Amžiaus nulemti pokyčiai
Stebėjimais įrodyta, kad moterys gyvena il-giau už vyrus 7 metais. Tačiau, sulaukus 85-erių, vyrų ir moterų išgyvenamumo skirtumas tampa nedidelis – tik vieneri metai. Ligi šiol nėra vieningos nuostatos šiems skirtumams paaiškinti ir dėl to dar tebediskutuojama.
Numatoma, kad gimusieji XXI a. gyvens ilgiau, palyginti su 1900 m. gimusiais: vyrų gyvenimo trukmė pailgės nuo 48 m. iki 74 metų, o moterų – nuo 51 m. iki 80 metų. 2007 m. spalio mėnesį Lietuvoje pasirašytoje Širdies sveikatos chartijoje teigiama, kad kiekvienas naujajame tūkstantmetyje gimęs vaikas turi teisę ir galimybę išvengti širdies ir kraujagyslių ligų iki 65 metų amžiaus.
Taigi ateityje vyresnio amžiaus žmonių daugės. Numatoma, kad 2050-aisiais vyresnių nei 80 m. žmonių labiausiai padaugės JAV, Kanadoje, Austrijoje, Vakarų Europoje. Lietuva kol kas nėra ilgaamžių sąraše.
Senėjimas gali būti normalus, kuris nekoreguojamas, ir patologinis, kuriam privalu užkirsti kelią ir gydyti. Vyresnio amžiaus žmonių ligų priežastys skirstomos į biologines, organines, socialines ir psichologines.
Vyresniame amžiuje vystosi fiziologinių funkcijų pokyčiai, kuriuos nulemia amžius, genetiniai, aplinkos veiksniai, gyvensena, nelaimingi įvykiai ir persirgtos ligos.
Vyresniame amžiuje didėja kraujagyslių sienelių ir širdies raumens standumas, dėl to sumažėja β adrenerginės sistemos reakcija, mitochondrijose kinta ATF gamyba, sulėtėja baroreceptorių reakcija, susilpnėja sinusinio mazgo funkcija bei pablogėja endotelio funkcija. Vyresniems nei 75 m. žmonėms širdies išvarymo frakcija sumažėja 70 proc.
Bėgant metams šiek tiek sumažėja smegenų funkcija (iki 92 proc.), taip pat pokyčiai vyks-ta nervų sistemoje (nervų sistemos funkcija sumažėja iki 90 proc.). Taip pat vyresniems nei 75 m. žmonėms iki 69 proc. sumažėja inkstų filtravimo greitis, o maksimali kvėpavimo apimtis – iki 43 proc.
Po persirgto ūminio išeminio sindromo dėl išsivysčiusio širdies nepakankamumo po šešerių metų apie 22 vyrų ir 46 proc. moterų tampa neįgalūs.
Ligų prevencijos pradžia – vaikystėje
Šios dienos demografijosypatumaitokie,kaddviem vaikams tenka du senjorai. Tačiau prognozuojama, kad 2050-aisiais šis santykis bus 2 senjorai ir vienas vaikas.
Taigi širdies ir kraujagyslių ligų prevencija prasideda vaikystėje. Jau 2–15 m. amžiuje gali būti matomi pradiniai aortos ir vainikinių arterijų aterosklerozės vystymosi požymiai. Aterosklerozės paplitimas vaikystėje susijęs su tais pačiais rizikos veiksniais, kaip ir suaugusiems.
Ką galime rekomenduoti mokykloms, vaikų darželiams? Diegti sveikos mitybos įgūdžius, jau 2 m. vaikams pradėti riboti druskos, riebalų, cukraus vartojimą, stebėti, kad energijos suvartojimo balansas atitiktų svorį.
Skatinti fizinįaktyvumą.Mažiausiai60minučių per dieną vaikas turi judėti. Kita vertus, mažinti nejudrumą, t.y. mažinti laiką prie televizoriaus, kompiuterio iki 2 val. per dieną.
Taip pat būtina lipidų ir kraujospūdžio korekcija. Kodėl kalbama apie kraujospūdį? Todėl, kad profesoriaus Apolinaro Zaborsko atlikti darbai parodė, kad maždaug kas penktas Lietuvos moksleivis pagal savo amžių turi padidėjusį kraujospūdį (sistolinis ir diastolinis arterinis kraujo spaudimas (AKS) pagal amžių, lytį ir svorį yra padidėjęs 90 procentilių). O didesnis nei 130/80 mmHg kraujo spaudimas jauniems žmonėms beveik visada yra patologinis.
Didelę įtaką širdies ir kraujagyslių ligų išsivystymui turi ir aplinka. Paskaičiuota, kad rizika susirgti širdies ir kraujagyslių ligomispadidėja 1,7 karto, jeigu šeimoje vyrauja neigiamos emocijos, pyktis, bausmės. 1,3 karto ši rizika padidėja esant aplaidumui, prievartavimui.
Depresijos ir pyktis skatina išeminės ligos išsivystymą: šansų susirgti jomis santykis padidėja atitinkamai 2,1 ir 2,5.
Šie duomenys dar kartą parodo, kad didžiulis dėmesys turi būti skirtas vaikams. Taigi visuomenės ateitį galima nuspėti pagal tai, kaip rūpinamasi vaikais ir jaunimu, o civilizacijos kokybė gali būti įvertinama pagal rūpestį ir dėmesį vyresnio amžiaus žmonėmis.
Išeminė liga vyresniame amžiuje
Išeminės širdies ligos (IŠL) rizikos veiksniai: hipertenzija, dislipidemija, cukrinis diabetas, nejudrumas, antsvoris, rūkymas. Koreguojant šiuos rizikos veiksnius, išeminių įvykių rizika sumažėja visų amžiaus grupių pacientams ir nepriklauso
nuo paciento amžiaus.
Kaip pasireiškia išeminė širdies liga? Apie 20– 50 proc. 65 m. ir vyresnių pacientų miokardo išemija gali būti be skausmo sindromo. Šiems pacientams IŠL ligą galima diagnozuoti atliekant krūvio mėginius ar ambulatorinį EKG stebėjimą. Tylioji, beskausmė išemija yra nepalankus prognozinis atokiųjų išeminių įvykių požymis ir padidina mirtinos baigties ar nemirtino miokardo infarkto išsivystymo riziką 2–3 kartus.
Kitas klinikinis IŠL pasireiškimas: angininis sindromas vyresnio amžiaus pacientams gali būti nesunkus, ar nedidelio intensyvumo, o vyrauti dusulys.
Miokardo išemijos klinikiniai požymiai taip pat gali būti atipiniai: gali būti peties ar nugaros skausmai. Kartais dėl to klaidingai diagnozuojamos degeneracinės stuburo ar jungiamojo audinio ligos.
Atsiradus skausmui epigastriumo srityje, IŠL gali būti klaidingai palaikoma opaligės priežastimi.
Po valgio atsiradęs diskomfortas dėl diafrag-minės išvaržos, GERL gali būti klaidingai vertinamas kaip miokardo išemijos išraiška. Miokardo išemija gali pasireikšti ūminiu kairiojo skilvelio nepakankamumu.
Vyresniojo amžiaus pacientams gali būti diagnozuojama trijų vainikinių arterijų liga, išliekant pakankamai gerai kairiojo skilvelio sistolinei funkcijai. Miokardo išemija gali pasireikšti ritmo sutrikimais ir gali būti staigios mirties priežastis, kai nėra buvę tipinės išeminės širdies ligos klinikinių požymių.
Gydymo tikslai
Gydymo tikslai tie patys ir vyresnio amžiaus pacientams. Tai: sumažinti klinikinius simptomus ir stabilizuoti ūminius išeminius sindromus, apsaugoti nuo pasikartojančios išemijos, stabdyti ligos progresavimą, gerinti gyvenimo kokybę, prognozę ir išgyvenamumą, aktyviai gydyti gretutines ligas.
Medikamentinio gydymo principai nepriklauso nuo pacientų amžiaus. Tačiau gydant vyresnio amžiaus pacientus būtina atsižvelgti į pakitusią vaistų farmakokinetiką. Todėl skiriant vaistų privaloma įvertinti kepenų funkciją, inkstų glomerulų filtracijospakitimus,kuriegaliturėtiįtakos vaistų metabolizmui ir ekskrecijai.
Kokie vyresnio amžiaus pacientų gydymo ypatumai?
Vyresnio amžiaus pacientai vartoja daugiau papildomų vaistų. Todėl dozes reiktų parinkti individualiai. Rekomenduojama pradėti nuo mažesnių dozių ir palaipsniui jas didinti.
Hipertenzija vyresniame amžiuje
Iš tiesų hipertenzijos problema vyresniame amžiuje labai svarbi. Ir kuo daugiau didėja sistolinis ir diastolinis kraujo spaudimas, tuo labiau didėja išeminės širdies ligos rizika.
Hipertenzija vyresniame amžiuje pasireiškia padidėjusiu sistoliniu kraujo spaudimu ir pulsiniu spaudimu, o diastolinis spaudimas didėja lėčiau arba visiškai nedidėja. Taip pat kairiojo skilvelio masė ir sienelės storis tampa didesnis, didėja arterijų standumas ir bendras periferinis pasipriešinimas. Kartu mažėja išmetimo tūris ir širdies susitraukimų dažnis, inkstų kraujotaka, renino aktyvumas plazmoje, angiotenzino II dydis, kraujo tūris (masė), diastolinis kraujo spaudimas.
Kraujagyslių elastingumo pokyčiai: jauname amžiuje kraujagyslė elastinė ir plečiasi sistolės metu, vyresniame amžiuje kraujagyslės sienelė standi ir nereaguoja į kraujospūdžio pakitimus.
Vystosi ir aortos pakitimai. Vyresniame amžiuje aortos sienelės morfologinėje struktūroje mažėja elastinių skaidulų, raumeninio sluoksnio, didėja kolageninių skaidulų ir dėl to kinta aortos sutraukiamoji galia.
Koreguoti kraujospūdį pakankamai veiksmingai galima ir be medikamentų. To galima pasiekti koreguojant hipertenzijos rizikos veiks-nius. Pavyzdžiui, svorio sumažėjimas sistolinį kraujospūdį mažina 5–10 mmHg/10 kg, DASH dietos taikymas – 8–14 mmHg, druskos vartojimo sumažinimas – 2–8 mmHg, pagal paciento galimybes fizinio aktyvumo didinimas – 4–9 mmHg, alkoholio vartojimo ribojimas – 2–4 mmHg.
Nepakankamos kraujospūdžio kontrolės vyresnio amžiaus pacientams priežastys: netinkama arterinio kraujospūdžio matavimo kokybė, dažniau vertinamas diastolinis kraujospūdis nei sistolinis. Taip pat nepakanka mai įvertinama absoliuti hipertenzijos rizika, gyvensenos koregavimo nauda, neparenkama veiksmingų antihipertenzinių vaistų derinių ir jų optimalių dozių, neatsižvelgiama į diastolinio kraujospūdžio sumažinimo naudą, rezistentinę hipertenziją.
Vyresniame amžiuje svarbu mažinti sis-tolinę hipertenziją ir taip sumažinti širdies ir kraujagyslių ligų išsivystymo riziką. Tarptautinės multicentrinės programos „Syst–Eur“ tyrimo rezultatai įrodė, kad, sumažinus sistolinį kraujospūdį, širdies ir kraujagyslių ligų išsivystymo rizika sumažėja 42 proc., IŠL rizika – 26 proc. ir širdies nepakankamumo išsivy-tymo rizika – 36 proc.
Medikamentinis hipertenzijos gydymas
Naujosiose 2007 m. Hipertenzijos gydymo gairėse nurodomos penkios svarbiausios antihipertenzinių vaistų grupės: diuretikai, kalcio kanalų blokatoriai (KKB), angiotenziną konvertuojančio fermento inhibitoriai (AKFI), β adrenoreceptorių blokatoriai (BAB) ir angiotenzino receptorių blokatoriai (ARB). Naujos rekomendacijos – AKF inhibitoriai ir angiotenzino receptorių blokatoriai vyresnio amžiaus pacientų hipertenzijai gydyti.
Tiazidiniai diuretikai, kalcio kanalų blokato-riai, AKF inhibitoriai arba sartanai – šios trys vaistų grupės optimaliausios gydant hipertenziją vyresniame amžiuje.
Siekiama, kad pacientai kuo daugiau turėtų gerojo cholesterolio ir mažiname mažojo, t.y. aterogeninio cholesterolio, kiekį kraujyje. Tyrimo rezultatai rodo, kad mažo tankio cholesterolio, trigliceridų kiekio sumažėjimo galime pasiekti gydydami statinais ir taip sumažinti išemijos išsivystymo riziką vyresniame amžiuje. Taigi daugybė klinikinių tyrimų rezultatų įrodė, kad dėl amžiaus statinų skyrimas neturi būti ribojamas.
Medikamentinis išemijos gydymas
Išemijai gydyti skirtos tos pačios vaistų grupės: antiagregantai ir antikoaguliantai. Skiriant antiagregantų ir antikoaguliantų, reikia stebėti, ar neatsiranda galimi kraujavimai, ar nėra poveikių virškinamajam traktui. Skiriant β adrenoblokatorių, reikia atkreipti dėmesį į didesnę bradikardijos išsivystymo tikimybę, a-v laidumo sutrikimus, būtina stebėti, ar nesivysto cukrinis diabetas, periferinių arterijų ligos, lėtinė obstrukcinė plaučių liga, depresija.
Vartojantiesiems AKF inhibitorių ir ARB blokatorių būtina stebėti inkstų funkciją, hiperkalemiją.
Nitratai gali sukelti hipotenziją, galvos skausmus. Statinai ir metabolizmą gerinantys vaistai tinka visiems pacientams.
Perkutaninė angioplastika ir chirurginis gydymas
Koks tinkamiausias ūminės miokardo išemijos gydymas vyresnio amžiaus pacientams: trombolizė ar perkutaninė angioplastika?
Diskusija truko ilgą laiką. Tačiau šiuo metu perkutaninės angioplastikos pranašumą įrodė daugelis tyrimų. Vienas jų – SENIOR PAMI – įrodė perkutaninės angioplastikos naudą vyresniems kaip 70–80 metų pacientams. Tyrimo rezultatai skelbia, kad infarkto rizika mažesnė tiems pacientams, kuriems buvo atlikta angiografijairperkutaninė angioplastika.
Penkerių metų išgyvenamumas po operacijos tiek iki 75 m. amžiaus, tiek vyresnių grupėje didesnis nei 80 proc. (vyresnių kaip 75 m. išgyvenamumas yra 84,3 proc., jaunesnių nei 75 m. – 92,5 proc.).
Rekomendacijos
Pagalba vyresnio amžiaus žmonėms turi būti kompleksinė, o ją teikti turėtų daugiaprofilinė, daugiadisciplininė medikų komanda, t.y., be įvairių specialybių gydytojų, turėtų dalyvauti geriatrai, klinikiniai farmakologai, reabilitaci-jos specialistai, psichologai, socialiniai dar-buotojai. Vyresnio amžiaus pacientai dažnai serga depresija, patiria socialinę atskirtį, finansinių sunkumų – tai didina jų sergamumą ir mirtingumą. Šio amžiaus žmonėms labai svarbi yra psichosocialinė pagalba. Todėl rekomenduojama sukurti vyresnio amžiaus ligonių, turinčių fizinę ir psichinę negalią, adaptacijos sistemą.
Užrašė Natalija Voronaja.