Kardioprotekcija apima įvairias gydymo priemones, kuriomis siekiama sumažinti ūminio miokardo infarkto pasekmes: mirštamumą, širdies nepakankamumo ir skilvelinių širdies ritmo sutrikimų dažnį. Ūminio miokardo infarkto metu taikoma keletas kardioprotekcijos strategijų. Visų pirma tai kraujotakos vainikinėje arterijoje atkūrimas (taikant trombolizę ar angioplastiką naudojant ar nenaudojant stento t) ir antiagregantų (aspirino ar glikoproteino IIb-IIIa receptorių blokatorių) ir/ar antikoaguliantų (mažos molekulinės masės heparinų) skyrimas siekiant išsaugoti kraujagyslių praeinamumą. Antras etapas yra miokardo apsauga gydant β adrenoblokatoriais ir angiotenziną konvertuojančio fermento (AKF) inhibitoriais, kurių naudos įrodymų nuolatos daugėja.
AKF inhibitorių kardioprotekcinis veikimas
Reikšmingą kardioprotekcinį AKF inhibitorių poveikį pacientams, sergantiems koronarine širdies liga, užtikrina keletas mechanizmų:
- Kraujo spaudimo sumažėjimas
- Apsauga nuo kairiojo skilvelio (KS) remodeliavimosi
- KS prieškrūvio ir pokrūvio sumažėjimas
- Diastolinės funkcijos pagerėjimas
- Simpatinės stimuliacijos sumažėjimas
- Pusiausvyros tarp deguonies tiekimo ir suvartojimo miokarde pusiausvyros atkūrimas
- Endogeninės fibrinolizės pagerėjimas
- Nuo endotelio priklausomos vazodilatacijos pagerėjimas
- Antioksidacinis poveikis
- Antiišeminis poveikis
Kuo greičiau yra pradedama gydyti AKF inhibitoriais, tuo daugiau sumažėja pacientų, sergančių ūminiu miokardo infarktu (ŪMI), mirštamumas. Ankstyvo gydymo AKF inhibitoriais svarba įrodyta trimis didelės apimties klinikiniais tyrimais – ISIS-4 (kaptoprilio), GISSI-3 (lisinoprilio) ir SMILE (zofenoprilio). Šių tyrimų metu pacientų mirštamumas smarkiai – net 30–50 proc. Sumažėjo per pirmąsias 24 val. po AKF inhibitoriaus paskyrimo. Tai rodo, kad AKF inhibitorių naudą lemia ne tik ilgalaikis šių vaistų poveikis kairiojo skilvelio (KS) remodeliavimuisi, kuris, kaip manoma, yra svarbiausias šios vaistų klasės veikimo mechanizmas.
Ankstyvojo ŪMI pacientų mirštamumo sumažėjimas yra tiesiogiai proporcingas širdies renino- angiotenzino sistemos slopinimui. Klinikinių tyrimų rezultatai rodo, kad zofenoprilis pasižymi stipriausiu poveikiu širdies angiotenziną konvertuojančiam fermentui (1 pav.). SMILE tyrimo rezultatai parodė, kad gydymas zofenopriliu dar daugiau sumažino nepageidaujamų įvykių skaičių pacientams, kuriems pasireiškė hipercholesterolemija, palyginti su pacientais, kurių cholesterolio koncentracija buvo normali. Taigi neigiamas hipercholesterolemijos poveikis ūminio miokardo infarkto metu gali būti sumažintas skiriant AKF inhibitorių. Gydymas zofenopriliu pagerina didelės rizikos pacientų, sergančių cukriniu diabetu, metaboliniu sindromu ar hipercholesterolemija, prognozę.
SMILE tyrimai
Zofenoprilis buvo išsamiai ištirtas SMILE (angl. The Survival of Myocardial Infarction Long term Evaluation) tyrimuose: bandomajame SMILE tyrime, SMILE, SMILE-2 ir SMILE-ISCHEMIA. Pirmieji įrodymai, kad zofenoprilis sumažina miokardo išemiją sergantiesiems ŪMI, gauti atlikus bandomąjį SMILE tyrimą su ŪMI sergančiais pacientais, kuriems buvo taikyta arba netaikyta trombolizė. Zofenoprilis šiems pacientams reikšmingai sumažinokrūtinės anginos dažnį, palyginti su įprastiniu gydymu.
SMILE tyrime dalyvavo 1556 didelės rizikos grupės priekiniu ūminiu MI sergantys ligoniai, kuriems nebuvo skirta trombolizinės terapijos. Ligoniams papildomai prie standartinio gydymo dar buvo skiriama zofenoprilio, po 7,5 mg du kartus per parą, arba placebo. Zofenoprilio dozė pamažu buvo didinama iki 30 mg du kartus per parą, kol sistolinis AKS buvo didesnis nei 100 mmHg.
Po šešių savaičių gydymo mirties arba sunkaus ŠN išsivystymo dažnis buvo 10,6 proc. placebo grupėje ir 7,1 proc. zofenoprilio grupėje (p=0,018), t.y. santykinis rizikos sumažėjimas zofenoprilio grupėje buvo 34,0 proc. Didelės rizikos pogrupių analizė parodė, kad zofenoprilis reikšmingai sumažino mirties ir sunkaus širdies nepakankamumo riziką pacientams, anksčiau patyrusiems miokardo infarktą, sirgusiems diabetu, krūtinės angina ar hipertenzija. Neseniai atlikta papildoma SMILE duomenų analizė parodė, kad zofenoprilis pagerina baigtį ir pacientams, sergantiems miokardo infarktu be ST pakilimo.
Gydymo zofenopriliu nauda visiškai nepriklauso nuo sistolinio ir diastolinio kraujo spaudimo dydžio, nuo pradinės kairiojo skilvelio funkcijos bei jos pokyčių, taip pat nepriklauso ir nuo greta skiriamo kito medikamentinio gydymo, kadangi šie parametrai buvo vienodi abiejose SMILE tyrimo tiriamosiose grupėse.
SMILE tyrimai parodė, kad zofenoprilis sumažina aterosklerozės progresavimą dėl antiišeminio poveikio. Zofenoprilis išeminių įvykių naštą sumažino 15 proc., ir šis poveikis buvo statistiškai reikšmingas vertinant beveik visas svarbiausias tyrimo baigtis.
Kardioprotekcinis zofenoprilio poveikis
Zofenoprilis pasižymi dideliu veiksmingumu, reikšmingu audinių selektyvumu ir ilga veikimo trukme bei nepertraukiamu AKF slopinimu miokarde. Taip pat zofenopriliui yra būdingos kardioprotekcinės savybės bei skilvelių remodeliavimąsi slopinantis poveikis. Iš kitų AKFI zofenoprilis išsiskiria sulfhidriline molekulės dalimi, lemiančia zofenoprilio gebėjimą prijungti laisvuosius deguonies radikalus. Yra įrodyta, kad zofenoprilis pasižymi antioksidacinėmis savybėmis tiek širdyje, tiek kraujagyslėse, o šios savybės padeda užkirsti kelią endotelio disfunkcijai, lemia antiišeminį, uždegimą slopinantį ir antiaterogeninį zofenoprilio veikimą. Tyrimais nustatyta, kad zofenoprilis didina azoto oksido (NO) gamybą, mažina mažo tankio lipoproteinų oksidaciją bei lėtina aterosklerozinių pažeidimų progresavimą kraujagyslėse (2 pav.). Klinikiniais tyrimais nustatytas mažesnis kardiovaskulinių įvykių dažnis gydant zofenopriliu rodo, kad antiišeminis zofenoprilio poveikis yra svarbus pagerinant klinikinę baigtį.
Apibendrinimas
AKF inhibitorių kardioprotekcinis poveikis pasireiškia pagerėjusios kairiojo skilvelio funkcijos bei hemodinaminio profilio dėka. Gydymas AKF inhibitoriais taip pat gali turėti ir papildomą kardioprotekcinį poveikį, būdingą konkrečiam vaistui. SMILE tyrimai parodė, kad AKF inhibitorius zofenoprilis reikšmingai pagerina ūminiu miokardo infarktu sergančių pacientų prognozę, pasižymi greitu ir ilgalaikiu palankiu poveikiu hemodinamikai ir miokardui bei kitomis teigiamomis savybėmis. Gydant zofenopriliu, sunkių kardiovaskulinių komplikacijų dažnis sumažėjo 30 proc., ir tai yra puikus kardioprotekcijos pavyzdys.
Žurnalas “Gydymo menas”