Sergančių žarnyno ligomis pacientų daugėja, todėl dažniau atliekamas ir vienas informatyviausių tyrimų – kolonoskopija. Kolonoskopijų atlikimo skaičių padidino ir 2009 metais patvirtinta storosios žarnos vėžio ankstyvos diagnostikos programa. Tiesa, norint, kad endoskopinis ištyrimas būtų kuo informatyvesnis, vien gydytojo specialisto kvalifikacijos nepakanka. Būtinas ir tinkamas paciento pasiruošimas šiam tyrimui.
Apie tai, kaip pagerinti paciento pasiruošimą kolonoskopijai, kalbamės su Vilniaus universiteto ligoninės Santaros klinikos Hepatologijos, gastroenterologijos ir dietologijos centro gydytoja gastroenterologe endoskopuotoja dr. Laura Mašalaite.
Kokios yra pagrindinės indikacijos kolonoskopijai atlikti?
Kolonoskopija yra endoskopinis storosios žarnos tyrimas. Visas indikacijas šiam tyrimui atlikti galima suskirstyti į 3 grupes: ligų diagnostika, ligų profilaktika ir gydomosios procedūros.
Pagrindinė indikacija diagnostinei kolonoskopijai atlikti yra nusiskundimai ir simptomai, susiję su storosios žarnos ir distalinės klubinės žarnos patologija. Tai – pilvo skausmas, viduriavimas, tuštinimosi pobūdžio pasikeitimas, geležies stokos anemija, kraujavimas iš apatinės virškinimo trakto dalies. Taip pat kolonoskopija atliekama nustačius pakitimus kituose vazdinimo tyrimuose ir siekiant įvertinti atsaką į gydymą, pavyzdžiui, sergantiesiems uždegiminėmis žarnyno ligomis.
Lietuvoje nuo 2009 metų yra vykdoma storosios žarnos vėžio ankstyvosios diagnostikos programa. 50–74 metų asmenims yra atliekamas slaptojo kraujo testas išmatose. Jei nustatomas teigiamas testas, tokius žmones šeimos gydytojas siunčia atlikti kolonoskopiją. Tai vadinamosios patikros arba profilaktinės kolonoskopijos, kurių tikslas yra ankstyvojo storosios žarnos vėžio diagnostika ir ikivėžinių pakitimų diagnostika bei gydymas.
Iš gydomųjų kolonoskopijų galima paminėti polipektomijas, kraujavimo stabdymą, storosios žarnos spindžio susiaurėjimų plėtimą ar svetimkūnio pašalinimą.
Kodėl svarbu gerai paruošti žarnyną prieš kolonoskopijos procedūrą? Su kokiais sunkumais susiduria gydytojas endoskopuotojas, jei žarnynas tyrimui paruošiamas netinkamai?
Žarnyno paruošimas yra labai svarbus aukštos kokybės kolonoskopijos veiksnys. Pastaruoju metu visų endoskopinių tyrimų kokybė yra išskiriama kaip svarbus prioritetas. Netgi yra apibrėžti tam tikri kolonoskopijos kokybės veiksniai. Žarnyno paruošimo adekvatumas – vienas svarbiausių ikiprocedūrinių veiksnių, turinčių įtaką visiems kitiems kolonoskopijos kokybės veiksniams, ypač tyrimo diagnostiniam tikslumui. Blogai tyrimui paruoštas žarnynas techniškai sunkina tyrimo atlikimą, tyrimas užtrunka. Netinkamai paruoštas žarnynas gali lemti, kad tyrimas bus atliktas ne visai tiksliai, nes nepavyks įvertinti aklosios žarnos, bus rasta mažiau polipų, o tai padidina riziką susirgti vadinamuoju pokolonoskopiniu vėžiu. Neparuoštas žarnynas apsunkina išsamios ir saugios polipektomijos galimybę, didina komplikacijų dažnį, blogesnį pacientų pasitenkinimą tyrimu. Dėl to dažnėja profilaktinės patikros intervalai ir didėja sveikatos priežiūros išlaidos.
Kaip reikėtų informuoti pacientą apie pasiruošimą tyrimui?
Visų pirma, gydytojas turi skirti laiko pacientui, kad galėtų paaiškinti apie kolonoskopijos tyrimą ir tinkamą žarnyno paruošimą. Labai svarbu pacientui pabrėžti gerai paruošto žarnyno būtinybę. Paaiškinti, kad jei pacientas griežtai laikysis nurodytų rekomendacijų ir žarnynas bus paruoštas gerai, jam bus atlikta pilna kokybiška kolonoskopija ir tiksliai diagnozuota patologija. Priešingu atveju tyrimą gali tekti kartoti. Taip pat svarbu atminti, kad rašytinė ir vaizdinė informacija kartu su žodine informacija yra geriau įsisavinama nei vien žodinė informacija. Informacija, kuri pateikiama raštu, turėtų būti paprasta ir aiškiai suprantama.
Kokios yra mitybos rekomendacijos ruošiantis kolonoskopijai? Kokių skysčių galima gerti?
2–3 dienas iki suplanuotos kolonoskopijos nerekomenduojama valgyti maisto, kuris ilgai išlieka žarnyne, yra nevirškinamas, didina išmatų tūrį ir turi daug įvairių likučių. Tai vadinamas didelio likučio kiekio maistas. Todėl 2–3 dienas iki tyrimo nerekomenduojama valgyti spragėsių, įvairių sėklų ir jų turinčių maisto produktų, riešutų, pilno grūdo duonos, žalių ir džiovintų vaisių, uogų, brokolių, žiedinių kopūstų. Galima vartoti pieną, natūralų jogurtą be priedų, varškę, majonezą, grietinę, grietinėlę, sviestą, baltą duoną, baltuosius ryžius, aukščiausios rūšies miltų makaronus, aukščiausios rūšies kvietinius miltus, bulves be lupenų, vištienos krūtinėlę be odos, baltos žuvies filė be odos, kiaušinius, sūrį be priedų, baltąjį šokoladą be priedų, vanilinius ledus, cukrų. Likus dienai iki tyrimo (t. y. iš vakaro), galima vartoti tik skaidrius skysčius arba suvalgyti lengvus pusryčius, toliau tęsiant tik skaidrių skysčių vartojimą. Skaidriems skysčiams priskiriamas vanduo, arbata, skystoji sultinio dalis, skaidrūs gaivieji gėrimai (išskyrus raudonos ir violetinės spalvos). Taip pat galima vartoti ledinukus be priedų (išskyrus raudonos ir violetinės spalvos). Dieną iki tyrimo negalima gerti raudonos / violetinės spalvos skysčių, vaisių kokteilių, pieno ir jo produktų, alkoholio, neskaidrių sulčių (apelsinų, greipfrutų, pomidorų), negalima valgyti sriubos. Ištroškus vandens galima gerti tiek, kiek norisi.
Kokie Lietuvoje yra preparatai, skirti žarnyno paruošimui prieš kolonoskopiją?
Žarnynui prieš kolonoskopiją paruošti skiriama laisvinamųjų preparatų. Konkretų vaistinį preparatą parenka gydytojas, skiriantis kolonoskopiją. Jis pacientui paaiškina, kaip jį tinkamai vartoti, kiek kartų reikia gerti skysčių.
Pagrindinės preparatų grupės yra 2 – polietilenglikolio (PEG) preparatai ir ne polietilenglikolio (ne-PEG) preparatai. Pagal reikiamų suvartoti skysčių kiekį, jie gali būti skirstomi į didelio tūrio ir mažo tūrio tirpalus. Lietuvoje žarnynui paruošti yra registruoti 4 preparatai: polietilenglikolio (makrogolio) / elektrolitų preparatas (didelio tūrio PEG preparatas), polietilenglikolio (makrogolio) / elektrolitų / Na askorbato preparatas (mažo tūrio PEG preparatas), magnio citratas su natrio pikosulfatu ir trisulfatų (Na, K, Mg) druskos.
Preparato pasirinkimas priklauso nuo indikacijos tyrimui, paciento gretutinės patologijos (pvz., širdies nepakankamumas, inkstų funkcijos nepakankamumas, kepenų cirozė) ir vaistinio preparato saugumo profilio rekomendacijų. Taip pat galima atkreipti dėmesį į reikiamą suvartoti preparato tirpalo ir papildomų skysčių kiekį.
Didelio tūrio PEG preparatai yra efektyvesni arba tokie pat efektyvūs, palyginti su kitais minėtais preparatais. Tačiau dėl reikiamo suvartoti didelio preparato tirpalo tūrio (4 l) jis yra blogiau toleruojamas ir sukelia daugiau nepageidaujamų reiškinių. Todėl sukurti mažo tūrio PEG preparatai, kurių sudėtis papildyta laisvinamąjį poveikį sustiprinančiomis medžiagomis (Na askorbato ir citrinos rūgštimi). Tokiu atveju reikiamas suvartoti skysčių tūris yra 3 l (2 l preparato ir 1 l skaidrių skysčių).
Skiriant magnio citratą / natrio pikosulfatą, numatytas mažas reikiamo suvartoti preparato kiekis (2 stiklinės), papildomai išgeriant 4 l skaidrių skysčių. Skiriant trisulfatų druskų preparatą, reikiamas suvartoti preparato tirpalo kiekis yra 1 l ir papildomai 2 l skaidrių skysčių. Palyginti mažo tūrio PEG, magnio askorbatą / natrio pikosulfatą ir trisulfatų druskas, nustatyta, kad visi jie vienodai gerai paruošia žarnyną prieš kolonoskopiją. Mažesnis reikiamo suvartoti preparato tirpalo tūris yra susijęs su geresniu toleravimu ir retesniais nepageidaujamais reiškiniais, tokiais kaip pykinimas ar vėmimas.
Kaip tinkamai paskirti preparatą, skirtą žarnynui valyti?
Svarbiausia yra ne tai, koks konkretus preparatas pasirenkamas, bet kokiu vartojimo režimu jis yra paskiriamas. Nustatyta, kad trumpinant laiką tarp preparato suvartojimo pabaigos iki tyrimo pradžios žarnyno paruošimas, ypač dešinės pusės, yra geresnis. Nustatyta, kad optimalus intervalas yra 3–5 val. Todėl rekomenduojama, kad paskutinė preparato dozė būtų pradėta gerti likus 5–6 val. iki tyrimo ir būtų baigta suvartoti mažiausiai 2–4 val. iki tyrimo.
Vis dar dažna praktika, kai visas preparato kiekis yra paskiriamas iš vakaro prieš tyrimą, yra ydinga. Atsižvelgiant į naujausias gaires, ruošiant žarnyną kolonoskopijai rekomenduojamas padalytos dozės režimas. Padalytos dozės režimas reiškia, kad dalis preparato (pvz., pusė jo) suvartojama iš vakaro, kita dalis – anksti ryte tyrimo dieną, laikantis anesteziologų rekomendacijų, jei tyrimas atliekamas taikant intraveninę nejautrą. Įrodyta, kad padalytos dozės režimas, nepriklausomai nuo preparato, švariau paruošia žarnyną, palyginti su vienos dozės iš vakaro režimu. Jei kolonoskopija yra popietinė (po 16 val.), galima rinktis tos pačios dienos paruošimo režimą. Taip pat labai svarbu pacientui paaiškinti, kad yra būtina suvartoti visą nurodytą papildomų skysčių kiekį (skiriasi nuo konkretaus preparato).
Kaip ruošti pacientą, kurį vargina vidurių užkietėjimas?
Net ir laikantis griežtų žarnyno paruošimo rekomendacijų, daliai pacientų žarnynas tyrimui paruošiamas nepakankamai. Lėtinis vidurių užkietėjimas yra vienas iš blogo žarnyno paruošimo rizikos veiksnių. Nepaisant to, nėra jokių papildomų rekomendacijų ruošiant pacientus, sergančius lėtiniu vidurių užkietėjimu, kolonoskopijai.
Nors ir nėra aiškų įrodymų, pacientai, sergantys lėtiniu vidurių užkietėjimu, gali būti ruošiami papildomai, skiriant didesnį preparato kiekį, pridedant papildomai stimuliuojamųjų preparatų (pvz., bisakodilio) ar atliekant klizmas. Bet kokiu atveju pagrindinis blogai paruošto žarnyno rizikos veiksnys yra prieš tai buvęs blogas žarnyno paruošimas. Tokiu atveju žarnyno paruošimas kolonoskopijai turėtų būti individualus.
Kokia informacija turėtų būti nurodyta gydytojo siuntime (F027/a)? Kokie tyrimai turėtų būti atliekami pacientui?
Pacientus, sergančius lėtinėmis ligomis (cukriniu diabetu, hipertenzija, širdies patologija ir pan.), prieš kolonoskopiją turi apžiūrėti šeimos gydytojas. Siunčiantis gydytojas siuntime turėtų nurodyti indikaciją kolonoskopijai, trumpai aprašyti paciento nusiskundimus ir anamnezę, nurodyti gretutines ligas ir paciento vartojamus vaistus. Prieš tyrimą, ypač vyresniems nei 50 metų pacientams, turėtų būti atlikta elektrokardiograma, bendrasis kraujo ir krešėjimo rodiklių tyrimas.
Kolonoskopija su anestezija – į ką atkreipti dėmesį? Kokiais atvejais anestezija yra rekomenduotina?
Paprastai kolonoskopiją rekomenduojama atlikti taikant intraveninę nejautrą. Pasitaiko atvejų, kai pacientas nejautros atsisako. Tokiu atveju kolonoskopija atliekama be anestezijos. Tačiau kolonoskopija yra skausmingas ir pacientui diskomfortą sukeliantis tyrimas. Jei kolonoskopija atliekama be nejautros, tyrimas dažnai yra skausmingas. Tai lemia, kad dėl skausminio sindromo išsamios kolonskopijos atlikti būna neįmanoma, tenka kartoti taikant anesteziją. Jei kolonoskopiją numatyta atlikti taikant intraveninę nejautrą, pacientas turi atvykti nevalgęs ir negėręs (skysčius baigti gerti 2–4 val. iki tyrimo). Kartu turi atvykti lydintis asmuo, kuris užtikrins paciento saugumą po tyrimo, taip pat pacientas pats turi nevairuoti automobilio.
Ką gydytojas turėtų išaiškinti, o pacientas žinoti apie kitoms ligoms ar būklėms skirtų vaistų (antikoaguliantų, geležies ir kitų vaistų) vartojimą ruošiantis kolonoskopijai ir šios procedūros atlikimo dieną?
Tyrimo dienos rytą būtinus vaistus (pvz., vaistus nuo hipertenzijos) galima išgerti užgeriant nedideliu vandens kiekiu. Geležies preparatų vartojimas turi būti nutrauktas mažiausiai 5 dienos iki tyrimo, nes dėl geležies preparatų išmatos tampa tamsios, lipnios ir sunkiai nuplaunamos. Antibiotikų profilaktika prieš kolonoskopiją nėra rekomenduojama. Pacientams, sergantiems cukriniu diabetu, antidiabetinių vaistų vartojimą turi paaiškinti šeimos gydytojas, nes ruošiantis kolonoskopijai yra apribojama dieta, pacientai nevalgo.
Priimant sprendimą nutraukti antiagregantų / antikoaguliantų vartojimą prieš kolonoskopiją, būtina pasverti kraujavimo po kolonoskopijos ir tromboembolinių įvykių riziką dėl šių vaistų vartojimo nutraukimo. Tokiu atveju būtina įvertinti endoskopinės procedūros riziką (didelė ar maža) ir tromboembolinių įvykių (kardiovaskulinę) riziką. Kardiovaskulinę riziką vertina šeimos gydytojas arba gydytojas kardiologas.
Diagnostinė kolonoskopija su biopsija yra mažos rizikos procedūra, todėl antiagregantų ir antikoaguliantų nutraukti nėra būtina: galima tęsti aspirino, klopidogrelio, orfarino (šiems pacientams TNS turi atitikti terapines ribas) vartojimą, o tiesiogiai veikiantys antikoaguliantai (rivaroksabanas, apiksabanas, dabigatranas) turėtų būti nevartojami tyrimo rytą. Tačiau tokiems pacientams kolonoskopijos metu polipektomija nebus atlikta dėl kraujavimo rizikos.
Polipektomija yra didelės rizikos endoskopinė procedūra, todėl prieš ją būtina nutraukti krešėjimo sistemą veikiančių vaistų skyrimą. Prieš polipektomiją, jei paciento kardiovaskulinė rizika yra maža, klopidogrelis turi būti nutraukiamas 5 dienos iki tyrimo, orfarino skyrimas turi būti nutraukiamas 5 dienos iki tyrimo (užtikrinti, kad tyrimo dieną TNS <1,5). Jei paciento kardiologinė rizika yra didelė, dėl klopidogrelio nutraukimo būtina pasitarti su kardiologu, orfarinas laikinai gali būti pakeistas mažos molekulinės masės heparinu. Tiesiogiai veikiantys antikoaguliantai prieš polipektomiją turi būti nutraukti mažiausiai 48 val. iki tyrimo (jei sutrikusi inkstų funkcija – mažiausiai 72 val. iki tyrimo).
Dėkojame už pokalbį
Kalbėjosi Natalija Voronaja
