GERL: požiūris keičiasi

Gastroezofaginio refliukso liga (GERL) vadinama būklė, kai skrandžio sulčių refliukso (atpylimo) į stemplę kiekis būna didesnis už normalų ribinį ir sukelia arba nesukelia stemplės gleivinės pažeidimo simptomų. Tai reiškia, kad GERL gali ir nesukelti paciento juntamų negalavimų, kol neatsiranda ligos komplikacijų.

Patofiziologija

Normaliomis sąlygomis (sveiko žmogaus) rūgštaus skrandžio turinio periodiškai patenka į stemplę, tačiau vidiniai apsauginiai mechanizmai arba sumažina iki minimalaus atpilamos rūgšties kiekį, arba atpiltą rūgštį greitai pašalina, „išvalydami“ stemplę. Todėl rūgštinio stemplės dirginimo simptomai nejuntami arba jie minimalūs. Prie stemplę nuo skrandžio rūgšties saugančių mechanizmų priskiriami: apatinis stemplės raukas (sfinkteris) ir normali stemplės peristaltika (motorika). Šiems mechanizmams išsiderinus, pasireiškia refliuksas ir atsiranda GERL simptomų.

Etiologija: naujas požiūris

Pagal iki šiol (nuo 1935 metų) vyravusią teoriją GERL susergama tada, kai iš skrandžio į stemplę atpilamos rūgščios skrandžio sultys chemiškai ir mechaniškai žaloja stemplės gleivinę, sukelia jos nudeginimą, sudirginimą, erozijų, o ilgainiui ir sunkesnių pasekmių. Vis dėlto ši tradicinė cheminio ir mechaninio stemplės gleivinės dirginimo teorija negali iki galo paaiškinti daugelio su GERL atsiradimu, simptomais ir eiga susijusių dalykų. Dabar pasirodė pranešimų, kad GERL gali būti imuninė uždegimu pasireiškianti liga, sukeliama imuninių reakcijų, o ne tiesioginio cheminio stemplės gleivinės pažeidimo skrandžio sultimis. Imuninės GERL etiologijos hipotezę paremia vienas naujų nedidelių JAV klinikinių tyrimų, kurio rezultatus 2016 m. gegužės 17 d. pristatė The Journal of the American Medical Association. Preliminariais šio tyrimo duomenimis, sunkia GERL sirgusiems pacientams, efektyviai gydytiems protonų siurblio inhibitoriais (PSI), nutraukus PSI vartojimą nustatytas T limfocitinis stemplės uždegimas, bazalinių ir speninių ląstelių hiperplazija, tačiau išliekant paviršinėms ląstelėms. Kaip nurodo šio tyrimo vadovė iš Dalaso veteranų medicinos centro dr. Kerry Dunbar, šis atradimas duoda pagrindo manyti, kad GERL patogenezė gali būti susijusi labiau su uždegimo mediatoriais ir citokinais, o ne su cheminiu stemplės gleivinės pažeidimu. Uždegiminė imuninė GERL teorija lengviau ir geriau paaiškintų ne tik tipinių šios ligos simptomų atsiradimą, eigą, bet ir GERL komplikacijų (Bareto stemplės ir gleivinės metaplazijos) patofiziologiją.

Neseniai atlikti eksperimentiniai žiurkių tyrimai taip pat rodo, kad GERL labiau būdingi imuniniai, o ne cheminiai rūgštiniai stemplės gleivinės pažeidimai. Manoma, kad refliuksas ir cheminis rūgštinis dirginimas tik inicijuoja imunines stemplės gleivinės uždegimo reakcijas, o vėliau jo vaidmuo nebe toks svarbus.

Jei imuninė uždegiminė GERL etiopatogenezės teorija pasirodytų esanti teisinga, gali tekti revizuoti dabartinę GERL gydymo ir atkryčių prevencijos schemą. Neatmetama galimybė, kad naujoje schemoje gali keistis (ar netgi sumažėti) antisekrecinių vaistų (PSI, H2 blokatorių) vieta ir vaidmuo. Nurodoma, kad imuninė GERL teorija galbūt išsamiau paaiškins ne tik tipiškos, bet ir neseniai aprašytų netipiškų GERL formų (vadinamųjų subtipų) atsiradimo priežastis ir esmę. Tyrėjai nurodo, kad PSI ir H2 blokatoriai galbūt išliks svarbiausi vaistai GERL gydyti, tačiau šios ligos gydymo schemoje turėtų atsirasti ir vaistų, veikiančių imuninių uždegimo reakcijų kaskadą, ypač tokie vaistai būtų reikalingi gydant sunkesnių ir atsparių įprastiniam gydymui formų GERL.

Gydymas

Pagal dabartines gaires GERL gydoma pakopiniu principu. Gydymo tikslas: kontroliuoti ligos simptomus, gydyti ezofagitą, išvengti ezofagito atkryčio ir ligos komplikacijų. GERL gydymas susideda iš:

„. gyvensenos keitimo ir

„. skrandžio sulčių sekrecijos kontrolės (antacidai, PSI, H2B).

„. Prireikus taikomas chirurginis gydymas, atliekama korekcinė antirefliuksinė operacija.

„. Nefarmakologinės priemonės:

„. mažinti per didelį kūno svorį;

„. nevartoti ar vengti kai kurių gėrimų ir maisto produktų (alkoholio, šokolado, citrusinių vaisių, pomidorų), mėtų, kavos, svogūnų, česnakų;

„. valgyti dažnai po nedaug;

„. eiti miegoti praėjus ne mažiau kaip 3 val. po valgio;

„. nevalgyti likus mažiau kaip 3 val. iki miego (gerti skysčių galima);

„. miegoti pakelta aukščiau galva (~ 20 cm);

„. vengti kūprinimosi, kūno susilenkimų ir pan.

Medikamentinis gydymas

GERL gydyti vartojami kelių grupių preparatai:

„. antisekreciniai (PSI, H2A);

„. prokinetikai (aliuminio hidroksidas ir kt.);

„. antacidai (aliuminio hidroksidas, magnio hidroksidas).

Antacidai

Iki XX amžiaus 8-o dešimtmečio antacidai buvo standartinis lengvos GERL gydymas. Jie ir dabar vartojami nesunkiems refliukso simptomams mažinti. Antacidai geriami po kiekvieno valgymo ir prieš miegą. Antacidai naudingi ir dėl gretutinių poveikių: palengvina obstipacijas (aliuminio antacidai: ALternaGEL, Amphojel), gali kietinti skystas išmatas (magnio antacidai: Phillips Milk of Magnesia). Aliuminio hidroksidas padidina (pašarmina) skrandžio turinio pH iki >4 ir slopina proteolizinį pepsino aktyvumą, sumažina sutrikusio virškinimo simptomus. Antacidai nesumažina refliukso dažnumo, bet sumažina atpilamo turinio rūgštingumą.

Magnio hidroksidas slopina acidizmo simptomus, gerina virškinimą. Magnio hidroksido antacidai osmosiškai sulaiko žarnose skysčius, todėl tempiamos žarnų sienelės, stimuliuojama žarnyno peristaltika, minkštėja išmatos (laksacinis efektas). Sąveikaudamas su skrandžio druskos rūgštimi, magnio hidroksidas virsta magnio chloridu.

Naujieji antacidai ir antirefliuksantai

Alginino rūgšties druskos klinikinėje praktikoje rėmens ir ezofagito simptomų malšinimui vartojamos daugiau kaip 30 metų. Alginino rūgšties druskos pasižymi savitu poveikio mechanizmu: sąveikaudami su skrandžio rūgštimi, alginatai iškrinta precipitatais ir suformuoja želę, kuri padengia apsauginiu puriu sluoksniu stemplės gleivinę ir sudaro palankias sąlygas jai gyti, atsikurti. Tyrimai in vitro ir in vivo parodė, kad alginatai sujungia anglies dioksidą ir kai kuriuos antacidų komponentus, tai lemia palyginti neutralų pH barjerą. Naujausiais kinetiniais tyrimais nustatyta, kad nuryti ir patekę į skrandį alginatai refliukso metu aplenkia rūgštų turinį ir stemplę pasiekia anksčiau nei atpilamas turinys, apsaugodami stemplės gleivinę nuo mechaninio ir cheminio druskos rūgšties dirginimo.

Klinikinių tyrimų duomenimis, alginatai veikia ir kaip fizinis barjeras, todėl aktyviau slopina refliuksą. Alginatų preparatų sudėtyje yra antacidų, kurie neutralizuoja rūgštis, mažina rėmenį, tačiau tyrimais neįrodyta, kad šių sudėtinių preparatų efektyvumas priklauso nuo jų neutralizuojamųjų savybių. Klinikinis alginatų preparatų veiksmingumas priklauso nuo daugelio veiksnių: išskiriamo anglies dioksido kiekio ir įsiskverbimo, molekulės ypatumų, papildomų ingredientų (aliuminio, kalcio), pasižymintys teigiamu potencijuojamuoju poveikiu. Alginatų preparatai skrandyje išsilaiko keletą valandų, todėl veikia reikšmingai ilgiau ir efektyviau slopina GERL simptomus nei tradiciniai antacidai, jie pradeda veikti greitai, o veikia ilgai. Alginatų preparatai yra visiškai saugūs, todėl vartojami kūdikių, vaikų ir nėščiųjų refliukso simptomams mažinti. Alginatai nesąveikauja su antisekreciniais vaistais (PSI, H2 blokatoriais) ir prokinetikais (metoklopramidu).

Refluxaid

Lietuvoje registruotas magnio alginato preparatas Refluxaid, skirtas refliukso ir acidizmo simptomams mažinti sergant GERL, pepsine opalige, ezofagitu, funkcine dispepsija, kitais funkciniais ir uždegiminiais virškinimo trakto sutrikimais, pasireiškiančiais rėmeniu, refliuksu, epigastriumo diskomfortu. Rexluxaid sudėtyje esantis magnio alginatas yra natūrali, iš jūros dumblių išgaunama medžiaga. Ji suteikia preparatui didelį klampumą, kuris padidina antirefliuksinį efektyvumą ir poveikio trukmę. Pasižymi emulsinėmis ir brinkinamosiomis savybėmis.

Refluxaid gaminamas pagal patentuotą technologiją, todėl jo poveikis savitas, skirtingas nei kitų antirefliuksinių ar antacidinių preparatų. Tyrimais nustatyta, kad didelės klampos junginys Refluxaid, patekęs į skrandį, sukuria fizinį barjerą, sujungiantį ir neutralizuojantį skrandžio sultis, todėl apsaugo stemplę nuo refliukso simptomų: rėmens, deginimo už krūtinkaulio, krūtinės skausmo, epigastriumo diskomforto ir kt. Vartojant Refluxaid silpnėja rėmuo, rūgščių atpylimai, atsirūgimai, mažėja disfagija ir odinofagija (pasunkėjęs ir skausmingas rijimas), taip pat slopinami ekstraezofaginiai GERL simptomai – kosulys, balso užkimimas.

Refluxaid priskirtas medicinos priemonių kategorijai, parduodamas be recepto. Vartojamas acidizmo, refliukso ir ezofagito simptomams mažinti epizodiškai, pagal poreikį (angl. on demand) arba kartu su antirefliuksiniais vaistais (antisekretikais PSI, H2 blokatoriais, prokinetikais) gydymo kurso metu. Gaminamos Refluxaid kramtomosios tabletės ir sirupas bei Refluxaid NIPIO (skirtas kūdikių ir mažų vaikų atpylinėjimo ir refliukso simptomams mažinti). Refluxaid geriama po 1–2 tabletes arba atitinkamą sirupo kiekį pavalgius. Refluxaid ypač rekomenduojamas pacientams, kuriuos vargina nakties GERL simptomai, naktinis refliuksas.

Nustatyta, kad žmogui miegant magnio alginatas nesuiręs gali išbūti skrandyje iki 8 valandų – tiek laiko visiškai užtenka, kad pacientas gerai išsimiegotų. Išgėrus Refluxaid prieš miegą, paciento, sergančio GERL, miego kokybė, tikėtina, pagerės, nes bus nuslopinti naktinio refliukso sukeliami simptomai. Papildo sudėtyje nėra glitimo, laktozės ir genetiškai modifikuotų organizmų.

Antisekreciniai vaistai H2 receptorių blokatoriai.

Tai pirmos eilės vaistai lengvai arba vidutinio sunkumo GERL ir I–II laipsnio ezofagitui gydyti. Klinikinėje praktikoje dažniausiai vartojami keturi H2 blokatoriai: ranitidinas, famotidinas, cimetidinas ir nizatidinas. Jie veiksmingiau slopina maisto nestimuliuotą skrandžio sulčių sekreciją, todėl rekomenduojami „ant tuščios“ ar nakčiai. H2 blokatoriai veiksmingai gydo lengvą ezofagitą (pasveiksta 70–80 proc. ligonių), taip pat tinkami antirecidyviniam gydymui, ligos atkryčio profilaktikai. H2 blokatorių efektyvumas ilgai vartojant mažėja, atsiranda tachifilaksija. H2 blokatorių rekomenduojama vartoti pacientams, kuriuos vargina refliukso nakties simptomai, ypač sergant Bareto stemple.

Protonų siurblio inhibitoriai (PSI).

Tai stipriausi skrandžio sekreciją slopinantys vaistai. Klinikiniais tyrimais įrodyta, kad jie veiksmingiausiai gydo GERL. PSI dažniausiai gerai toleruojami, sukelia palyginti nedaug šalutinių nepageidaujamų poveikių. Vis dėlto PSI gali sutrikdyti kalcio homeostazę, pasunkinti esamus širdies laidumo sutrikimus. PSI didina šlaunikaulio lūžių riziką moterims pomenopauzės periodu. Remdamasi daugeliu klinikinių tyrimų Sveikatos priežiūros tyrimų ir kokybės agentūra AHRQ (angl. Agency for Healthcare and Research and Quality) paskelbė išvadą, kad PSI efektyviau nei H2 blokatoriai kontroliuoja GERL simptomus 4 savaites ir veiksmingiau pagydo ezofagitą per 8 savaites. AHRO taip pat nurodo nenustačiusi, kad kuris nors PSI preparatas efektyviau nei kiti kontroliuotų GERL simptomus 8 savaites. Nors PSI yra veiksmingiausi antisekreciniai vaistai, jų vartojimas, ypač ilgesnį laiką, susijęs su daugeliu šalutinių nepageidaujamų poveikių. Pirmiausia PSI turi vartojimo apribojimų: jie neskirtini vaikams iki 1 metų, nėščioms ir krūtimi maitinančioms moterims. Nustatyta, kad PSI vartojant nėštumo metu padidėja apsigimimų (širdies defektų) rizika. JAV atlikti tyrimai rodo, kad nesaikingas PSI vartojimas gresia pavojingomis pasekmėmis. JAV FDA įspėja gydytojus ir pacientus, kad per vienerius metus turėtų būti ne daugiau kaip trys 14 dienų gydymo PSI kursai. Ilgalaikis ar dažnas PSI vartojimas susijęs su padidėjusia kaulų lūžimų, B12 hipovitaminozės, elektrolitų disbalanso (pirmiausia hipomagnezemijos), raumenų spazmų, mėšlungio, netgi konvulsijų rizika. Vartojant PSI dėl per daug nuslopintos skrandžio sulčių sekrecijos gali atsirasti epigastriumo diskomfortas, virškinimo sutrikimų, padidėti žarnyno infekcijų (C. difficile ir kt.), aspiracinės pneumonijos rizika. Infekcinių komplikacijų rizika dar didesnė, jei PSI vartojami su H2 receptorių blokatoriais. Kol kas nėra pakankamai įrodymų (dviejų atsitiktinių imčių ir keturių perspektyviųjų kohortinių tyrimų metaanalizė), kad PSI būtų veiksmingi obstrukcinei miego apnėjai gydyti.

Prokinetikai

Prokinetikai veiksmingi tik lengvai GERL gydyti. Jei GERL sunkesnė, be prokinetikų, dažniausiai tenka skirti ir skrandžio sulčių sekreciją slopinančių vaistų. Iš prokinetikų suaugusiems sergantiems GERL asmenims dažniausiai skiriama metoklopramido (10 mg/d. į vidų). Ilgalaikis gydymas prokinetikais gali būti pavojingas, gresia sunkiomis, netgi mirtinomis, komplikacijomis.

Parengė gyd. J. Kastys

LIETUVOS GYDYTOJO ŽURNALAS EKSPERTŲ REKOMENDACIJOS 2016/2017