Pacientams, kuriems nustatytas kepenų pažeidimas, sukėlęs cirozę ar portinę hipertenziją, dažnai nustatomas ir inkstų funkcijos sutrikimas. Dažniausiai inkstų funkcijos sutrikimo priežastys yra daugialypės, o specifinis gydymas – ribotas. Kepenų cirozė, sukėlusi ūminį inkstų funkcijos nepakankamumą (IFN), yra blogos prognozės diagnozė, nes jiems išsivysto portinė hipertenzija ir inkstų kraujotakos disfunkcija. Pacientai, sergantys kepenų ciroze, sukėlusia IFN, sudaro apie 11 proc. visų stacionarizuojamų pacientų [1, 2]. Sergantiesiems paūmėjusia ciroze portinė hipertenzija sutrikdo hemodinamiką, yra aktyvinamos renino, angiotenzino ir aldosterono sistemos, simpatinės nervų sistemos, o tai sukelia inkstų kraujagyslių susiaurėjimą, kuris vėliau atlieka pagrindinį vaidmenį hepatorenalinėje sistemoje [3, 4]. Sergant portine hipertenzija, padidėja azoto monoksido ir prostaciklinų gamyba [5]. Šį efektą iš pradžių kompensuoja hiperdinaminė kraujotaka ir padidėjęs kraujo tūris, todėl padidėja širdies susitraukimų dažnis. Tiesa, progresuojant kepenų ligai, širdies tūrinė išeiga nepadidėja tiek, kad kompensuotų kraujagyslių išsiplėtimą [6, 7]. Istoriškai, kol nebuvo įrodymų, dauguma pacientų, kuriems nustatytas inkstų funkcijos sutrikimas dėl lėtinės kepenų ligos ir ascito, neturint inkstų ligos požymių, buvo laikomi sergantys hepatorenalinio sindromo sukeltu ūminiu IFN. Hepatorenalinio sindromo klasifikacija buvo suskirstyta į 2 tipus: 1 tipas – inkstų funkcija pablogėja per kelias dienas ar savaites; 2 tipas – inkstų funkcijos sutrikimas išsivysto per kelis mėnesius [8]. Šios klasifikacijos buvo atsisakyta, nes ji neatspindi tikslaus klinikinio scenarijaus. Tarptautinis ascito klubas pasiūlė atnaujintą klasifikaciją. Joje ligoniai, sergantys diagnozuota kepenų ciroze ir ūminiu inkstų pažeidimu, suskirstyti į atskirus pogrupius pagal pagrindinę patologiją [1, 9]. Pacientų, sergančių kepenų ciroze, ūminio inkstų pažeidimo priežastys yra kitos. Jos nurodytos naujoje klasifikacijoje ir apima prerenalines priežastis, tulžies pūslės nefropatiją ir ūminius inkstų kanalėlių pažeidimus. Lėtinė inkstų liga – terminas, kuriam priklauso priežastys, struktūriškai pažeidžiančios inkstų parenchimą, įtraukiant ir glomerulopatijas, intersticines inkstų ligas, bei priežastys, dažniausiai susijusios su gretutinėmis ligomis, pavyzdžiui, cukriniu diabetu, arterine hipertenzija [1, 10]. Patofiziologinis ūminio IFN mechanizmas, esant ūminiam ir lėtiniam kepenų nepakankamumui, nėra aiškus, nes pacientai gali sirgti arba nesirgti heptorenaliniu sindromu esant ūminiam IFN [10]. Šiuo metu hepatorenalinio sindromo gydymo galimybės yra tik palaikomosios, todėl dažniausiai reikalinga kepenų transplantacija. Nepaisant pastaruoju metu ieškomų naujų gydymo metodų, reikalingas optimalus pacientų gydymas ir tinkamesnis patofiziologinio mechanizmo supratimas, kai diagnozuojamas hepatorenalinis ir nehepatorenalinis sindromas sergant IFN [11, 12].
Šioje apžvalgoje aptariami naujausi patogenezės, diagnostikos ir gydymo metodai.
Epidemiologija
Ūminis inkstų pažeidimas nustatomas 25–50 proc. ciroze sergančių pacientų [13]. Ūminis IFN pagal kilmę skirstomas į prerenalinį, parenchiminį ir obstrukcinį. Prerenalinės priežastys, t. y. hipovolemija ir hepatorenalinis sindromas, esant pažeistai inkstų funkcijai, kartu sudaro apie 60–70 proc. visų IFN priežasčių [14], o hepatorenalinis sindromas – 11–20 proc. [14, 15].
Esminės inkstų pažeidimo priežastys sudaro apie 30 proc. visų priežasčių, kurioms priklauso išeminis pažeidimas, ūminė inkstų kanalėlių nekrozė, ūminis glomerulonefritas, ūminis intersticinis nefritas, o postrenalines (obstrukcinės) priežastys yra gana retos (<1 proc.) [14, 16]. Ūminis IFN yra susijęs su 2–31 proc. padidėjusia mirtingumo rizika vertinant stacionarizuotus ciroze segančius pacientus, kuriems diagnozuotas IFN; dalis jų iki patekimo į ligoninę neišgyvena [17, 18]. 1 ir 12 mėnesių mirtingumas sudaro atitinkamai 58 proc. ir 63 proc. atvejų [17, 19].
Klasifikacija
Ankstesnėje klasifikacijoje hepatorenalinis sindromas buvo skirstomas į 2 tipus:
- 1 tipas: hepatorenalinis sindromas, kuriuo susirgus inkstų funkcija prastėja labai greitai – per 2 savaites, kai kreatinino koncentracija serume yra didesnė kaip 2,5 mg/dl;
- 2 tipas: hepatorenalinis sindromas, kuriam būdingas progresuojantis lėtesnės eigos vidutinio sunkumo IFN, o kreatinino koncentracija serume svyruoja nuo 1,5 iki 2,5 mg/dl [20].
Pagrindinė buvusios klasifikacijos problema ta, kad ji buvo paremta vieninteliu veiksniu – kreatinino koncentracija serume. Nebuvo atsižvelgiama į pagrindinę patologiją ir etiologiją. Kreatinino koncentracija serume tiksliai neatspindi pacientų, sergančių kepenų ciroze, inkstų funkcijos sutrikimo sunkumo. Tam įtaką gali turėti keli veiksniai – sumažėjusi kepenų kreatino sintezė kepenyse, netinkama mityba ir kt. [21].
2007 metais nefrologų ir intensyviosios terapijos gydytojų mokslininkų grupė pasiūlė naują IFN apibrėžimą [22]. Vertinama kreatinino serume vertė padidėja nuo pradinio lygio 0,3 mg/dl (>26,5 mmol/l), arba 50 proc. nuo pradinio rodmens per 48 val. [9]. Šis apibrėžimas buvo paremtas stebimaisiais duomenimis, siejančiais ūminio IFN stadijos sunkumą ir paciento išgyvenamumą [13, 17]. Tarptautinis ascito klubas nurodė naują definiciją ir diagnostinius kriterijus sergant hepatorenalinio sindromo sukeltu ūminiu IFN. Be to, nebetaikyta ribinė 2,5 mg/dl kreatinino koncentracijos serume riba, kuri buvo svarbi diagnozuojant hepatorenalinį sindromą.
Remiantis naujuoju apibrėžimu, hepatorenalinio sindromo sukeltas IFN išsivysto tada, kai pacientams, sergantiems pažengusia kepenų ciroze, pablogėja inkstų funkcija, atitinkanti tarptautinius IFN kriterijus neatsižvelgiant į albumino koncentracijos padidėjimą, kai nėra nefrotoksinių agentų (aminoglikozidai, nesteroidiniai vaitai nuo uždegimo, kontrastinės medžiagos) poveikio, šoko ar struktūrinės inkstų ligos požymių (apibrėžtų kaip proteinurija – <500 mg/d., hematurija – <50 eritrocitų regėjimo lauke ir normalus inkstų UG vaizdas) [1]. Atnaujinta klasifikacija remiasi patofiziologinėmis savybėmis. Nehepatorenalinio sindromo atveju, esant inkstų pažeidimui, aprašomos kitos IFN priežastys, įskaitant tulžies pūslės nefropatiją, prerenalinę hipovolemiją, kurią gali sukelti kraujavimas, gausus diuretikų vartojimas ar kitas didelis skysčių netekimas, ūminis kanalėlių pažeidimas, ūminė inkstų kanalėlių nekrozė ar IFN, kurį sukelia vidinės inkstų priežastys [1].
Patofiziologija
Aprašyti keli patofiziologiniai mechanizmai, kodėl išsivysto inkstų funkcijos pažeidimas sergant hepatorenaliniu sindromu, išplitusia ciroze ir portine hipertenzija.
Kraujagyslių išsiplėtimas
Klasikinė ir tradicinė hepatorenalinio sindromo komplikacijos (IFN) išsivystymo hipotezė yra inkstų funkcijos pablogėjimas, kurį sukelia stiprus sisteminis kraujagyslių išsiplėtimas ir vėlesnis inkstų kraujagyslių susiaurėjimas. Didėjanti portinė hipertenzija pažeidžia kraujagyslių endotelį, taip sukeldama vazodilatatorių (prostanoidų, NO) išsiskyrimą ir intensyvų kraujagyslių išsiplėtimą [23, 24]. Vidutinis arterinio kraujo spaudimo sumažėjimas lemia renino, angiotenzino ir aldosterono sistemos, visceralinės simpatinės nervų sistemos aktyvinimą, todėl dėl hemodinamiko kompensavimo padidėja širdies tūrinis išmetimas ir širdies susitraukimų dažnis.
Padidėjęs vazopresino išsiskyrimas ir endotelino sekrecija prisideda prie sumažėjusios intraglomerulinės kraujotakos tėkmės. Progresuojanti kepenų liga lemia tolesnį smulkiųjų kraujagyslių išsiplėtimą ir inkstų kraujagyslių susiaurėjimą, sukeliantį funkcinį inkstų sutrikimą. Aldosteronas ir vazopresinas sukelia tiek vandens, tiek natrio kiekio susilaikymą, kuris dar labiau komplikuoja ascitą [25, 26]. Dabartinis klinikinis hepatorenalinio sindromo esant inkstų pažeidimui gydymas skirtas smulkiųjų kraujagyslių vazodilatacijai ir tūriui mažinti naudojant albuminą ir vazokonstriktorius. Ši gydymo strategija daugumai pacientų pagerina inkstų funkciją, tačiau apie 40 proc. atvejų ji išlieka pakitusi [27]. Tai rodo, kad pacientai buvo arba klaidingai suklasifikuoti, arba išsivystė kiti mechanizmai.
Širdies disfunkcija
Cirozės sukelta kardiomiopatija – terminas, apibūdinantis sutrikusią širdies funkciją pacientams, sergantiems kepenų ciroze. Pažeidimas nustatomas net 50 proc. atvejų. Pažymima, kad pacientams, turintiems sutrikusią širdies funkciją, išsivysto nenormalus atsakas tiek į fiziologinį, tiek į patologinį stresą. Sutrikusi širdies funkcija yra susijusi su blogesne prognoze. Pacientams, kurių būklė komplikuota ascitu, skiriami beta blokatoriai gali dar labiau pabloginti inkstų funkciją dėl hipotenzinio poveikio [28, 29].
Antinksčių nepakankamumas
Apie 25 proc. pacientų, sergančių dekompensuota kepenų ciroze, pasireiškia antinksčių nepakankamumas [30]. Tai paveikia širdį, sumažėja beta adrenerginių receptorių poveikis ir modifikuojamas katecholaminų poveikis miokardo susitraukimui ir kraujagyslių jautrumui [31].
Uždegimas
Sisteminis uždegimas yra pagrindinis veiksnys, lemiantis inkstų funkcijos sutrikimą pažengusia kepenų ciroze sergantiems pacientams [32]. Tyrime su kepenų ciroze, komplikuota spontaniniu bakteriniu peritonitu, sergančiais pacientais buvo nustatytas didesnis antiuždegiminių citokinų (įskaitant ir interleukiną (IL) 6 ir tumoro nekrozės faktorių alfa) kiekis kraujyje, palyginti su pacientais, kuriems nebuvo nustatytas spontaninis bakterinis peritonitas [33].
Nehepatorenalinio sindromo sukelto IFN patofiziologija
Nehepatorenalinio sindromo sukeltas IFN apima visas kitas ūminio IFN priežastis nustatant dekompensuotą cirozę. Šioms priežastims priklauso: prerenalinės priežastys, sukeliančios hipovolemiją; perteklinis diuretikų vartojimas; kraujavimas iš viršutinio virškinimo trakto, visos kitos skysčių netekimo priežastys; toksinis išsiskiriančių tulžies rūgščių poveikis inkstų kanalėliams; kitos inkstų nepakankamumo priežastys (ūminė kanalėlių pažaida ar nekrozė, ūminis intersticinis nefritas). Sisteminis uždegimas vertinamas kaip vienas pagrindinių mechanizmų, sukeliančių nehepatorenalinio sindromo IFN pacientams, sergantiems pažengusia kepenų ciroze. Esant dauginiam organų nepakankamumui (lėtiniam kepenų nepakankamumui), padidėjusiai bilirubino koncentracijai serume ir neišgydomoms infekcijoms, pacientų atsakas į palaikomąjį gydymą albuminu ir terlipresinu yra sumažėjęs [34, 35]. Įdomu tai, kad sunkus inkstų funkcijos sutrikimas buvo susijęs su padidėjusiais uždegimo žymenimis (IL-6, IL-8, žmogaus nemerkaptalbuminas 2), bet ne su reninu plazmoje ir kopeptino koncentracija [36]. Šie pakitimai rodo, kad pacientai, sergantys kepenų ciroze, komplikuota IFN, yra susiję su sisteminiu uždegimu. Retrospektyviajame tyrime buvo tiriami 65 ciroze sergantys pacientai. Tiriamiesiems buvo atlikta inkstų biopsija dėl nepaaiškinamos inkstų disfunkcijos, kai kreatinino koncentracija serume buvo >1,5 mg/dl, nebuvo nustatytos hematurijos, proteinurijos. 28 pacientams inkstų biopsijos mėginyje nustatyti struktūriniai pakitimai, įskaitant lėtinį tubulointersticinį pažeidimą, glomerulų ir kraujagyslių pažeidimą. Šie duomenys rodo, kad šiai pacientų grupei kartu gali būti būdingas ir parenchiminis pažeidimas. Bakterijų išplitimas organizme padidina sisteminį citokinų ir lipopolisacharidų kiekį, kurie tiesiogiai veikia inkstų tubulines ląsteles, ir apoptozės būdu sukelia kaspazės medijuojamą kelią [37]. Šį inkstų pažeidimą padeda sumažinti norfloksacinas. Išsiskiriančios tulžies rūgštys taip pat yra susijusios su ūminiu IFN dėl tiesioginio jų poveikio inkstų tubulėms. Tulžies rūgštys, kurios kaupiasi organizme, didina bilirubino koncentraciją serume; tuo galima paaiškinti ryšį tarp didesnės bilirubino koncentracijos ir blogesnių rezultatų bei atsako į gydymą terlipresinu [35]. Net ir esant skirtingiems patogeneziniams mechanizmams ir inkstų funkcijos pažeidimo potipiams, jų charakteristikos sutampa. Kadangi tik 40 proc. pacientų, sergančių hepatorenaliniu sindromu, komplikuotu IFN, reaguoja į gydymą terlipresinu ir albuminu, yra kyla tikimybė, kad inkstų išemija gali išsivystyti į nehepatorenalinio sindromo sukeltą IFN, sukelti uždegiminius pokyčius ir kanalėlių žūtį. Nepaisant pradinio atsako, 80 proc. sergančių hepatorenaliniu sindromu, komplikuotu IFN, pacientų miršta per 3 mėnesius. Reikia pastebėti, kad pacientai, sergantys lėtinėmis gretutinėmis ligomis, pavyzdžiui, cukriniu diabetu, sistemine hipertenzija, nealkoholine pariebėjusių kepenų liga, lėtiniais virusiniais hepatitais B ar C, kitomis glomerulinėmis, intersticinėmis nefropatijoms, gali turėti tam tikrą nustatytą inkstų parenchimos pažeidimą nepaisant kepenų funkcijos sutrikimo laipsnio [10].
Ūminio IFN biožymenys
Anksti pradėti gydyti ūminį IFN ir atskirti jo tipus svarbu dėl tolimųjų išeičių. Biožymenys yra naudojami nustatant ligos etiologiją ir prognozę, parenkant konkretų gydymą. Klinikinėje praktikoje diagnozei nustatyti naudojamas kreatinino koncentracijos serume tyrimas, kuriuo siekiama įvertinti IFN sunkumą, tačiau jo koncentraciją lemia ne tik inkstų funkcija, bet ir baltymų suvartojimas su maistu, raumenų masė, neinkstinis klirensas [38].
Daugumai pacientui, sergančių pažengusia dekompensuota ciroze, nustatomas ascitas ir skysčių perteklius, o tai turi įtakos tiksliam kreatinino koncentracijos serume matavimui. Padidėjusi bilirubino koncentracija taip pat gali turėti įtakos kreatinino koncentracijos kraujo serume tikslumui nustatyti plazmos mėginiuose dėl spektrinio poveikio ir reaguojant su tyrime dalyvaujančiais reagentais, dėl kurių gali sumažėti laboratorijoje nustatoma kreatinino koncentracija serume [39]. Todėl tiriant pacientus, kurių bilirubino koncentracija kraujyje didelė, pirmenybė teikiama alternatyviems kreatinino koncentracijos nustatymo metodams, o ne kolorimetriniams tyrimams. Daugelyje šalių fermentiniai kreatinino koncentracijos matavimai yra brangesni, palyginti su standartiniais matavimo metodais, todėl galimi ne visose gydymo įstaigose.
Frakcionuotas natrio išsiskyrimas buvo plačiai naudojamas diferencijuoti pacientus, sergančius prerenaliniu IFN. Tiesa, pacientams, sergantiems hepatorenalio sindromo sukeltu IFN, frakcionuotas natrio kiekis gali būti sumažėjęs, todėl klinikinėje praktikoje jis neturi jokios reikšmės [40]. Literatūroje nurodoma matuoti dalinį šlapalo kiekį kaip žymenį diferencijuojant inkstų hipoperfuziją ir kanalėlių pažeidimą [41]. Šlapalas yra filtruojamas glomeruluose, vėl absorbuojamas proksimaliniuose inkstų kanalėliuose, tada koncentruojasi vidinėje meduloje, kad būtų sukurtas koncentracijos gradientas [42]. Taigi bet koks kanalėlių pažeidimas gali sukelti jo padidėjimą ir dalinį išsiskyrimą. Kadangi diuretikai daugiausiai veikia kylančiąją Henlės kilpą ir distalinius inkstų kanalėlius, šlapalas turi mažiau įtakos diuretikų poveikiui [40]. Kelete tyrimų rekomenduojama matuoti cistatino C kiekį serume kaip alternatyvą kreatinino koncentracijai serume inkstų funkcijai įvertinti ir taip numatyti prognozę. Cistatinas C išsiskiria iš visų kūno ląstelių branduolių ir laisvai praeina pro glomerulus. Buvo manoma, kad jis pasišalina išskirtinai per inkstus [43].
Neseniai atliktame stebimajame tyrime, kuriame dalyvavo 350 pacientų, sergančių ciroze, komplikuota ascitu, nurodoma, kad cistatinas C yra nepriklausomas mirštamumo ir hepatorenalinio sindromo prognostinis veiksnys, palyginti su kreatinino koncentracija serume. Tačiau cistatino C kiekis labiau padidėja sergant uždegiminėmis ligomis, o anksčiau atliktuose tyrimuose pastebėtas laipsniškas jo padidėjimas tarp pacientų, kuriems pagal Childo ir Pugho funkcinę klasę nustatoma klasė nuo A iki C, ir nėra aišku, ar nepakinta cistatino C klirensas pacientams, sergantiems pažengusia kepenų ciroze. Cistatino C koncentracija gali kisti ir dieną. Tam įtaką gali turėti amžius, vaistai, gretutinės ligos bei kiti veiksniai, pavyzdžiui, rūkymas. Standartizuoti cistatino C tyrimai padidina matavimų patikimumą. Nors padidėjusi citatino C reikšmė yra labiau prognostinė, nėra įrodyta, kad šis tyrimas yra pranašesnis už kreatinino koncentracijos matavimą vertinant inkstų funkciją.
Vienas naujausių biožymenų, serumo neutrofilų gelatinazė, yra plačiausiai ištirtas žymuo. Jis daugiausia sintetinamas kepenyse, bet gali būti išskiriamas inkstų kanalėliuose po įvykusio uždegimo (išeminio, toksinio). Kiti šlapimo sistemos biožymenys, tokie kaip IL-18, kepenų riebalų rūgštis jungiantis baltymas, į insuliną panašus augimo hormonas 1, nepadeda nustatyti aiškių kriterijų ir skirtumų.
Gydymas
Anksti nustatyta diagnozė ir greitai paskirtas medikamentinis gydymas yra svarbūs gydant hepatorenalinį sindromą, nes inkstų funkcijos pažeidimas gali progresuoti negrįžtamai. Hepatorenalinio sindromo valdymo standartas yra pagrįstas supratimu apie hemodinaminę disfunkciją, kuri grindžiama patogeneze. Pacientai, sergantys kepenų ciroze, komplikuota inkstų funkcija bei ascitu, turi būti gydomi pagal tarptautines rekomendacijas [44]. Optimizuoti biožymenys leidžia atskirti hepatorenalinį sindromą nuo struktūrinio inkstų pažeidimo. Idealiu atveju bet kokių galimų nefrotoksinių vaistų (NVNU, diuretikai, AKFI, antibiotikai, kt.) dozės turi būti sumažintos ar nutrauktas jų vartojimas, koreguota hipovolemija.
Intravaskulinio tūrio įvertinimas yra pagrindinis žingsnis siekiant tinkamai suvaldyti hipovolemiją. Centrinio veninio spaudimo stebėjimas atlieka ribotą vaidmenį, nes jis blogai koreliuoja su kraujagyslių sistemos reakcija į skysčių balansą. Be to, dėl ascito padidėja centrinis veninis slėgis be atitinkamai padidėjusios skilvelio perkrovos [45]. Klinikinėse rekomendacijose siūloma naudoti vazokonstriktorius kartu su albuminu kaip pirmojo pasirinkimo metodą gydant hepatorenalinio sindromo sukeltą IFN, kad būtų galima sumažinti smulkiųjų kraujagyslių išsiplėtimą. Dažniausiai naudojami vazokonstriktoriai yra norepinefrinas, vazopresino analogai (terlipresinas), somatostatino analogai (oktreotidas) ir midodrinas [46]. Terlipresinas yra labiausiai ištirtas vazopresorius šioje grupėje [47], todėl Europoje yra laikomas pirmojo pasirinkimo vaistu gydant hepatorenalinio sindromo sukeltą IFN. Vaistas turi didesnį afinitetą vazopresino 1 receptoriams, palyginti su vazopresino 2 receptoriais inkstuose [48], nesukelia inkstų kraujagyslių susiaurėjimo. Tiesa, terlipresinas yra stiprus vazokontriktorius, kuris gali sukelti išemiją, todėl jo negalima vartoti pacientams, sergantiems simptomine išemine širdies liga, periferinių arterijų liga ir jei neseniai buvo įvykęs insultas.
Palyginamieji tyrimai parodė, kad norepinefrinas yra alternatyva gydant hepatorenaliniu sindromu sergančius pacientus. Vaistas sukelia mažiau nepageidaujamų reiškinių. Tyrimais įrodyta, kad terlipresiną, skiriamą nepertraukiama infuzija, pacientai toleruoja geriau. Perspektyviajame tyrime nepertraukiamo terlipresino infuzijos saugumo profilis ir veiksmingumas pacientams, sergantiems hepatorenalinio sindromo sukeltu IFN, buvo lyginamas su boliuso doze, pradedant nuo 0,5 mg 4 k./d. Nustatyta gerokai mažiau nepageidaujamų reiškinių tęstinės infuzijos grupėje, palyginti su periodiniu boliuso skyrimu. Klinikiniai tyrimai parodė, kad svarbiausias veiksnys siekiant sėkmingo atsako į albumino terapiją yra suminė dozė. Albuminas yra svarbus onkotiniam slėgiui plazmoje palaikyti, mikroelementų ir hormonų pernašai, tačiau yra svarbus ir detoksikacijai. Skysčio pakeitimas albuminu turi ir teorinių pranašumų, palyginti su kristaloidais, atsižvelgiant tiek į antiuždegimines, tiek į antioksidacines savybes [49].
Ascito drenažas
Pacientams, sergantiems kepenų ciroze, simptomams sumažinti atliekama paracentezė. Ascito drenažas gali sukelti hipotenziją ir išeminį inkstų pažeidimą, todėl, norint sumažinti 5 l ar didesnį kiekį, rekomenduojama jį pakeisti albuminu. Nekontroliuojamuosiuose tyrimuose įrodyta, kad pacientams, sergantiems hepatorenalinio sindromo sukeltu IFN, inkstų funkcija pagerėjo atlikus paracentezę esant padidėjusiam pilvo spaudimui, kada sumažinamas intrarenalinis slėgis, todėl pagerėja diastolinė perfuzija [50]. Kepenų persodinimas yra geriausias gydymo būdas pacientams, sergantiems hepatorenalinio sindromo sukeltu ūminiu IFN.
Nustatyta, kad bendras 1 ir 5 metų pacientų išgyvenamumas po transplantacijos yra atitinkamai 77 proc. ir 69 proc. [51].
Inkstų funkcija prieš transplantaciją gali būti svarbus veiksnys inkstų disfunkcijai išsivystyti po inkstų transplantacijos. IFN epizodui užsitęsus ilgiau nei 6 savaites, tikimybė, kad inkstų funkcija atsikurs, yra maža, todėl tikslinga būtų atsižvelgti į kombinuotą kepenų ir inkstų transplantaciją [52]. Nors kepenų transplantacija yra idealus pasirinkimas, jis prieinamas ne visiems pacientams.
Pakaitinė inkstų terapija
Pakaitinės inkstų terapijos (PIT) poveikis yra prieštaringas. PIT pacientams, sergantiems hepatorenaliniu sindromu, yra naudinga tik tada, kai procesas yra ūminis ir negrįžtamas arba planuojama kepenų transplantacija. Transjuguliarinis intrahepatinis portosisteminis šuntavimas (TIPS) – viena galimybių pacientams, kurie nesulaukia atsako į farmakologinius vaistus ir paskirtą gydymą arba stebimi atkryčiai, gydyti. TIPS sumažina inkstų vazokonstriktoriaus endotelino 1 kiekį, intrarenalinį spaudimą ir padidina diastolinę kraujotaką [53].
Dažnesnis hepatinės encefalopatijos dažnis riboja įprastinį TIPS naudojimą kaip įprastą terapinį variantą [54].
Nebivololis yra trečios kartos neselektyvusis beta adrenoblokatorius, kuris buvo tiriamas atliekant D-galaktozamino sukeltą hepatorenalinį sindromą žiurkėms. Nustatyta, kad jis turi antioksidantinių, antiuždegiminių savybių, pasižymi protekcinėmis ir hepatoprotekcinėmis savybėmis. Taigi nebivololis gali tapti vienu perspektyvių vaistų, naudojamų prevencijai, ar kaip papildomas vaistas pacientams, sergantiems hepatorenaliniu sindromu [55].
Pentoksifilinas rekomenduojamas alkoholiniam hepatitui gydyti, siekiant sumažinti uždegimą ir uždegimą sukeliančius citokinus (pvz., tumoro nekrozės alfa) [56]. Apibendrinant galima teigti, kad nauja klasifikacija ir tolesnė pažanga siekiant suprasti hepatorenalinio sindromo patofiziologinius pagrindus padės sukurti naujesnius šios ligos, susijusios su dideliu mirštamumu, gydymo metodus.
Gyd. Julija Jurgaitytė
Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninės Kauno klinikos
Literatūra
1. Angeli P, Gines P, Wong F, et al. Diagnosis and management of acute kidney injury in patients with cirrhosis: revised consensus recommendations of the International Club of Ascites. J Hepatol. 2015;62:968-74.
2. Weil D, Levesque E, McPhail M, et al. Prognosis of cirrhotic patients admitted to intensive care unit: a meta-analysis. Ann Intensive Care. 2017;7:33.
3. Gines P, Guevara M, Arroyo V, Rodes J. Hepatorenal syndrome. Lancet. 2003;362:1819-27.
4. El-Naggar MM, Khalil el-SA, El-Daker MA, Salama MF. Bacterial DNA and its consequences in patients with cirrhosis and culture-negative, non-neutrocytic ascites. J Med Microbiol. 2008;57:1533-8.
5. Sol_e C, Sol_a E, Morales-Ruiz M, et al. Characterization of inflammatory response in acute-on-chronic liver failure and relationship with prognosis. Sci Rep. 2016;6:32341.
6. Krag A, Bendtsen F, Henriksen JH, Møller S. Low cardiac output predicts development of hepatorenal syndrome and survival in patients with cirrhosis and ascites. Gut. 2010;59:105-10.
7. Schneider AW, Kalk JF, Klein CP. Effect of losartan, an angiotensin II receptor antagonist, on portal pressure in cirrhosis. Hepatology. 1999;29:334-9.
8. Salerno F, Gerbes A, Gines P, Wong F, Arroyo V. Diagnosis, prevention and treatment of hepatorenal syndrome in cirrhosis. Postgrad Med J. 2007;84:662-70.
9. Wong F, Nadim MK, Kellum JA, et al. Working Party proposal for a revised classification system of renal dysfunction in patients with cirrhosis. Gut. 2011;60:702-9.
10. Davenport A, Sheikh MF, Lamb E, Agarwal B, Jalan R. Acute kidney injury in acute-on-chronic liver failure: where does hepatorenal syndrome fit? Kidney Int. 2017;92:1058-70.
11. Boyer TD, Sanyal AJ, Wong F, et al. Terlipressin plus albumin is more effective than albumin alone in improving renal function in patients with cirrhosis and hepatorenal syndrome type 1. Gastroenterology. 2016;150:1579-89. e2.
12. Wong F, Pappas SC, Boyer TD, et al. Terlipressin improves renal function and reverses hepatorenal syndrome in patients with systemic inflammatory response syndrome. Clin Gastroenterol Hepatol. 2017;15:266-72. e1.
13. Piano S, Rosi S, Maresio G, et al. Evaluation of the Acute Kidney Injury Network criteria in hospitalized patients with cirrhosis and ascites. J Hepatol. 2013;59:482-9.
14. Garcia-Tsao G, Parikh CR, Viola A. Acute kidney injury in cirrhosis. Hepatology. 2008;48:2064-77.
15. Fang J-T, Tsai M-H, Tian Y-C, et al. Outcome predictors and new score of critically ill cirrhotic patients with acute renal failure. Nephrol Dial Transplant. 2008;23:1961-9.
16. Hartleb M, Gutkowski K. Kidneys in chronic liver diseases. World J Gastroenterol. 2012;18:3035-49.
17. Belcher JM, Garcia-Tsao G, Sanyal AJ, et al. Association of AKI with mortality and complications in hospitalized patients with cirrhosis. Hepatology. 2013;57:753-62.
18. Scott RA, Austin AS, Kolhe N V, McIntyre CW, Selby NM. Acute kidney injury is independently associated with death in patients with cirrhosis. Frontline Gastroenterol. 2013;4:191-7.
19. D’Amico G, Garcia-Tsao G, Pagliaro L. Natural history and prognostic indicators of survival in cirrhosis: a systematic review of 118 studies. J Hepatol. 2006;44:217-31.
20. Salerno F, Gerbes A, Gin_es P, Wong F, Arroyo V. Diagnosis, prevention and treatment of hepatorenal syndrome in cirrhosis. Gut. 2007;56:1310-8.
21. Francoz C, Glotz D, Moreau R, Durand F. The evaluation of renal function and disease in patients with cirrhosis. J Hepatol. 2010;52:605-13.
22. Mehta RL, Kellum JA, Shah S V, et al. Acute kidney injury network: report of an initiative to improve outcomes in acute kidney injury. Crit Care. 2007;11:1-8.
23. Martin P-Y, Gin_es P, Schrier RW. Nitric oxide as a mediator of hemodynamic abnormalities and sodium and water retention in cirrhosis. N Engl J Med. 1998;339:533-41.
24. Gines P. Schrier R. , Gin_es P. Renal failure in cirrhosis. N Engl J Med. 2009;361:1279-90.
25. Sol_a E, Gin_es P. Renal and circulatory dysfunction in cirrhosis: current management and future perspectives. J Hepatol. 2010;53:1135-45.
26. Kastelan S, Ljubicic N, Kastelan Z, Ostojic R, Uravic M. The role of duplex-doppler ultrasonography in the diagnosis of renal dysfunction and hepatorenal syndrome in patients with liver cirrhosis. Hepatogastroenterology. 2004;51:1408-12
27. Fabrizi F, Dixit V, Martin P. Meta-analysis: terlipressin therapy for the hepatorenal syndrome. Aliment Pharmacol Ther. 2006;24:935-44.
28. Serst_e T, Melot C, Francoz C, et al. Deleterious effects of betablockers on survival in patients with cirrhosis and refractory ascites. Hepatology. 2010;52:1017-22.
29. Mandorfer M, Bota S, Schwabl P, et al. Nonselective b blockers increase risk for hepatorenal syndrome and death in patients with cirrhosis and spontaneous bacterial peritonitis. Gastroenterology. 2014;146:1680-90. e1.
30. Acevedo J, Fern_andez J, Prado V, et al. Relative adrenal insufficiency in decompensated cirrhosis: relationship to short-term risk of severe sepsis, hepatorenal syndrome, and death. Hepatology. 2013;58:1757-65.
31. Theocharidou E, Krag A, Bendtsen F, Møller S, Burroughs AK. Cardiac dysfunction in cirrhosis − does adrenal function play a role? A hypothesis. Liver Int. 2012;32:1327-32.
32. Thabut D, Massard J, Gangloff A, et al. Model for end-stage liver disease score and systemic inflammatory response are major prognostic factors in patients with cirrhosis and acute functional renal failure. Hepatology. 2007;46:1872-82.
33. Navasa M, Follo A, Filella X, et al. Tumor necrosis factor and interleukin-6 in spontaneous bacterial peritonitis in cirrhosis: relationship with the development of renal impairment and mortality. Hepatology. 1998;27:1227-32.
34. Rodr_ıguez E, Elia C, Sol_a E, et al. Terlipressin and albumin for type-1 hepatorenal syndrome associated with sepsis. J Hepatol. 2014;60:955-61.
35. Barreto R, Fagundes C, Guevara M, et al. Type-1 hepatorenal syndrome associated with infections in cirrhosis: natural history, outcome of kidney function, and survival. Hepatology. 2014;59:1505-13.
36. Cl_aria J, Stauber RE, Coenraad MJ, et al. Systemic inflammation in decompensated cirrhosis: characterization and role in acuteon – chronic liver failure. Hepatology. 2016;64:1249-64.
37. Jo SK, Cha DR, Cho WY, et al. Inflammatory cytokines and lipopolysaccharide induce fas-mediated apoptosis in renal tubular cells. Nephron. 2002;91:406-15.
38. Davenport A, Agrawal B, Wright G, et al. Can non-invasive measurements aid clinical assessment of volume in patients with cirrhosis? World J Hepatol. 2013;5:433-8.
39. Cobbaert CM, Baadenhuijsen H, Weykamp CW. Prime time for enzymatic creatinine methods in pediatrics. Clin Chem. 2009;55:549-58.
40. Carvounis CP, Nisar S, Guro-Razuman S. Significance of the fractional excretion of urea in the differential diagnosis of acute renal failure. Kidney Int. 2002;62:2223-9.
41. Patidar KR, Kang L, Bajaj JS, Carl D, Sanyal AJ. Fractional excretion of urea: a simple tool for the differential diagnosis of acute kidney injury in cirrhosis. Hepatology. 2018;68:224-33
42. Fenton RA, Knepper MA. Urea and renal function in the 21st century: insights from knockout mice. J Am Soc Nephrol. 2007;18:679-88.
43. Stevens LA, Coresh J, Greene T, Levey AS. Assessing kidney function—measured and estimated glomerular filtration rate. N Engl J Med. 2006;354:2473-83
44. Angeli P, Gin_es P, Wong F, et al. Erratum: diagnosis and management of acute kidney injury in patients with cirrhosis: revised consensus recommendations of the International Club of Ascites. J Hepatol. 2015;62:968-74.
45. Marik PE, Baram M, Vahid B. Does central venous pressure predict fluid responsiveness? A systematic review of the literature and the tale of seven mares. Chest. 2008;134:172-8.
46. Gin_es P, Angeli P, Lenz K, et al. EASL clinical practice guidelines on the management of ascites, spontaneous bacterial peritonitis, and hepatorenal syndrome in cirrhosis. J Hepatol. 2010;53:397-417).
47. Gifford FJ, Morling JR, Fallowfield JA. Systematic review with meta-analysis: vasoactive drugs for the treatment of hepatorenal syndrome type 1. Aliment Pharmacol Ther. 2017;45:593-603.
48. Bernadich C, Bandi JC, Melin P, Bosch J. Effects of F-180, a new selective vasoconstrictor peptide, compared with terlipressin and vasopressin on systemic and splanchnic hemodynamics in a rat model of portal hypertension. Hepatology. 1998;27: 351-6.
49. Valerio C, Theocharidou E, Davenport A, Agarwal B. Human albumin solution for patients with cirrhosis and acute on chronic liver failure: beyond simple volume expansion. World J Hepatol. 2016;8:345-54.
50. Umgelter A, Reindl W, Franzen M, Lenhardt C, Huber W, Schmid RM. Renal resistive index and renal function before and after paracentesis in patients with hepatorenal syndrome and tense ascites. Intensive Care Med. 2009;35:152-6.
51. Ruiz R, Barri YM, Jennings LW, et al. Hepatorenal syndrome: a proposal for kidney after liver transplantation (KALT). Liver Transpl. 2007;13:838-43.
52. Nadim MK, Kellum JA, Davenport A, et al. Hepatorenal syndrome: the 8th International Consensus Conference of the Acute Dialysis Quality Initiative (ADQI) Group. Crit Care. 2012;16: R23.
53. Umgelter A, Reindl W, Geisler F, Saugel B, Huber W, Berger H, et al. Effects of TIPS on global end-diastolic volume and cardiac output and renal resistive index in ICU patients with advanced alcoholic cirrhosis. Ann Hepatol. 2010;9:40-5.
54. Song T, R€ossle M, He F, Liu F, Guo X, Qi X. Transjugular intrahepatic portosystemic shunt for hepatorenal syndrome: a systematic review and meta-analysis. Dig Liver Dis. 2018;50:323-30.
55. Atwa A, Hegazy R, Mohsen R, Yassin N, Kenawy S. Protective effects of the third generation vasodilatory beta – blocker nebivolol against D-galactosamine – induced hepatorenal syndrome in rats. Open Access Maced J Med Sci. 2017;5:880-92. 56. Kang DJ, Kakiyama G, Betrapally NS, Herzog J, Nittono H, Hylemon PB, et al. Rifaximin exerts beneficial effects independent of its ability to alter microbiota composition. Clin Transl Gastroenterol. 2016;7:e187.
