Įvadas
Normalaus kalcio kiekio palaikymas kraujyje yra gyvybiškai svarbus. Pagrindiniai šiame procese dalyvaujantys organai yra virškinimo traktas, inkstai ir kaulai, hormonai – parathormonas (PTH) ir 1, 25-dihidroksicholekalciferolis (1,25- D3) (1–3). Pastarasis reguliuoja ir kalcio absorbciją žarnyne. Daugiau nei 98 proc. viso organizme esančio kalcio yra kauluose, kurio apie 1 proc. yra dinamiškas ir gali patekti į ekstraląstelinį skystį, veikiant įvairiems fizikiniams, cheminiams ir ląsteliniams mechanizmams. Tiek PTH, tiek 1,25-D3 stimuliuoja osteoklastus ir sukelia kaulų rezorbciją, todėl padidėja kalcio ekstraląsteliniame skystyje. PTH taip pat skatina inkstuose 25-hidroksilazę ir aktyvaus 1,25-D3 susidarymą bei kalcio reabsorbciją distaliuose inkstų kanalėliuose (2, 3). Kalcis kraujyje būna 3 skirtingose frakcijose: 50 proc. jo yra biologiškai aktyvus – jonizuotasis kalcis, 40 proc. yra susijungęs su baltymais ir nefiltruojamas inkstuose, 10 proc. yra susijungęs su anijonais, pavyzdžiui, bikarbonatais, citratais, sulfatais, fosfatais, laktatais. Dauguma su baltymais susijungusio kalcio jungiasi prie albuminų, likę – prie globulinų. Ligos, kurios sumažina bendrojo baltymo kiekį, taip pat mažina ir bendrojo kalcio, bet mažai paveikia jonizuotojo kalcio kiekį. Kiekvieni 10 g/l albumino susijungia 0,2 mmol/l kalcio, todėl, esant hipoalbuminemijai, atitinkamai reikia perskaičiuoti kalcio kiekį kraujyje. Ją taip pat veikia ir ekstraląstelinio skysčio pH. Acidemija sumažina jo susijungimą su baltymais, todėl didėja jonizuotojo kalcio kiekis (4) Kiekvienas pH sumažėjimas 0,1 jonizuotąjį kalcį padidina 0,05 mmol/l. Kalcio kiekio korekcijos pagal albumino kiekį ar pH menkai atstoja jonizuotojo kalcio kiekio tyrimą. Dauguma laboratorijų pastarąjį gali atlikti, todėl apie paciento galimą patologiją reikėtų spręsti tiriant šį rodiklį.
Hipokalcemija
Hipokalcemija – tai dažnai nustatoma biocheminė anomalija, kuri lengvesniais atvejais gali būti visiškai besimptomė, o sunkiais suketi gyvybei grėsmingas krizes (5). Normalus kalcio kiekis kraujyje yra 2,1–2,6 mmol/l. Mažesnis kiekis nei norma vadinamas hipokalcemija. Dažniausios jos priežastys:
- mažas vitamino D kiekis kraujyje. Būdingiausias tiems žmonėms, kurie mažai būna saulės šviesoje ir kurių maiste yra mažas vitamino D kiekis. Vitamino D poreikis ypač padidėja nėščioms moterims ir iš karto po gimdymo. Tai yra susiję su krūtimi maitinamų naujagimių hipokalcemija (6). Vitamino D trūkumo sukelta hipokalcemija taip pat dažnai stebima vartojantiesiems vaistus nuo traukulių, kurie aktyvina fermentus, skatinančius vitamino D suardymą (7). Tyrime vertintas globos įstaigoje gyvenančių vaikų, sergančių blogai kontroliuojama epilepsija, vitamino D kiekis kraujyje. Jo trūkumas nustatytas 75 proc. tiriamųjų (8). Bloga mityba ir minimalus buvimas saulės šviesoje greičiausiai buvo pagrindiniai veiksniai, sukėlę osteomaliaciją. Sergantiesiems plonosios žarnos ligomis, pavyzdžiui, celiakija, hipokalcemija gali būti dėl sumažėjusios vitamino D ir kalcio rezorbcijos. Retai hipokalcemija nustatoma vartojantiesiems mažai kalcio turinčių produktų, nors vitamino D kiekis kraujyje yra normalus;
- prieskydinių liaukų funkcijos sutrikimas. Dažniausia jo priežastis – skydliaukės operacija arba kitoks jatrogeninis jų pažeidimas, tačiau gali būti ir idiopatinis, kai priežastis lieka neaiški (dažniausiai jauniems pacientams, rečiau susijęs su įvairiais genetiniais sindromais, pvz., autoimuniniu poliglanduliniu sindromu 1) (9). Sumažėjęs PTH kiekis kraujyje lemia kalcio netekimą per inkstus dėl sutrikusio 1,25-D3 susidarymo. Retai audinių atsparumas PTH gali imituoti panašius biocheminius pakitimus, nors PTH kiekis kraujyje didelis. Tai vadinama pseudohipoparatiroze (9), kuri yra genetiškai heterogeniška būklė, kai kurie pacientai gali turėti skeleto raidos ydų (pvz., Albrighto paveldimoji osteodistrofija) ir pacientų giminės gali turėti įvairaus lygmens kalcio apykaitos sutrikimų. Kartais būna tik fenotipiniai šio sindromo bruožai. Tai vadinama pseudopseudohipoparatiroze;
- retos priežastys: prieskydinių liaukų infiltracija sunkiaisiais metalais (hemochromatozės, talasemijos atvejais), variu – sergant Wilsono liga, metastazės – sergant onkologinėmis ligomis. Magnio trūkumas arba perdozavimas taip pat gali sutrikdyti prieskydinių liaukų veiklą.
Klinikiniai simptomai ir ištyrimas
Ūminė hipokalcemija pasireiškia simptomais – tuomet reikalinga skubi pagalba ir hospitalizacija. Jei kalcio kiekis kraujyje mažėja palaipsniui, ilgą laiką pacientas simptomų gali nejausti. Dažniausi hipokalcemijos simptomai: parestezijos, raumenų spazmai, mėšlungiai, tetanija, tirpimas aplink lūpas ir traukuliai. Hipokalcemija taip pat gali pasireikšti laringospazmu, neuromuskuliniu dirglumu, kognityvinės funkcijos sutrikimu, asmenybės pokyčiais, elektrokardiogramoje – pailgėjusiu QT intervalu arba pokyčiais, imituojančiais miokardo infarktą arba širdies nepakankamumą. Svarbu išsiaiškinti šeiminę anamnezę dėl galimos paveldimosios hipoparatirozės priežasties. Apie genetines anomalijas leidžia įtarti augimo ar protinės raidos atsilikimas, klausos sutrikimas. Anksčiau atlikta galvos ar kaklo operacija taip pat yra indikacija tolesniam ištyrimui. Apžiūrint pacientą, reikia įvertinti, ar yra randas kaklo srityje. Hipokalcemijai būdingi Chvosteko ir Trousseau simptomai. Chvosteko simptomui būdingas viršutinės lūpos trūkčiojimas perkutuojant žandą 2 cm prieš ausies kaušelį žemiau žandinės ataugos (n. facialis projekcijoje). Trousseau simptomas tikslesnis, nustatomas uždėjus ant žasto kraujospūdžio matuoklį, pripūtus jį virš sistolinio arterinio kraujo spaudimo ir palaikius 3 min. – gaunamas riešo raumenų spazmas (10).
Diagnostinis ištyrimas
Rekomenduojami tyrimai pateikiami. Esant hipoparatirozei, nustatomas mažas kalcio, PTH, 1,25-D3 kiekis, hiperfosfatemija, hiperkalciurija. Rekomenduojama tirti jonizuotąjį kalcį, ypač sunkiai sergantiems pacientams.
Hipokalcemijos gydymas
Ūminė hipokalcemija
Intraveninė kalcio infuzija skiriama, kai bendrojo kalcio kiekis tampa mažesnis nei 1,9 mmol/l arba jonizuotojo kalcio kiekis yra mažesnis nei 1 mmol/l, arba jei atsiranda hipokalcemijos simptomų. Rekomenduojama kalcio gliukonatą skirti per centrinį veninį kateterį, taip išvengiant ekstravazacijos ir aplinkinių audinių sudirginimo, kas ypač dažnai stebima skiriant kalcio chloridą. Skiriamos 1–2 10 ml 10 proc. kalcio gliukonato ampulės, skiestos 50–100 ml dekstroze. Vengiant precipitacijos, kartu negalima lašinti fosfatų ir bikarbonatų. Taip pat pagal poreikį reikia skirti peroralinius kalcio preparatus ir vitaminą D. Magnio trūkumas ar alkalozė turi būti koreguojami. Magnio papildai greitai nepakelia kalcio ir PTH kiekio, o periferinių audinių atsparumas PTH gali trukti kelias dienas. Greita hipokalcemijos korekcija gali sukelti širdies aritmijas, todėl reikalingas specialus stebėjimas, ypač vartojantiesiems digoksiną (11, 12).
Lėtinės hipokalcemijos gydymas
Priklausomai nuo sukėlusios priežasties, skiriami kalcio ir / ar magnio preparatai, 25(OH) vitaminas D arba 1,25(OH)2 vitaminas D. Pacientus reikia įspėti, kurie maisto produktai ar kiti vaistai gali paveikti kalcio pasisavinimą. Esant hipoparatirozei, gydymo tikslas yra palaikyti kalcio kiekį kraujyje žemesniame normos intervale, nesukeliant hiperkalciurijos ir vengiant akmenų inkstuose susidarymo. Skiriami veiklūs vitamino D analogai (alfakalcidolis ar kalcitriolis), paprastai su kalcio preparatais. Tiazidiniai diuretikai gali sumažinti kalcio pašalinimą su šlapimu.
Hiperkalcemija
Hiperkalcemija – tai būklė, kai kalcio patekimas į ekstraląstelinį skystį viršija jo panaudojimą ar pašalinimą. Dažniausios hiperkalcemijos priežastys:
- pirminė hiperparatirozė. Tai pati dažniausia hiperkalcemijos priežastis, nustatoma daugiau nei pusei pacientų. Dažniausiai – tai moterys ir randama viena gerybinė prieskydinės liaukos adenoma. Prieskydinių liaukų karcinomos labai retos. Padidėjęs PTH kiekis kraujyje didina 1,25-D3 kiekį, todėl didėja kalcio reabsorbcija inkstų kanalėliuose, didėja kaulų rezorbcija. Liga diagnozuojama nustačius gerokai padidėjusį PTH kiekį ir nedaug padidėjusį kalcio kiekį kraujyje, esant normaliai inkstų funkcijai (13–15). Diagnozavus inkstų akmenligę, kai akmenų sudėtyje yra kalcio, iki 6 proc. šių pacientų gali sirgti pirmine hiperparatiroze;
- piktybiniai navikai. Hiperkalcemiją sukelia tiesioginė kaulų destrukcija arba jų sekretuojami kalcio kiekį didinantys veiksniai (16, 17). Dažniausiai hiperkalcemiją sukelia plokščialąstelinė plaučių karcinoma, metastazavęs krūties vėžys. Taip pat nemaža rizika kyla esant mielominei ligai, T ląstelių navikams, renoceliulinei karcinomai ir kitiems plokščialąsteliniams navikams. Nemažai navikų gamina į PTH panašų proteiną, kuris veikia panašiai kaip PTH, tačiau negali būti nustatomas įprastais tyrimais;
- tiazidiniai diuretikai. Jie didina kalcio reabsorbciją. Hiperkalcemija koreguojama nutraukus vaisto vartojimą; ● imobilizacija. Hiperkalcemija būdinga jaunesniems pacientams. Sukelia pagreitėjusi kaulo rezorbcija. Ypač ryški esant inkstų funkcijos nepakankamumui;
- granuliominės ligos (sarkoidozė, tuberkuliozė, raupsai). Granuliominio audinio ląstelės geba aktyvinti vitaminą D, todėl didėja kalcio kiekis kraujyje;
- šeiminė hipokalciurinė hiperkalcemija. Tai autosominiu dominantiniu būdu paveldima liga, sukelianti nedidelę hiperkalcemiją, vidutinišką hipofosfatemiją ir sumažėjusią kalcio ekskreciją inkstuose. Paveldima kalcio receptoriaus mutacija. PTH kiekis yra normalus (18, 19);
- tirotoksikozė. Skydliaukės hormonų perteklius stimuliuoja osteoklastus ir didina kaulų rezorbciją;
- apsinuodijimas vitaminu D;
- esant inkstų funkcijos nepakankamumui, dažniausiai stebima hipokalcemija. Tiesa, būna atvejų, kai šiems pacientams nustatomas per didelis kalcio kiekis kraujyje. Dažniausiai tai būna, kai pagrindinė liga (sarkoidozė, mielominė liga, trauma) sukelia hiperkalcemiją ir tai tampa inkstų funkcijos nepakankamumo priežastimi. Ilgai užsitęsus inkstų funkcijos nepakankamumui, hiperplazuoja prieskydinės liaukos ir pradeda funkcionuoti autonomiškai. Transplantavus inkstą, ši autonominė prieskydinių liaukų funkcija išlieka, todėl stebima hiperkalcemija. Hiperkalcemijos simptomai priklauso nuo kalcio kiekio ir jo didėjimo tempo. Lengva hiperkalcemija, kuri būdinga pirminei hiperparatirozei, dažniausiai yra besimptomė. Ryškesnė hiperkalcemija dažniausiai sukelia neurologinius, gastrointestinius ir inkstų simptomus. Neurologiniai simptomai varijuoja nuo nedidelio mieguistumo, progresuojančio į silpnumą, depresiją, letargiją, stuporą ar komą; gastrointestiniai simptomai – vidurių užkietėjimas, pykinimas, vėmimas, anoreksija, skrandžio opaligė. Hiperkalciurija gali sukelti nefrogeninį necukrinį diabetą, kuris lemia cirkuliuojančio kraujo tūrio mažėjimą bei glomerulų filtracijos greičio sulėtėjimą. Tai lemia dar spartesnį kalcio kiekio kraujyje didėjimą. Hiperkalcemija taip pat gali sukelti inkstų akmenligę ar kalcinozę (13–15).
Hiperkalcemijos gydymas
Hiperkalcemijos gydymas priklauso nuo jos sunkumo ir sukėlusios priežasties. Pirmiausia nutraukiami ją galintys sunkinti veiksniai, pavyzdžiui, tiazidiniai diuretikai, vengiama imobilizacijos. Rekomenduojama gerti daugiau skysčių, kad padidėtų cirkuliuojantis kraujo tūris ir nenukentėtų inkstų veikla.
Lengva hiperkalcemija
Dažniausiai sukelia pirminis hiperparatiroidizmas. Besimtomiais atvejais operacinis gydymas neindikuotinas, tačiau pacientus reikia stebėti ir vertinti pasireiškiančius simptomus, arterinį kraujo spaudimą, kalcio kiekį, inkstų funkciją, kalcio ekskreciją su šlapimu, vaizdinimo tyrimus dėl inkstų akmenligės, kaulų mineralų tankį. Indikacijos prieskydinių liaukų operacijai:
- >2,85 mmol/l kalcio kiekis;
- gyvybei grėsmingos hiperkalcemijos epizodai;
- sumažėjęs kreatinino klirensas;
- inkstų akmenligė;
- padidėjusi kalcio ekskrecija su šlapimu;
- sumažėjęs kaulų mineralų tankis (>2 SD žemiau amžiaus, lyties ir etninės grupės vidurkio).
Vidutinio sunkumo hiperkalcemija
Tai dažniausiai simptominiai pacientai. Gydymo taktika priklauso nuo simptomų išreikštumo ir jie dažniausiai koreliuoja su kalcio kiekio kraujyje kilimo greičiu. Skiriami skysčiai į veną (natrio chlorido tirpalas). Jei bijoma perkrovos skysčiais (yra širdies nepakankamumas), galima skirti kilpinio diuretiko. Jei šių preparatų nepakanka, galima skirti bisfosfonatą.
Sunki hiperkalcemija
Tai >3,375 mmol/l kalcio kiekis kraujyje. Šią būklę reikia skubiai gydyti, nes iškyla grėsmė paciento gyvybei. Skiriami skysčiai į veną, bisfosfonatai ir kiti preparatai. Esant padidėjusiam PTH kiekiui, numatoma skubi paratiroidektomija (13–15). Normalaus kalcio kiekio kraujyje palaikymas yra ypač svarbus, todėl, esant nukrypimų tyrimuose, reikia juos patikslinti ir laiku paskirti tinkamą gydymą.
Milda Girdžiūtė, Antakalnio poliklinika
Šaltinis:”Internistas”, Nr.2, 2017m.
