolės periostiume, kaukolės raumenyse, nosies ertmės, dantenų, sinusų gleivinėje, dantyse, temporomandibuliariniame sąnaryje, galvos odoje bei poodyje [1–3]. Pačiame smegenų audinyje skausmo receptorių nėra, todėl posakis, kad vaikui skauda smegenis, nėra teisingas.
Skausmo receptorių dirginimas sukelia skausmą, kurį vaikai suvokia ir atpažįsta nevienodai: maži vaikai dažnai nesugeba lokalizuoti skausmo, o vegetacinė ir emocinė simptomatika (išsivystanti dėl simpatinės, parasimpatinės, pogumburio ir limbinės sistemos dirginimo) neretai būna intensyvesnė ir sukelianti didesnį diskomfortą nei pats galvos skausmas. Taigi kuo vaikas mažesnis, tuo sudėtingesnė jo galvos skausmo diagnostika.
Klasifikacija
Tarptautinė galvos skausmo klasifikacija vaikų galvos skausmą skirsto į pirminį ir antrinį. Pirminis galvos skausmas nėra susijęs su organine patologija. Pirminio galvos skausmo etiologija nėra aiškiai suprasta, tačiau manoma, kad šis skausmas išsivysto dėl neuronų disfunkcijos, kurią sukelia įvairūs vidiniai ir išoriniai veiksniai. Pirminiam arba idiopatiniam vaikų galvos skausmui priklauso migrena ir įtampos tipo galvos skausmas – tai dažniausios lėtinio vaikų galvos skausmo priežastys. Kiti idiopatiniai galvos skausmai yra klasterinis galvos skausmas, pirminis duriamasis galvos skausmas, pirminis kosulio sukeltas galvos skausmas ir kt. Jie vaikams išsivysto rečiau [1–3].
Antrinis, arba simptominis, vaikų galvos skausmas yra patologinio proceso organizme išraiška. Jis kyla dėl įvairių priežasčių [1]:
- galvos, kaklo, sprando, galvos ar nugaros smegenų traumos;
- kraujotakos sutrikimo (kraujosruvos, vaskulito);
- infekcinės ligos (neuroinfekcijos, sinusito, otito ir kt.);
- nekraujagyslinės kilmės intrakranijinio pažeidimo (naviko, epilepsijos);
- dėl homeostazės sutrikimo;
- dėl cheminių medžiagų vartojimo ar jų nutraukimo;
- dėl psichikos sutrikimo ir kt.
Pagal pobūdį vaikų galvos skausmas skirstomas į ūminį epizodinį arba lėtinį, lokalų ar išplitusį [3].
Migrena
Migrena – tai pirminis epizodinis galvos skausmas, kai kartu pasireiškia įvairūs kiti simptomai. Migreną sukelia šie aplinkos veiksniai: nuovargis, alkis, stresas, jutiminiai dirgikliai (kvapai, karštis, šaltis), maisto produktai (šokoladas, kava, riešutai, aštrūs prieskoniai, kt.). Migrenai reikšmingas ir genetinis polinkis bei lytinių hormonų pokyčiai [1, 2].
Migrena klasifikuojama į (1):
- migreną be auros;
- migreną su aura;
- kitas migrenos formas: periodinius vaikystės sindromus (ciklinį vėmimą, abdominalinę migreną, gerybinį paroksizminį svaigimą (vertigo)), tinklainės migreną, migrenos komplikacijas.
Dažniausios migrenos formos yra migrena be ir su aura.
Migrenos be auros simptomai [1]:
- vienpusis ar abipusis skausmas kaktos ir smilkinių srityje;
- galvos skausmas yra pulsuojantis, dažniausiai stiprus, stiprėjantis nuo kasdienės fizinės veiklos (ėjimo, lipimo laiptais);
- galvos skausmo priepuolis, pasikartojantis mažiausiai 5 kartus;
- galvos skausmo priepuolis, trunkantis 1–72 val.;
- galvos skausmą lydi bent 1 iš neurologinių, virškinimo trakto ar vegetacinių sutrikimų: pykinimas, vėmimas, fotofobija, fonofobija;
- galvos skausmas yra nepriskiriamas prie kitų ligų.
Migrena su aura – tai migrenos rūšis, kai prieš prasidedant migrenai būdingam galvos skausmo priepuoliui ar jau patiriant skausmą pasireiškia aura – židininiai neurologiniai simptomai. Aura gali tęstis 5–60 min., jai būdingas bent 1 šių simptomų [1, 2]:
- praeinantis regėjimo sutrikimas (blyksniai, dėmės, zigzagai, geometrinės figūros, didėjančios skotomos ir kita);
- praeinantis, dažniausiai vienpusis jutimo sutrikimas;
- vienpusis raumenų silpnumas;
- praeinantis kalbos sutrikimas.
Įtampos tipo galvos skausmas
Įtampos tipo galvos skausmas – pirminis (idiopatinis) galvos skausmas, išsivystantis dėl įtampos, ilgalaikio perikranijinių raumenų įtempimo, nuovargio [1, 2].
Klinika: reguliarus, paprastai kaktos, smilkinių srities, dažniausiai vidutinio intensyvumo galvos skausmas, ypač mokykloje, stipresnis antroje dienos pusėje. Kitų kartu pasireiškiančių simptomų (neurologinių, virškinimo trakto ar vegetacinių) gali ir nebūti. Įtampos tipo galvos skausmas yra nuolatinis (trunka bent savaitę), dažniau yra veržiančio ar spaudžiančio pobūdžio [1, 2].
Potrauminis galvos skausmas
Ūminis potrauminis galvos skausmas sudaro tik apie 6 proc. visų ūminio galvos skausmo atvejų. Į šį galvos skausmą reikia atkreipti dėmesį, nes jis gali tapti lėtiniu, varginančiu galvos skausmu, stipriai sutrikdyti vaiko gyvenimo kokybę. Lėtinį potrauminį galvos skausmą lydi vegetacinė simptomatika, todėl šis skausmas dažnai primena idiopatinį galvos skausmą – migreną ar įtampos tipo galvos skausmą. Manoma, kad galvos trauma veikia kaip pirminį galvos skausmą provokuojantis veiksnys [1, 3].
Vaikų galvos skausmo diagnostika
Diagnozuojant vaikų galvos skausmą, svarbiausia yra atskirti pirminį idiopatinį galvos skausmą nuo antrinio simptominio. Pagrindiniai diagnostiniai kriterijai yra [1–5]:
- detali anamnezė – skausmo charakteristika; gyvenimo, šeimos anamnezė;
- skausmo dienynai ir anketos vaikams ir tėvams – fiksuojama skausmo charakteristika; naudingesni lėtinio galvos skausmo atvejais;
- specialios skausmo intensyvumo vertinimo skalės: mažiems – Veidukų skalė, vyresniems – Žodinė ar skaitmeninė 10 balų skausmo skalė (1 lentelė); skausmo intensyvumo skalės turi būti vertinamos reguliariai, fiksuojant rezultatus dienynuose, poliklinikoje vizito metu ar ligoninėje. Šis metodas yra paprastas ligos dinamikos, gydymo efektyvumo ir vaiko savijautos vertinimo būdas;
- klinikinis vaiko ištyrimas;
- laboratoriniai, instrumentiniai tyrimai, specialistų konsultacijos reikalingos, kai įtariama antrinė vaiko galvos skausmo priežastis. Neurovizualiniai tyrimai turėtų būti atliekami tik esant pagrįstai indikacijai, nes kiekvienas tyrimas gali sukelti spinduliuotę, stresą vaikui ir tėvams, o atsitiktiniai ir gerybiniai radiniai gali būti interpretuojami klaidingai ir sukelti dar didesnę įtampą;
- psichoemocinės vaiko būklės įvertinimas būtinas įtariant įtampos tipo, psichogeninį ar somatoforminį galvos skausmą, emocijų sutrikimus.
Vaikų galvos skausmo gydymas
Jau minėjome, kad vaikų galvos skausmo gydymą sudaro etapai, be to, gydoma individualiai pagal vaiko amžių, vyraujančią simptomatiką, gretutines ligas ir kt. Gydymas priklauso nuo etiologinių veiksnių: esant antriniam galvos skausmui, svarbiausia adekvačiai gydyti skausmą sukėlusią priežastį (traumą, neuroinfekciją, homeostazės disbalansą, epilepsijos priepuolį, kt.) ir skirti simptominę analgetinę terapiją [1–3].
Pirminio vaikų galvos skausmo gydymas remiasi informavimo ir gyvensenos korekcija, skausmo priepuolio ir profilaktiniu gydymu [1, 2].
Informavimas ir gyvensenos korekcija
Tėvams ir vaikui svarbu paaiškinti apie ligą, jos nepiktybiškumą, gydymo metodiką ir efektyvumą. Be to, būtina išsiaiškinti galvos skausmą sukeliančius veiksnius ir jų vengti (nuovargis, netinkama mityba, stresas, miego sutrikimai, kt.). Vaikus būtina mokyti laikytis darbo ir miego režimo, mitybos pagrindų, skatinti aktyviai judėti ir adekvačiai ilsėtis. Nemažai daliai vaikų, besiskundžiančių lėtiniu galvos skausmu, nustatomi emocijų ar somatoforminis sutrikimas, todėl jiems būtinas nuoseklus psichologinis stiprinimas (streso valdymo pamokos, mokymasis ilsėtis, vaikų psichologo, psichiatro konsultacijos, psichoterapija ar medikamentinis gydymas). Kai kuriems vaikams, sergantiems lėtiniu galvos skausmu, reikalingas ir reabilitacinis gydymas [1–4].
Skausmo priepuolio gydymas
Skausmo epizodo metu vaikas turėtų gulėti ramioje, silpnai apšviestoje patalpoje, su vėsiu kompresu ant kaktos. Pasireiškus skausmo priepuoliui, gali būti skiriami nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo (NVNU), pavyzdžiui, paracetamolis, ibuprofenas, naproksenas, sudėtiniai analgetikai (NVNU kartu su simpatomimetikais, raminamaisiais). Esant lydinčiai galvos skausmo simptomatikai, vartojami antiemetikai, neuroleptikai [1, 2].
Profilaktinis gydymas
Lėtiniam galvos skausmui gydyti skiriamas triciklis antidepresantas amitriptilinas. Profilaktinis migrenos gydymas skiriamas esant dažniems ir sunkiems migrenos priepuoliams: skiriami beta adrenoblokatoriai, tricikliai antidepresantai, antiepileptikai. Kitas profilaktinis gydymas (raminamieji, migdomieji, mineralai, vitaminai) nėra pagrįstas ar paneigtas moksliniais tyrimais, todėl gali būti skiriamas individualiai [1, 2].
Prognozė
Remiantis Brna ir bendraautorių atliktu klinikiniu tyrimu, 73 proc. atvejų vaikų lėtinis galvos skausmas tęsėsi vaikams sulaukus pilnametystės. Kituose moksliniuose tyrimuose apskaičiuota, kad 38 proc. vaikų, kuriems nustatyta įtampos tipo galvos skausmo diagnozė, ilgainiui galvos skausmas išnyksta, 41 proc. vaikų diagnozė išlieka ta pati, o 21 proc. išsivysto migrena [3].
Pirminis vaikų galvos skausmas gali paskatinti išsivystyti kitas psichines būkles – depresiją, nerimą, emocijų sutrikimą [3].
Apibendrinimas
Vaikų galvos skausmas yra vienas dažniausių nusiskundimų. Nors vaikų galvos skausmas sukelia didelį stresą tėvams ir vaikui, dažniausiai jį sukėlusios priežastys yra gerybinės. Diagnozuojant vaikų galvos skausmą, svarbiausia atmesti antrinę šio simptomo priežastį. Būtina laiku skirti adekvatų vaiko galvos skausmo gydymą, taikyti tiek nemedikamentinius, tiek medikamentinius gydymo metodus.
Evelina Liukpetrytė
Vilniaus miesto klinikinės ligoninės Vaikų ligų klinika
Literatūros sąrašas
1. Pediatrijos praktikos vadovas. Vilnius: „Baltijos idėjų grupė“, 2015, 420-428.
2. Vaikų galvos skausmai, diagnostikos ir gydymo protokolas. 2013 m. Vaikų ligoninė, VŠĮ Vilniaus universiteto ligoninės Santaros klinikų filialas.
3. Pediatric Headache. J Ivan Lopez, MD, FAAN, FAHS Professor of Neurology, Medicine and Pediatrics, University of Nevada School of Medicine; Director, Renown Regional Medical Center Stroke Center. Updated: Jan 06, 2017. Prieiga internetu: https://emedicine.medscape.com/article/2110861-overview.
4. Vaikų galvos skausmas. Prof. dr. Nerija Vaičienė-Magistris, LSMU MA Neurologijos klinika. Lietuvos gydytojo žurnalas, 2017.
5. Vaikų galvos skausmas: kada reikalingi vaizdiniai tyrimai? S. Melnik J. Grikinienė Neurologijos seminarai 2014;18(62):243-248.
