Didelė rizika
Padidėjęs kraujospūdis ir diabetas (arba gliukozės tolerancijos sutrikimas) – dvi kliniki-nėje praktikoje dažnai pasitaikančios ir neretai susijusios patologinės būklės. Kiekviena jų skyriumi yra labai reikšmingas kardiovaskulinės rizikos veiksnys, o jų derinys šią riziką dar labiau padidina.
Diabeto ir hipertenzijos koegzistavimą galima paaiškinti kai kuriais bendrais patofiziologiniais mechanizmais. Hipertenzija ir angliavandenių apykaitos sutrikimas įeina į metabolinio sindromo sudėtį kaip vieni svarbiausių komponentų. Be to, nustatyta, kad sergant hipertenzija, diabetu, išemine šir-dies liga ar nutukimu, sumažėja biologiškai aktyvios medžiagos, adiponektino, koncen-tracija. Adiponektiną sintetina riebalinis audinys. Mažėjant adiponektino, didėja audinių re-zistencija insulinui ir 2 tipo CD rizika, aktyvinama aterogenezė, didėja kardiovaskulinė rizika.
Vilniaus universiteto Širdies ir kraujagyslių ligų klinikos docentas Aleksandras Kibarskis (nuotr.) sako, kad šiuo metu nustatyti kar-diovaskulinės rizikos veiksniai dažniausiai žmogų veikia ne izoliuotai, o kompleksiškai. Mancia ir kt. duomenimis (2004 m.), tik 13,7% hipertenzija sirgusių asmenų neturėjo pa-stebimų papildomų rizikos veiksnių.
Gydant širdies ir kraujagyslių ligas sten-giamasi paveikti kiek galima daugiau rizikos veiksnių. Pasirinktini vaistai, turintys palan-kių gretutinių, vadinamųjų pleotropinių, sa-vybių, pavyzdžiui, antihipertenzinių ir antia-terogeninių, antilipideminių, antiaterotrombo-zinių ir kt.
Ypatingas kontingentas
Pasak doc. A. Kibarskio, ligoniai, sergantys hipertenzija ir diabetu, yra ypatingos kategorijos: jų kardiovaskulinė rizika tokia pat didelė, kaip diabetu nesergančių žmonių, patyrusių miokardo infarktą. Dauguma diabeto ligonių miršta nuo širdies ir kraujagyslių katastrofų.
Hipertenzijos ir diabeto derinys visada yra iššūkis klinicistui: viena vertus, šio profiliopacientų gydymas turi būti agresyvesnis, bet ir apribotas, pavyzdžiui, skiriami vaistai turi pasižymėti metaboliniu neutralumu arba, dar geriau, palankiu metaboliniu poveikiu.
Beta blokatoriai: už ir prieš
Vieni seniausiai vartojamų antihipertenzinių vaistų – beta adrenoblokatoriai. Jų efektyvumas ir saugumas gydant padidėjusį kraujospūdį įrodytas ilgametės klinikinės praktikos. Studija ASCOT viena pirmųjų įrodė, kad beta blokatorius atenololis, kaip ir diuretikai, nėra geriausias pa-sirinkimas, jei ligonis serga hipertenzija ir diabetu. Todėl autoriai padarė išvadą, kad naujųjų klasių preparatai (AKF inhibitoriai, sartanai), šiuo požiūriu, pranašesni: jie ne tik metaboliškai neutralūs, bet netgi palankiai veikia gliukozės metabolizmą.
Vis dėlto dalies tyrėjų nuomone, beta-blokatorių ir diuretikų „nuvertinimas“ ne tik nekorektiškas, bet netgi iš principo neteisingas. Neatmetama galimybė, kad jis galįs būti iš da-lies dirbtinai inspiruotas moderniuosius preparatus gaminančių farmacijos bendrovių.
Esant hipertenzijai ir diabetui, beta blokato-rių pasirinkimas yra kontroversiškas. Tačiau šiais atvejais negalėtume remtis minėta ASCOT studija jau vien todėl, kad šio tyrimo metu su AKF inhibitoriumi buvo lyginamas atenololis, o jis, pasak doc. A. Kibarskio, yra netipiškas beta blokatorius: skiriasi farmakokinetika (lipofiliškumuir kt.), klinikinėmis savybėmis. Pavyzdžiui, ki-taip nei naujieji beta 1 adrenoblokatoriai, ate-nololis nesumažina kardiovaskulinės rizikos pacientams po miokardo infarkto, netipiškai „elgiasi“ ir kitose klinikinėse situacijose.
Daugelis žymių pasaulio kardiologų, pavyzdžiui, Lindholmas, yra oficialiaipareiškę,kad atenololio studijų išvadų negalima taikyti kiliems beta blokatoriams. Vis dėlto dauguma tyrėjų mano, kad beta blokatoriai nėra geriausias pasirinkimas sergant hipertenzija ir diabetu. Išskyrus vieną netipišką beta blokatorių nebivololį, sako doc. A. Kibarskis.
Anot docento, nebivololis yra savitas beta blokatorius:
- pasižymi didžiausiu beta 1 selektyvumu;
- vienintelis beta blokatorius, plečiantis periferines kraujagysles;
- vienintelis beta blokatorius, gerinantis en-dotelio funkciją ir skatinantis NO išsiskyrimą, pasižymintis didžiausiu antioksidaciniu antiaterogeniniu efektu.
Neseniai nustatyta, kad svarbūs farmakologiniai nebivololio efektai (NO sintezės skatinimas ir kt.), nebūdingi kitiems beta-1 blokatoriams, susiję su beta 3 receptorių agonizmu (stimuliacija). Taigi nebivololis vienintelis yra ne tik beta 1 receptorių blokatorius, bet ir beta 3 agonistas.
Praėjusiais metais atlikti tyrimai patvirtino nebivololio išskirtinumą beta blokatorių klasėje.
Celik ir kt. nustatė, kad gydant nebivololiu hipertenziją po 6 mėn. audinių rezistencija insulinui ne tik nepadidėjo, bet netgi sumažėjo. Tuo tarpu vartojant etaloninio beta blokatoriaus metoprololio, rezistencija insulinui per tą laiką padidėjo. Iš dalies tai galima paaiškinti skirtingu šių vaistų poveikiu adiponektino koncentracijai: gydant nebivololiu po 6 mėn. adiponektino reikšmingai padaugėjo, o gydant metoprololiu – sumažėjo.
Skirtingai nei metoprololis, nebivololis sumažino kraujagyslių uždegimo žymens P selektino kiekį, o metoprololis šio markerio koncentracijai įtakos neturėjo ar netgi padidino. Tai iš dalies paaiškina, kodėl tik nebivololis (iš beta blokatorių) aktyviai koreguoja endotelio funkciją ir stabdo aterogenezę. Nebivololis taip pat sumažino malonyldialdehido – oksidacinio streso žymens – kiekį, o metoprololis tokio poveikio neturėjo.
Pasak doc. A. Kibarskio, poveikiu endoteliui ir aterogeniniam procesui nebivololis galėtų būti prilyginamas AKF inhibitoriams. Tačiau nebivololis veikia per kitą mechanizmą – NO sintezę, o AKFI – per bradikinino grandį.
Tai, kad nebivololis yra kitoks beta blokatorius, įrodė ir didelė SENIORS studija, kurioje buvo įvertinti ir palyginti pagyvenusių žmonių hipertenzijos gydymo modeliai. SENIORS duo-menimis, gydant pacientus, sergančius lėtiniu širdies nepakankamumu, nebivololiu, palyginti su placebu, sumažėjo naujų diabeto atvejų atsiradimo rizika. Tai stebėta ligoniams, kurių absoliuti dauguma vartojo AKFI (įrodyta, kad jie stabdo diabeto išsivystymą). Tad diabeto rizikos požiūriu nebivololis yra ne tik saugus, bet ir vienas pasirinktinių vaistų gydant hipertenziją bei kitas širdies ir kraujagyslių ligas.
Parengė J. Kastys