Remiantis Amerikos medicinos asociacijos (angl. American Medical Association) duomenimis, kasmet pasaulyje inkstų vėžys nustatomas apie 300 tūkst. žmonių, o maždaug pusei jų tampa mirties priežastimi [1]. Inkstų vėžys nėra tik viena liga. Ši sąvoka dažniausiai vartojama apibūdinant kelis skirtingos kilmės ir morfologijos navikus. Didžiausias iššūkis klinicistams ir mokslininkams yra nustatyti šią ligą ankstyvoje stadijoje, nes net ir agresyviausias inkstų vėžys prasideda be simptomų ir dažniausiai būna diagnozuojamas atsitiktinai. Dėl šios priežasties svarbu charakterizuoti piktybėjančiose inkstų ląstelėse vykstančius genetinius pokyčius, kurie padėtų laiku įvertinti riziką.
Inkstų vėžys – heterogeniška ligų grupė
Pagal naviko kilmę, inkstų vėžys klasifikuojamas į du pagrindinius tipus – iš inksto geldelės ląstelių susiformuojančią tranzitinių ląstelių (urotelio) karcinomą (angl. renal transitional cell carcinoma) iriš inksto šerdies ląstelių kylančią renalinių ląstelių karcinomą (angl. renal cell carcinoma) [4].
Tranzitinių ląstelių karcinomos tipui priklausantys navikai formuojasi centrinėje inksto dalyje, kur kaupiasi šlapimas. Inksto geldelė tiesiogiai jungiasi su šlapimtakiu, todėl tranzitinių ląstelių karcinoma yra panaši į šlapimo pūslės vėžį [2]. Tokiuose navikuose dažnai nustatomas ląstelės dalijimosi ciklo sutrikdymas, sukeltas TP53 (34 proc.), RB1 (15 proc.) ir MDM2 (5 proc.) genų mutacijų [5]. Genų funkciją slopinančios mutacijos urotelio karcinomos atveju nustatytos ir epigenetinius reguliatorius koduojančiuose genuose [6].
Apie 90 proc. inkstų vėžio atvejų prasideda inkstų kanalėliuose [2]. Renalinių ląstelių karcinomos tipo navikai dėl genetinių ir morfologinių skirtumų skirstomi į 10 skirtingų potipių [7]. Dažniausiai nustatoma (apie 75 proc. atvejų) iš inkstų žievėje esančių proksimalinių nefronų kanalėlių epitelio ląstelių kylanti šviesiųjų ląstelių inkstų karcinoma (angl. clear cell renal cell carcinoma) [3]. Tokie navikai pasižymi ne tik greitu augimu, bet ir ryškiai geltona ar šviesiai oranžine spalva, susiformuojančia dėl skaidrios citoplazmos ir ląstelėse esančių glikogeno bei lipidų sankaupų [8]. Šis potipis išsiskiria dideliu dažniu ir ligos agresyvumu – vos 10 proc. ligonių išgyvena ilgiau nei 5 metus [3]. Antras dažniausiai nustatomas renalinių ląstelių karcinomos potipis yra papilinė inkstų ląstelių karcinoma (angl. papillary renal cell carcinoma). Šie navikai yra raudonai rudos spalvos, gali turėti nekrotinių sričių, atsirandančių dėl hipoksijos ir maistinių medžiagų trūkumo [8]. Remiantis molekulinių tyrimų duomenimis, šiam potipiui priskiriami navikai skirstomi į pirmo arba antro tipo papilinę inkstų ląstelių karcinomą [7]. Pirmo (šeiminio) papilinės inkstų ląstelių karcinomos tipo navikams būdingos duplikacijos 7, 17, 16 ir 20 chromosomose, delecijos Y chromosomoje, MET geno (angl. MET receptor tyrosine kinase) amplifikacija ir padidėjusi LRRK2 (angl. leucine rich repeat kinase 2) raiška. Šie pokyčiai svarbūs, nes MET ir LRRK2 genų produktai veikia mTOR ir STAT3 signalo perdavimo keliuose ir padidėjusi jų raiška skatina vėžinių ląstelių proliferaciją [9, 10]. Sporadiniam antram papilinės inkstų ląstelių karcinomos tipui būdingas platesnis genetinių pokyčių spektras, susijęs su duplikacijomis arba delecijomis 1, 3, 4, 5, 6, 8, 9, 14, 15 chromosomose ir Keap1 / NRF2 / ARE signalinio kelio aktyvinimas. Padidėjusi Keap1 / NRF2 / ARE signalinio kelio dalyvio, membraninio pernašos baltymo ABCC2 (angl. ATP binding cassette subfamily C member 2), raiška siejama su blogesne prognoze. Manoma, kad padidėjęs ABCC2 kiekis sukelia atsparumą gydymui, nes šis pernašos baltymas iš ląstelės efektyviai šalina vaistus [9]. Su geriausia prognoze siejama chromofobinė inkstų karcinoma (angl. chromophobe renal cell carcinoma), kylanti iš distalinių inkstų kanalėlių epitelio ląstelių [7, 11]. Dažniausiai tokio potipio navikų ląstelėse nustatomi molekuliniai pokyčiai yra susiję su TP53 ir PTEN genų mutacijomis. Dalyje chromofobinei inkstų karcinomai priskiriamų navikų (12 proc.) nustatomi TERT promotoriaus srities persitvarkymai, kurie lemia aktyvų telomerų ilgio palaikymą [11].
Be minėtų, yra dar keli itin retai nustatomi genetiškai ir morfologiškai skirtingi renalinių ląstelių karcinomos potipiai, o apie 4–6 proc. inkstų navikų nėra priskiriami nei vienam iš jų [7].
Ankstyvieji šviesiųjų ląstelių inkstų karcinomos pokyčiai
Iki sparčios genominių tyrimų plėtros buvo žinomi 2 pagrindiniai šviesiųjų ląstelių inkstų karcinomą skatinantys veiksniai – trečiosios chromosomos trumpojo peties praradimas ir VHL (angl. von Hippel-Lindau tumor suppressor) geno inaktyvinimas [12]. Trečiosios chromosomos trumpojo peties praradimas nustatomas daugiau nei 90 proc. atvejų ir iki šiol yra laikomas inicijuojančiu šviesiųjų ląstelių inkstų karcinomos veiksniu, tačiau tikslios genetinės tokio reiškinio priežastys ilgą laiką nebuvo žinomos [13, 14]. Taikant naujos kartos sekoskaitos metodą, buvo nustatyti 3 nauji kartu su šiuo fragmentu prarandami naviką slopinantys genai: PBRM1 (angl. Polybromo 1), BAP1 (angl. BRCA1-associated protein 1) ir SETD2 (angl. SET domain-containing protein 2), kurių inaktyvinimas genetiniu ar epigenetiniu būdu yra būtina naviko progresijai (1 pav.). Visi šie genai koduoja reguliatorius, valdančius genų transkripciją [12].
Trečiosios chromosomos trumpojo peties praradimas vyksta dėl nesubalansuotos translokacijos. Kartu veikia ir sudėtingas vidinis chromosomų struktūros pertvarkymo mechanizmas chromotripsis, kai chromosomos viduje vyksta nuo 5 iki 30 persitvarkymų. Manoma, kad tokia chromosomų pertvarka įvyksta dar vaikystėje ar ankstyvoje paauglystėje, bet navikai susiformuoja tik per daugelį metų ląstelėms sukaupus mutacijas. Tolesnę vėžio vystymosi eigą skatina kitoje chromosomoje esančių genų kopijų veiklos sutrikdymas dėl taškinių mutacijų (60–70 proc.) arba dėl epigenetinio genų raiškos nutildymo (5–10 proc.) [13].
VHL geno mutacija yra būtina, bet nepakankama sąlyga vėžio vystymuisi
Paveldimasis von Hippelio-Lindau sindromas pasižymi dideliu šviesiųjų ląstelių inkstų karcinomos dažniu tarp sergančiųjų ir tai yra viena iš nedaugelio ligų, lemiančių šimtų vienas nuo kito nepriklausančių navikų formavimąsi organizme [15]. Ši genetinė liga paveldima autosominiu dominantiniu būdu ir paveikia 1 iš 35 tūkst. žmonių [16]. Vieno VHL alelio germinacinis inaktyvinimas yra pagrindinė sindromo priežastis, kuris pasireiškia fenotipiškai, jeigu kitame alelyje įvyksta somatinė inaktyvinanti mutacija [16]. VHL koduoja2 baltymo izoformas – pVHL19 ir pVHL30. Tai yra ubikvitino ligazės substrato atpažinimo komplekso dalis, kurio taikinys yra transkripcijos veiksnys HIF1-α (angl. hypoxia-inducible factor 1- α) [17]. Sutrikdžius normalią VHL veiklą ir susidarius neaktyvioms VHL baltymo formoms, HIF1-α kaupiasi ir ne hipoksijos sąlygomis. HIF1-α reguliuoja angiogenezę, gliukozės metabolizmą, dalyvauja reguliuojant apoptozę, tad jo kaupimasis skatina ir padeda palaikyti naviko formavimąsi. Kartu su padidėjusia HIF1-α baltymo koncentracija šviesiųjų ląstelių inkstų karcinomos atveju nustatomas ir angiogeninių polipeptidų, tokių kaip VEGF (angl. vascular endothelial growth factor), kiekio padidėjimas [18]. 1993–2010 metų VHL buvo vienintelis genas, kurio mutacijos buvo tiesiogiai susietos su šviesiųjų ląstelių inkstų karcinomos iniciacija [19]. Tik per pastarąjį dešimtmetį atlikti tyrimai parodė, kad inkstų karcinogenezei vien VHL inaktyvinimo nepakanka. Remiantis sekoskaitos tyrimų duomenimis nustatyta, kad šviesiųjų ląstelių inkstų karcinomos atveju VHL inaktyvinimas beveik visuomet vyksta kartu su PBRM1, SETD2 ir BAP1 genų veiklos sutrikdymu [20].
Trečiosios chromosomos trumpasis petys: naviką slopinančių genų klasteris
Genų veiklos aktyvinimą ir slopinimą valdo sudėtingi molekuliniai procesai, tokie kaip genų reguliacinių sričių metilinimas, histonų modifikacijos ar chromatino struktūros pokyčiai. Modifikacijos, kurios reguliuoja chromatino tankį, svarbios užtikrinant genomo stabilumą ir yra būtinos normaliam ląstelės funkcionavimui. Chromatino struktūros pokyčių valdymui svarbus genas PBRM1,kuriokoduojamas baltymas BAF180 padeda užtikrinti, kad genų transkripcija nebūtų aktyvinama atsitiktinai ir ląstelės dalinimosi ciklas vyktų normalia eiga [17, 20]. Sergant šviesiųjų ląstelių inkstų karcinoma PBRM1 yra antras dažniausiai mutavęs genas po VHL (apie 40 proc. atvejų) [21]. Epigenetinis žymuo H3K36me3 pritraukia chromatino pertvarkos kompleksus, kurie sugrąžina chromatiną į kompaktišką būseną ir apsaugo nuo atsitiktinės genų aktyvinimo. Žmogaus ląstelėse tokį epigenetinį žymėjimą atlieka baltymas SETD2. Šis baltymas turi kelis skirtingus konservatyvius domenus, kurie užtikrina 3 pagrindines baltymo funkcijas: 1) perkelti vieną ar kelias metilo grupes nuo S-adenozil-L-metionino ant lizino ar arginino amino grupių [22]; 2) užtikrinti glaudžias baltymų sąveikas ir taip skatinti proceso efektyvumą [23]; 3) reguliuoti transkripciją [24]. Dėl šių funkcijų netekimo SETD2 raiškos praradimas gali sukelti genomo nestabilumą, RNR splaisingo defektus ar netinkamą transkripcijos iniciaciją. Tokie defektai nustatyti tiriant šviesiųjų ląstelių inkstų karcinomos navikus, kuriuose SETD2 genas yra mutavęs [25]. Toje pačioje chromosomos pozicijojekaip PBRM1 ir SETD2 lokalizuotas trečias naviką slopinantis genas BAP1. Jis koduoja deubikvitilinantį fermentą, kuris jungiasi prie BRCA1, BARD1 baltymų ir slopina BRCA1 / BARD1 komplekso ubikvitilinimo ir autoubikvitilinimo aktyvumą, taip veikdamas kaip naviką slopinantis veiksnys [26, 27]. BAP1 mutacijos nustatomos 10 proc. šviesiųjų ląstelių inkstų karcinomos atvejų, šio geno funkcijos praradimas siejamas su aukštesniu ląstelių diferenciacijos laipsniu, didesniu naviko tūriu ir blogesne prognoze [28]. Tad trečiojoje chromosomoje lokalizuoti naviką slopinantys genai atlieka svarbų vaidmenį reguliuojant genų raišką. Sutrikus jų veiklai, ląstelė gali supiktybėti.
Skysčių biopsijos taikymas diagnozuojant inkstų vėžį
Vykstant sparčiai transkriptomikos, proteomikos ir metabolomikos pažangai, nustatoma vis daugiau molekulinių piktybėjančios ląstelės pokyčių. Vėžinei ląstelei būdingų procesų nustatymas padeda individualizuoti gydymą – nuo ligos diagnozavimo iki atsako į paskirtą gydymą stebėjimo. Molekulinių vėžio žymenų klasifikacija paremta: 1) tiriamosios biologinės medžiagos tipu (audinys, kraujo komponentai, šlapimas); 2) tiriamosios medžiagos biochemine struktūra; 3) klinikine patologine žymenų reikšme (diagnozės, progresijos, išgyvenamumo, atsako į gydymą nustatymas). Tiriant ligonių šlapimą ir kraują, nustatyta keletas potencialių inkstų vėžio žymenų [2].
Skysčių biopsija yra neinvazinis biožymenų nustatymo būdas, pastaraisiais metais sulaukiantis vis daugiau tyrėjų dėmesio. Neinvazinė skysčių biopsija klinikoje labai svarbi keičiant šiuo metu vis dar plačiai taikomas invazines procedūras. Audinių biopsijos tyrimai turi trūkumų, pavyzdžiui, dėl mažo tiriamosios medžiagos kiekio, atsitiktinio mėginio paėmimo iš nekrotinių vietų ar normalios inksto parenchimos, biopsijos turi ribotą diagnostinę vertę. Skysčių biopsija geriau atspindi bendrą naviko klonų genetinį profilį, t. y. naviko heterogeniškumą, priešingai nei mėginiai, paimti iš konkrečios naviko srities. Siekiant tiksliau įvertinti ligos diagnozę, inkstų audinio biopsija gali būti derinama kartu su molekuliniais kūno skysčių tyrimais [29, 30]. Park su bendraautoriais (2020) tyrime analizavo su šviesiųjų ląstelių inkstų karcinoma susijusių genų (tarp jų ir SETD2) raiškos pokyčius ligonių kraujo plazmoje. Tyrimas atskleidė, kad potencialių žymenų iRNR kiekio pokyčiai plazmoje gali padėti prognozuoti blogesnę ligos eigą, pavyzdžiui, SETD2 geno transkriptų kiekis plazmoje atitinkamai mažėjo, didėjant Fuhrmano laipsniui [31]. Vis dažniau siekiama surasti vėžiui specifinius molekulinius žymenis šlapime. Pastaraisiais metais atlikti tyrimai rodo, kad inkstų vėžiu sergančių ligonių šlapime yra gerokai didesnė transmembraninio baltymo NMP-22 (angl. nuclear matrix protein 22) koncentracija, palyginti su kontrolinėmis grupėmis (ligoniai, turintys inkstų cistas arba inkstų akmenis) [18]. Kol kas NMP-22 yra vienintelis Jungtinių Amerikos Valstijų maisto ir vaistų administracijos (angl. The United States Food and Drug Administration) patvirtintas žymuo tranzitinių ląstelių inkstų karcinomai. Šiuo metu NMP-22 galima tirti ne tik šlapime, bet ir kraujo serume ar plazmoje naudojant komercinius rinkinius Biocompare ir Alere, kurių veikimas paremtas imunofermetinės analizės tyrimo metodu [32]. NGAL (angl. neutrophil gelatinase-associated lipocalin) yra mažas užląstelinis baltymas, kurį sekretuoja epitelinės inkstų ląstelės. Jis svarbus įgytojo imuniteto atsakui į bakterines infekcijas [33]. Baltymą daugiausiai ekspresuoja neutrofilai, mažą kiekį išskiria epitelinės inkstų ląstelės. NGAL kovalentiškai jungiasi prie metaloproteinazės MMP-9 (angl. matrix metalloproteinase-9), susidaręs MMP-9/NGAL kompleksas apsaugo cirkuliuojančią MMP-9 nuo proteolitinės degradacijos ir taip palaikomas naviko formavimasis ir vėžio plitimas. Padidėję NGAL ir MMP-9/NGAL kiekiai serume nustatomi sergant šviesiųjų ląstelių inkstų karcinoma ir papiline inkstų karcinoma, mažesni jų kiekiai nustatomi susirgus onkocitoma ir tranzitinių ląstelių karcinoma [2]. KIM1 (angl. kidney injury molecule-1) yra inkstų kanalėlių epitelinių ląstelių sintetinamas baltymas, kuris nėra nustatomas esant normaliai inkstų būklei [33]. Tiesa, tai nėra specifinis inkstų vėžio žymuo – KIM-1 koncentracijos padidėjimas šlapime parodo proksimalinių inkstų kanalėlių epitelinių ląstelių pažeidimą, kuris gali įvykti ne tik formuojantis navikui [2]. Baltymai AQP1 (angl. aquaporin-1) ir PLIN-2 (angl. perilipin-2) plačiai tiriami inkstų vėžio atveju. Tyrimuose nustatyta, kad šių baltymų koncentracija yra reikšmingai didesnė sergant šviesiųjų ląstelių inkstų karcinoma ir papiline inkstų karcinoma nei sveikuose audiniuose. Kiti inkstų sutrikimai neturi įtakos šių baltymų koncentracijos padidėjimui, tad dėl didelio specifiškumo jie laikomi potencialiais diagnostiniais inkstų vėžio žymenimis [33]. Inkstų vėžio biožymenų paieška yra nauja, sparčiai besivystanti sritis. Molekulinių pokyčių nustatymas naudojant skysčių biopsiją atskleidžia didelį potencialą neinvaziniu būdu laiku nustatyti besimptomį inkstų vėžį. Tačiau dabar žinomi inkstų vėžio biožymenys nepasižymi dideliu jautrumu ar specifiškumu, tad reikalingi išsamesni tyrimai, kurie padėtų charakterizuoti kiekvienam ligos tipui būdingus molekulinius pokyčius ląstelėms piktybėjant.
Apibendrinimas
Šviesiųjų ląstelių inkstų karcinoma yra dažniausiai diagnozuojamas inkstų vėžio tipas, kuriam būdingas trečiosios chromosomos trumpojo peties praradimas. Šioje chromosomos dalyje lokalizuoti 4 naviką slopinantys genai VHL, PBRM1, SETD2 ir BAP1. Manoma, kad VHL mutacijos pasireiškia per pirmuosius 20 gyvenimo metų, o navikai susiformuoja per daugelį metų, ląstelėms kaupiant mutacijas. Nors iki šiol nėra patvirtintų ankstyvosios inkstų vėžio diagnostikos žymenų, tačiau pastaruoju metu vyksta aktyvi genetinių inkstų vėžio žymenų paieška, kurių tyrimai skysčių biopsijoje leistų laiku įvertinti riziką ir parinkti tinkamiausią gydymo strategiją.
Kristina Žukauskaitė, dr. Rasa Sabaliauskaitė, prof. Sonata Jarmalaitė
Nacionalinis vėžio institutas
LITERATŪRA
1. Fitzmaurice C, et al. The Global Burden of Cancer 2013. JAMA Oncol. 2015;1(4):505.
2. Sanganeria BS, Misra R, Shukla KK. Molecular Diagnostics in Renal Cancer. Shukla KK, Sharma P, Misra S, sudarytojai. Molecular Diagnostics in Cancer Patients [Prieiga per internetą]. Singapore: Springer; 2019 [žiūrėta 2020 m. spalio 2 d.]. p. 199–218.
3. Turajlic S, et al. Deterministic Evolutionary Trajectories Influence Primary Tumor Growth: TRACERx Renal. Cell. 2018;173(3):595-610.e11.
4. Chow W-H, Dong LM, Devesa SS. Epidemiology and risk factors for kidney cancer. Nat Rev Urol. 2010;7(5):245–57.
5. Iyer G, et al. Prevalence and co-occurrence of actionable genomic alterations in high-grade bladder cancer. J Clin Oncol. 2013;31(25):3133–40.
6. Gui Y, et al. Frequent mutations of chromatin remodeling genes in transitional cell carcinoma of the bladder. Nat Genet. 2011;43(9):875–8.
7. Muglia VF, Prando A. Renal cell carcinoma: histological classification and correlation with imaging findings. Radiologia Brasileira. 2015;48(3):166–74.
8. Lara PN, Jonasch E. Kidney cancer: Principles and practice [Prieiga per internetą]. Springer Berlin Heidelberg; 2012 [žiūrėta 2020 m. spalio 4 d.]. Adresas: https://ucdavis.pure.elsevier.com/en/publications/kidney-cancer-principles-and-practice
9. Saleeb RM, et al. Toward Biological Subtyping of Papillary Renal Cell Carcinoma With Clinical Implications Through Histologic, Immunohistochemical, and Molecular Analysis. Am J Surg Pathol. 2017;41(12):1618–29.
10. Bellmunt J, Teh BT, Tortora G, Rosenberg JE. Molecular targets on the horizon for kidney and urothelial cancer. Nat Rev Clin Oncol. 2013;10(10):557–70.
11. Manley BJ, Hakimi AA. Molecular profiling of renal cell carcinoma: building a bridge towards clinical impact. Curr Opin Urol. 2016;26(5):383–7.
12. Hsieh JJ, et al. Chromosome 3p Loss–Orchestrated VHL, HIF, and Epigenetic Deregulation in Clear Cell Renal Cell Carcinoma. J Clin Oncol. 2018;36(36):3533–9.
13. Mitchell TJ, et al. Timing the Landmark Events in the Evolution of Clear Cell Renal Cell Cancer: TRACERx Renal. Cell. 2018;173(3):611-623.e17.
14. Gerlinger M, et al. Genomic architecture and evolution of clear cell renal cell carcinomas defined by multiregion sequencing. Nature Genetics. 2014;46(3):225–33.
15. Fei SS, et al. Patient-specific factors influence somatic variation patterns in von Hippel–Lindau disease renal tumours. Nature Communications. 2016;7(1):11588.
16. López JI. Renal tumors with clear cells. A review. Pathology – Research and Practice. 2013;209(3):137–46.
17. Gao W, Li W, Xiao T, Liu XS, Kaelin WG. Inactivation of the PBRM1 tumor suppressor gene amplifies the HIF-response in VHL-/- clear cell renal carcinoma. Proc Natl Acad Sci USA. 2017;114(5):1027–32.
18. Eichelberg C, Junker K, Ljungberg B, Moch H. Diagnostic and prognostic molecular markers for renal cell carcinoma: a critical appraisal of the current state of research and clinical applicability. Eur Urol. 2009;55(4):851–63.
19. Gossage L, Eisen T, Maher ER. VHL, the story of a tumour suppressor gene. Nature Reviews Cancer. 2015;15(1):55–64.
20. Shen C, Kaelin WG. The VHL/HIF Axis in Clear Cell Renal Carcinoma. Semin Cancer Biol. 2013;23(1):18–25.
21. Nargund AM, et al. The SWI/SNF Protein PBRM1 Restrains VHL-Loss-Driven Clear Cell Renal Cell Carcinoma. Cell Rep. 2017;21;18(12):2893–906.
22. Dillon SC, Zhang X, Trievel RC, Cheng X. The SET-domain protein superfamily: protein lysine methyltransferases. Genome Biology. 2005;6(8):227.
23. Ingham RJ, et al. WW Domains Provide a Platform for the Assembly of Multiprotein Networks. Molecular and Cellular Biology. 2005;25(16):7092–106.
24. Li M, Phatnani HP, Guan Z, Sage H, Greenleaf AL, Zhou P. Solution structure of the Set2-Rpb1 interacting domain of human Set2 and its interaction with the hyperphosphorylated C-terminal domain of Rpb1. Proc Natl Acad Sci USA. 2005;102(49):17636–41.
25. Simon JM, et al. Variation in chromatin accessibility in human kidney cancer links H3K36 methyltransferase loss with widespread RNA processing defects. Genome Res. 2014;24(2):241–50.
26. Mallery DL, Vandenberg CJ, Hiom K. Activation of the E3 ligase function of the BRCA1/BARD1 complex by polyubiquitin chains. EMBO J. 2002;21(24):6755–62.
27. Nishikawa H, et al. BRCA1-Associated Protein 1 Interferes with BRCA1/BARD1 RING Heterodimer Activity. Cancer Res. 2009;69(1):111–9.
28. Le VH, Hsieh JJ. Genomics and genetics of clear cell renal cell carcinoma: a mini-review. Journal of Translational Genetics and Genomics [Prieiga per internetą]. 2018 [žiūrėta 2020 m. spalio 2 d.];2. Adresas: https://jtggjournal.com/article/view/2886
29. Di Meo A, et al. Liquid biopsy: a step forward towards precision medicine in urologic malignancies. Molecular Cancer. 2017;16(1):80.
30. Cheng F, Su L, Qian C. Circulating tumor DNA: a promising biomarker in the liquid biopsy of cancer. Oncotarget. 2016;7(30):48832–41.
31. Park JS, et al. Prediction of High-Grade Clear Cell Renal Cell Carcinoma Based on Plasma mRNA Profiles in Patients with Localized Pathologic T1N0M0 Stage Disease. Cancers. 2020;12(5):1182.
32. Tunuguntla HSGR, Jorda M. Diagnostic and Prognostic Molecular Markers in Renal Cell Carcinoma. The Journal of Urology. 2008;179(6):2096–102.
33. Castillo B, Ahuja S. Kidney Biomarkers [Prieiga per internetą]. Elsevier; 2020 [žiūrėta 2020 m. spalio 2 d.]. Adresas: https://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/C20170042350