Hiperkalemija – dažnai sergant lėtine inkstų liga (LIL) pasireiškiantis metabolinis sutrikimas, kurio pagrindinės priežastys yra pakitęs kalio išskyrimas per šlapimo ir virškinimo organų sistemas bei metabolinė acidozė [1]. Sergančiųjų LIL populiacijoje hiperkalemijos paplitimas siekia stebinančius skaičius – net 14–20 proc. [2]. Ši būklė sietina su blogesnėmis klinikinėmis išeitimis – labai didelė kalio koncentracija kraujo serume gali sukelti gyvybiškai pavojingus ritmo sutrikimus; net vidutiniškai padidėjusi kalio koncentracija kraujo serume didina pacientų mirštamumą ateityje [1]. Hiperkalemijos prevencijai LIL sergantiems pacientams iš esmės taikomos 2 strategijos – su maistu suvartojamo kalio kiekio mažinimas ir medikamentinis gydymas, didinantis kalio išskyrimą su šlapimu bei išmatomis [1]. Siekiant geriausių rezultatų, mitybą turėtų pakoreguoti gydytojas dietologas – ne tik efektyviai bus sumažinamas kalio kiekio suvartojimas, bet ir užtikrinamas paciento mitybos poreikis [3]. Sergantiems LIL pacientams skiriamos dietos gali būti labai ribojančios, todėl neretai atliekamos paciento mitybą koreguojančios intervencijos, pavyzdžiui, baltymų, fosforo ir natrio koncentracijų korekcija [3, 4]. Straipsnyje trumpai apžvelgiamos LIL sergantiems pacientams taikytinos mitybos rekomendacijos, šiuo metu turimi įrodymai apie kalio biologinį prieinamumą vaisiuose ir daržovėse, aptariamas kalio priedų poveikis sveikatai, dėl kurių tinkamų produktų parinkimas tapo dar sudėtingesnis.

Rekomendacijose neatsižvelgiama į kalio biologinį prieinamumą

2010 metų mitybos ir dietologijos akademijos LIL gairėse pacientams, sergantiems 3–5 stadijos LIL, kuriems išsivystė hiperkalemija, rekomenduojama riboti su maistu suvartojamo kalio kiekį iki 2,4 g/d. [5]. Panaši informacija pateikiama ir Nacionalinio inkstų fondo Dializės išeičių kokybės iniciatyvinės grupės parengtose rekomendacijose: kalio suvartojimas tai pačiai pacientų populiacijai turėtų būti mažesnis nei 2–4 g/d. [6]. Kita vertus, CARI (angl. Caring for Australasians with Renal Impairment) gairėse atsirado keletas pasikeitimų: 2005 metais specialistai rekomendavo riboti kalio suvartojimą iki 3,120 mg/d., kai serumo koncentracija viršija 5,5 mmol/l, o 2013 metų papildyme šios sąlygos nebeliko – visiems hiperkalemija sergantiems pacientams, pasikonsultavus su gydytoju dietologu, privalu mažinti kalio suvartojimą [7, 8].

Vienas visuotinai prieinamų šaltinių apie mažai kalio turinčią dietą – Nacionalinio inkstų fondo interneto svetainė, kurioje pateikiamos į grupes (pvz., vaisius, daržoves) suskirstyti maisto produktai, turintys didelį kiekį kalio (daugiau nei 200 mg vienoje porcijoje) [9]. Vienintelis trūkumas – nepateikiama specifinių rekomendacijų, susijusių su dirbtiniais kalio priedais. 2005 metų CARI rekomendacijų versijoje maisto produktai, turintys didelį, vidutinį ir mažą kiekį kalio, suskirstyti į panašias grupes: vaisius, daržoves, grūdines kultūras, gėrimus ir kita (pastarajai priklauso tokie gaminiai kaip bulvių traškučiai ar pomidorų tyrė) [7]. Deja, kalio priedai neaptariami ir šiame leidinyje.

Kalbant apie su fosforu susijusias gaires, padėtis yra priešinga. Vienas pavyzdžių – 2017 metų KDIGO (angl. Kidney Disease Improving Global Outcomes) parengtose rekomendacijose išskiriama skiltis atsižvelgianti į visus galimus fosforo šaltinius maisto produktuose; taip siekiama užtikrinti efektyvios mitybos korekciją. Nacionalinio inkstų fondo pacientams skirtuose informaciniuose šaltiniuose atskirai aptariami fosforo priedai [11]. Pagrindinė susidomėjimo fosforu priežastis – pagerėjęs suvokimas apie įvairiuose maisto produktuose aptinkamo fosforo biologinio prieinamumo skirtumus: mažiausiai šio cheminio elemento pasisavinama iš augalinės kilmės produktų – 40 proc., gyvūninės kilmės – 60–80 proc., daugiausiai – iš priedų (100 proc.). Šiuos dalykus nustatę specialistai teigia, kad apdorotuose maisto produktuose esantys priedai gali padidinti fosforo suvartojimą net iki 700–800 mg/d. [12]. Nors nėra analogiškos literatūros šaltinių, nagrinėjančių kalio biologinį prieinamumą, turimi duomenys leidžia daryti prielaidą, kad padėtis gali būti panaši [13–15].

Kalis ir augalinės kilmės produktai

Tarp augalinių ir gyvūninių ląstelių galima atrasti nemažai skirtumų. Bene svarbiausias ir daugeliui žinomas skirtumas – augalinė ląstelė turi ją supančią sienelę, o tai nebūdinga gyvūninėms ląstelėms. Kadangi augalinės kilmės kalis – iš esmės ląstelės viduje randamas cheminis elementas, o ląstelės sienelę gana sunku suvirškinti, Naismith su kolegomis iškėlė mintį, jog būtent ši ląstelės struktūra labai sumažina biologinį kalio prieinamumą vaisiuose ir daržovėse, kuris pašalinamas per virškinimo traktą [13, 15]. Asmenims, kurių organizmuose efektyviai užtikrinama normali kalio koncentracija kraujo serume, beveik visas iš maisto produktų gaunamas kalis išskiriamas į šlapimą. Dėl šios priežasties kalio koncentracijos šlapime nustatymas gali būti naudojamas kaip objektyvus su maistu suvartojamo kalio vertinimo metodas [13].

Šis teiginys buvo vertinamas tų pačių mokslininkų atliktame tyrime, taikant 2 skirtingas dietas. Pirmosios grupės mitybos pagrindą sudarė didelis kiekis gyvūninių baltymų ir apdorotų augalinių produktų (sulčių), antrosios – vaisiai ir daržovės. Suminis suvartojamo kalio kiekis buvo atitinkamai 3 533 mg/d. ir 4 194 mg/d. Atlikus 24 val. šlapimo tyrimą, nustatyta, kad pirmosios (didelio biologinio prieinamumo) grupės tiriamiesiems su šlapimu išsiskyrė 3 392 mg (141 mg mažiau, nei suvartota), antrosios – vos 3 220 mg (973 mg mažiau, nei suvartota). Remiantis šiais rezultatais, Naismith mokslininkų grupė priėjo prie išvados, kad kalio biologinis prieinamumas, vartojant neapdorotus augalinės kilmės produktus, yra iki 60 proc.

Analogiški rezultatai gauti ir DASH (angl. Dietary Approaches to Stop Hypertension) tyrime tiek bendrojoje, tiek LIL sergančių pacientų populiacijoje [14, 15]. Tame pačiame tyrime mokslininkų komanda 459 padidėjusį arterinį kraujo spaudimą turintiems asmenims 11 savaičių taikė 1 iš 3 mitybos būdų. Pirmajai grupei buvo paskirta standartinė Šiaurės Amerikos dieta, turinti 1 700 mg kalio. Kitoms 2 grupėms taikytos kur kas didesnį kalio kiekį (4 700 mg) turinčios dietos, tačiau jos truputį skyrėsi: vienoje jų pagrindą sudarė vaisiai ir daržovės, kitoje papildomai pridėta grūdinių kultūrų, riešutų, sėklų ir neriebių pieno produktų – pastaroji efektyviai mažina arterinį kraujo spaudimą sergant arterine hipertenzija ir 1 stadijos LIL, todėl neretai dar vadinama DASH dieta [6]. Atlikus 24 val. šlapimo tyrimą, pastebėta, kad pacientai, kuriems taikyta standartinė Šiaurės Amerikoje įprasta dieta, šlapime surinkta apie 90 proc. su maistu gauto kalio, o antrosios ir trečiosios dietos atvejais šios reikšmės siekė iki 60 proc. – abiem atvejais nepasisavinta po maždaug 2 g kalio [15]. Apibendrinant šiuos duomenis, galima daryti prielaidą, kad biologinis kalio prieinamumas vaisiuose ir daržovėse siekia vos 50 proc. Tyson ir jo specialistų komanda taip pat stebėjo DASH dietos poveikį 11 pacientų, kurių aGFG priklausė intervalui nuo 42 iki 62 ml/min./1,73 m². Šiame kontroliuojamos mitybos tyrime pacientams per 3 savaites paskirtos 2 skirtingos dietos: pirmą savaitę – kontrolinė, turinti 1 700 mg kalio, antrąją ir trečiąją – DASH. Gauti rezultatai nesiskyrė nuo esamų tendencijų: padidinus suvartojamo kalio kiekį 3 000 mg, su šlapimu jo išsiskyrė vos 780 mg daugiau [14].

Šią informaciją galima naudingai pritaikyti ir praktikoje. Nepaisant esamos dietos, padidinus suvartojamų vaisių ir daržovių kiekį, galima teigiamai koreguoti inkstų pažaidą rodančių rodiklių reikšmes bei metabolinę acidozę, reikšmingai nepakeičiant kalio koncentracijos kraujo serume. Goraya su bendraamžiais ištyrė 77 pacientus, sergančius 4 stadijos LIL, kuri komplikavosi metaboline acidoze. Tyrimo dalyviams gydymas atsitiktinai papildytas vaisiais ir daržovėmis arba natrio hidrokarbonatu. Skiriami augaliniai produktai buvo šarminamojo pobūdžio ir turintys daug kalio, pavyzdžiui, apelsinai, bulvės, špinatai ir pomidorai. Šio tyrimo išvada – didesnis vaisių ir daržovių suvartojimas nekeitė kalio koncentracijos kraujo serume (nė vienam pacientui reikšmės neviršijo 5 mmol/l ribos), tačiau buvo stebima teigiama inkstų pažaidą rodančių rodiklių reikšmių dinamika [16].

Apibendrinant galima teigti: kadangi vaisiuose ir daržovėse esančio kalio biologinis prieinamumas yra 50–60 proc., jų įtraukimas į LIL sergančio paciento mitybos racioną gali daryti teigiamą įtaką jo arteriniam kraujo spaudimui, koreguoti išsivysčiusią metabolinę acidozę bei mažinti tolesnės inkstų pažaidos riziką, išlaikant normą atitinkančią kalio koncentraciją kraujo serume.

Kalis ir maisto gaminių perdirbimas

Kadangi maisto tiekėjai raginami mažinti natrio kiekį parduodamoje produkcijoje, šio verslo atstovai pradėjo intensyviai ieškoti tinkamų alternatyvų, todėl kalio priedai pradėti naudoti vis dažniau [17, 18]. Dėl šios priežasties kyla nemažai problemų LIL sergantiems pacientams, kuriems taikoma kalį ribojanti dieta, pavyzdžiui, Kanadoje visiems dializuojamiems pacientams rekomenduojama riboti ir natrio suvartojimą [4].

Kalio priedų biologinis prieinamumas plačiausiai išnagrinėtas 2 atsitiktinių imčių, viengubai akluose, kryžminiuose tyrimuose. Braschi ir jo mokslininkų komanda vertino tiriamųjų kalio chlorido pasisavinimą iš juo papildytos duonos. Tyrėjai nustatė, kad šis maistinis priedas yra visiškai absorbuojamas virškinimo trakte [19, 20]. Panašius rezultatus gavo Macdonald-Clarke tyrimo komanda: tiriamiesiems buvo didinama kalio gliukonato dozė ir stebėtas su šlapimu pasišalinančio kalio kiekis. Nustatyta, kad visų dozių atvejais su šlapimu išskirta apie 94 proc. suvartoto kalio. Šie įrodymai formuoja gana tvirtą loginį pagrindą, kad šių medžiagų biologinis prieinamumas mažai kuo skiriasi nuo fosforo turinčių priedų.

Neseniai pradėtas nagrinėti ir kalio priedų naudojimas maistui. Parpia su kolegomis, atlikę apklausą, nagrinėjo dažniausiai Kanadoje dializuojamų pacientų vartojamus produktus [21]. Paaiškėjo, kad 76 iš 91 produkto turėjo įvairių rūšių maistinių priedų: 37 proc. jų turėjo fosforo, tačiau jau net 9 proc. atvejų buvo naudojami ir kalio junginiai. Vadinasi, kas vienuoliktas paciento, kuriam taikoma dializė, suvartojamas maisto produktas turi kalio turinčių priedų. Dar vienas svarbus su šia tema susijęs pastebėjimas: kalio priedų turinčiuose produktuose jo kiekis siekia maždaug 900 mg/100 g, palyginti su jų neturinčiais produktais – 325 mg/100 g. Palyginti su referenciniu standartu, beveik 3 kartus didesnį kalio kiekį 100 g turintys produktai leidžia daryti preliminarią išvadą, kad net iš netradicinių šaltinių gali būti gaunamas didelis šios medžiagos kiekis. Pacientams ir gydytojams, siekiantiems efektyviai išvengti hiperkalemijos, privalu atpažinti šiuos daug kalio turinčius produktus.

Kitame kanadiečių atliktame tyrime išnagrinėti 38 mėsos arba paukštienos produktai: pusė jų buvo natūralūs, pusė turėjo mažiau natrio [4]. Analizės rezultatai: mažiau natrio turinčiuose produktuose nustatyta net 44 proc. daugiau kalio. Nors kalio kiekis tarp produktų gana reikšmingai skyrėsi, vienas jų viršijo visas vidutines reikšmes – 100 g nustatyta net 1 500 mg kalio. Tai gerokai per didelis kiekis pacientams, kuriems privalu riboti kalį. Tokie maisto priedų kiekio skirtumai sufleruoja, kad jų gali būti bet kur, todėl būtina atidžiai rinktis produktus. 2009 metais Jungtinėse Amerikos Valstijose buvo atliktas panašus tyrimas kaip ir Kanadoje [22]. Rezultatai praktiškai nesiskyrė: 36 mėsos ir paukštienos produktuose pastebėti 2–3 kartus didesnis kalio kiekis negu anksčiau, o didžiausios reikšmės siekė 930 mg/100 g.

Kadangi maisto pramonėje nurodoma mažinti natrio kiekį, tikėtina, kad kalio priedų turinčių produktų bus pagaminama daugiau. Nemaža tikimybė, kad šis pokytis darys įtaką LIL sergantiems pacientams. Vis dėlto sprendimo idėja yra: viename tyrime išnagrinėtas švietimo apie fosforo priedus poveikis jo koncentracijai kraujo serume. Rezultatai teikia vilčių – reikšmės sumažėjo 10 mg/l [12]. Vienintelis nerimą keliantis dalykas yra tai, kad neaišku, kiek tai bus veiksminga kalbant apie kalio priedus.

Praktinis pritaikymas

Kadangi kalio biologinis prieinamumas natūraliuose vaisiuose ir daržovėse gali siekti vos 50–60 proc., įrodymų, didelį vaisių ir daržovių suvartojimą susiejančių su didele kalio koncentracija kraujo serume, trūksta. Be to, dietos, kuriose gausu vaisių ir daržovių, gali net pagerinti kitus su LIL susijusius sveikatos rodiklius. Manoma, kad kalio, esančio maisto prieduose, biologinis prieinamumas gali siekti net ir 100 proc., tačiau tai gana retai aptariama mokomuosiuose šaltiniuose ar mitybos gairėse. Kalio priedai kalio kiekį suvartojamame maiste gali padidinti net 2–3 kartus. Vaisių ir daržovių ribojimas, siekiant kontroliuoti kalio koncentraciją kraujo serume, gali ne tik neduoti siekiamo rezultato, bet ir išbraukti iš mitybos raciono naudingus maisto produktus. Kalio priedų apžvalgos turėtų būti įtraukiamos į pacientų švietimo programas, nes būtent šios medžiagos sudaro didžiausią biologiškai prieinamo kalio kiekį organizme.

Ričardas Kundelis
Lietuvos sveikatos mokslų universitetas

Literatūra

1. Cowan AC, Gharib EG, Weir MA. Advances in the management of hyperkalemia in chronic kidney disease. Curr Opin Nephrol Hypertens. 2017;26:235-239.
2. Gilligan S, Raphael KL. Hyperkalemia and hypokalemia in CKD: prevalence, risk factors, and clinical outcomes. Adv chronic kidney Dis. 2017;24:315-318.
3. Slinin Y, Guo H, Gilbertson DT, et al. Prehemodialysis care by dietitians and first-year mortality after initiation of hemodialysis. Am J Kidney Dis. 2011;58:583-590.
4. Parpia AS, Goldstein MB, Arcand J, Cho F, L’Abb_e MR, Darling PB. Sodium-reduced meat and poultry products contain a significant amount of potassium from food additives. J Acad Nutr Diet. 2018;118:878-885.
5. 2010 chronic kidney disease (CKD). Evidence-Based Nutrition Practice Guideline. Academy of Nutrition and Dietetics; 2010.
6. Levey AS, Rocco MV, Anderson S, et al. K/DOQI clinical practice guidelines on hypertension and antihypertensive agents in chronic kidney disease. Am J Kidney Dis. 2004;43(5 Suppl. 1).
7. Pollock C, Voss D, Hodson E, Crompton C. Caring for Australians with Renal Impairment, (CARI). The CARI guidelines. nutrition and growth in kidney disease. Nephrology. 2005;10(Suppl. 5):177.
8. Johnson DW, Atai E, Chan M, et al. KHA-CARI guideline: early chronic kidney disease: detection, prevention and management. Nephrology. 2013;18:340-350.
9. Potassium and your CKD diet. https://www.kidney.org/atoz/content/ potassium. Accessed April 23, 2018.
10. KDIGO 2017 clinical practice guideline update for the diagnosis, evaluation, prevention, and treatment of chronic kidney disease mineral and bone disorder (CKD-MBD). Kidney Int. 2017;7:1-59.
11. Phosphorous and your CKD Diet.. https://www.kidney.org/atoz/ content/phosphorus. Accessed April 30, 2018.
12. D’Alessandro C, Piccoli GB, Cupisti A. The „phosphorus pyramid“: a visual tool for dietary phosphate management in dialysis and CKD patients. BMC Nephrol. 2015;16:9.
13. Naismith DJ, Braschi A. An investigation into the bioaccessibility of potassium in unprocessed fruits and vegetables. Int J Food Sci Nutr. 2008;59:438-450.
14. Tyson CC, Lin P, Corsino L, et al. Short-term effects of the DASH diet in adults with moderate chronic kidney disease: a pilot feeding study. Clin kidney J. 2016;9:592-598.
15. Appel LJ, Moore TJ, Obarzanek E, et al. A clinical trial of the effects of dietary patterns on blood pressure. N Engl J Med. 1997;336:1117-1124.
16. Goraya N, Simoni J, Jo C, Wesson DE. A comparison of treating metabolic acidosis in CKD stage 4 hypertensive kidney disease with fruits and vegetables or sodium bicarbonate. Clin J Am Soc Nephrol. 2013;8:371-381.
17. Sherman RA, MehtaO. Potassium in food additives: something else to consider. J Ren Nutr. 2009;19:441-442.
18. van Buren L, Dotsch-Klerk M, Seewi G, Newson RS. Dietary impact of adding potassium chloride to foods as a sodium reduction technique. Nutrients. 2016;8:235.
19. Braschi A, Gill L, Naismith DJ. Partial substitution of sodium with potassium in white bread: feasibility and bioavailability. Int J Food Sci Nutr. 2009;60:507-521.
20. Macdonald-Clarke CJ, Martin BR, McCabe LD, et al. Bioavailability of potassium from potatoes and potassium gluconate: a randomized dose response trial. Am J Clin Nutr. 2016;104:346-353.
21. Parpia AS, L’Abbe M, Goldstein M, Arcand J, Magnuson B, Darling PB. The impact of additives on the phosphorus, potassium, and sodium content of commonly consumed meat, poultry, and fish products among patients with chronic kidney disease. J Ren Nutr. 2018;28:83-90.
22. Sherman RA, Mehta O. Phosphorus and potassium content of enhanced meat and poultry products: implications for patients who receive dialysis. Clin J Am Soc Nephrol. 2009;4:1370-1373.