Š.m. birželio 15–19 d. Milane vyko 17-asis Europos hipertenzijos draugijos (ESH) kongresas. Kongreso renginiai vyko Milano Kongresų rūmuose (Fiera Milano). Juose dalyvavo daugiau kaip 6000 dalyvių iš įvairių ne tik Europos, bet ir kitų pasaulio šalių, tarp jų ir gausi gydytojų grupė iš Lietuvos. Kongreso metu įvyko 12 moksliniu požiūriu svarbių satelitinių simpoziumų (juos visus organizavo įvairios farmacijos kompanijos). Pagrindinę simpoziumų temą galima nusakyti dviems frazėmis „Angiotenzino receptorių blokatorių, o taip pat renino inhibitorių taikymas arterinei hipertenzijai ir kt. kardiovaskulinei
patologijai gydyti”. Be to, daug dėmesio skirta 2 tipo cukriniam diabetui, nutukimui, metaboliniam sindromui ir inkstų pažeidimui. Didelio susidomėjimo sulaukė diskusija „Ar visi sukurti β-blokatoriai vienodi?“, kuriame buvo išskirtos teigiamos vazodilatacinių β-blokatorių savybės. Kitame Sankyo ir Menarini simpoziume „Angiotenzino receptorių blokatorių skirtumai” buvo išsamiai išnagrinėti olmesartano privalumai. Didelio susidomėjimo susilaukė ir taip vadinama „renino mokykla”.
Svarbiausias kongreso renginys buvo skirtas naujų (2007 m.) „ESH arterinės hipertenzijos diagnostikos ir gydymo rekomendacijų” pristatymui (žr. žemiau).
Kitas ESC kongresas vyks 2008 m. Berlyne.
Kas naujo ESH 2007 arterinės hipertenzijos diagnostikos ir gydymo rekomendacijose?
Dėl didžiulės dokumento apimties (83 p.) aptarsime tik svarbiausias naujoves (1 lentelė).
Taigi, arterinio kraujospūdžio ir arterinės hipertenzijos klasifikacija liko tokia pati, tačiau nuo dabar izoliuota sistolinė hipertenzija taip pat pagal sunkumo laipsnį (sistolinio kraujospūdžio lygį) skirstoma į lengvą, apysunkę ir sunkią. I, II ir III laipsnio hipertenzija atitinka buvu-sią lengvą, apysunkę ir sunkią. Toliau, nustatytas ribinis sistolinio ir diastolinio kraujospūdžio dydis – 140 mm ir 90 mm Hg st.: tyrimais ir metaanalize įrodyta, kad tokio SAKS palaikymas mažina mirštamumą. Ligoniams, sergantiems cukriniu diabetu, inkstų disfunkcija su proteinurija, koronarine širdies liga ar persirgusiems insultu, AKS privalo būti mažesnis – <130/80 mm Hg st.
Kaip ir ankstesnėse rekomendacijose, AH diagnozė nustatoma matuojant AKS bent 2 kartus apsilankymo pas gydytoją metu, o šių apsilankymų turi būti 3 ar bent 2.
1 lentelė. Arterinio kraujospūdžio ir hipertenzijos klasifikacija
Rizikos faktoriai ir jų klasifikacija
Kaip ir 2003 m. rekomendacijose, kardiovas-kulinės rizikos faktoriai suskirstyti į 4 grupes: čia yra kai kurių pokyčių ir naujovių (pastarosios pažymėtos raudona spalva, nebeegzis-tuojantys perbraukti, 2 lentelė).
Komentarai. Pirmojoje rizikos faktorių grupėje nebėra C-reaktyvinio baltymo, tačiau atsirado naujų rizikos faktorių, o dalis senųjų tapo „griežtesni”.
2 lentelė. Prognozę įtakojantys faktoriai.
Gydymas
Nefarmakologinis gydymas liko tas pats (mesti rūkyti, nutukusiems – sumažinti kūno svorį, mažinti alkoholio, druskos vartojimą, laikytis tinkamos dietos). Čia vienintelė naujovė – kūno masės stabilizavimas (t.y., jeigu pacientui nepavyksta sumažinti kūno masės, labai svarbu, kad svoris toliau nedidėtų).
Vaistų grupės arterinei hipertenzijai gydyti liko tos pačios (diuretikai, beta-blokatoriai, AKF inhibitoriai, ARB ir kalcio kanalų antagonistai). Jos visos laikomos lygiavertėmis. Pabrėžiama, kad vaistų parinkimas kiekvienam pacientui yra individualus. Antra vertus, rekomenduojama, kad skiriant vaistus, būtų užtikrinama 24 val. AKS kontrolė. Vaisto kaina negali būti svarbesnė už jo veiksmingumą, toleravimą ir naudą pacientui. Kadangi vaistų sukeliami nepageidaujami reiškiniai yra dažniausia savavališko gydymo nutraukimo priežastis, renkantis vaistus jų toleravimui privalo būti skiriamas didelis dėmesys. Monoterapija yra veiksminga tik lengva hipertenzijos forma sergantiems pacientams; turintiems rizikos faktorių ar sergantiems sunkia forma, rekomenduojama iš karto pradėti gydymą kelių vaistų deriniu. Beta-blokatoriai paliekami kaip pirmojo pasirinkimo vaistai. Tačiau pažymėtas jų neigiamas poveikis medžiagų apykaitai, todėl nerekomenduojame jų skirti, esant cukriniam diabetui ir metaboliniam sindromui.
Išimtis – tik vazodilataciniai betablokatoriai karvedilolis ir nebivololis, kadangi jie neturi kitiems beta blokatoriams būdingo neigiamo poveikio ir yra už juos pranašesni.
3 lentelė. Sergančiųjų arterine hipertenzija laboratoriniai tyrimai
Antihipertenzinių vaistų pasirinkimas
Nors išliko senasis postulatas, kad „pats arterinio kraujospūdžio sumažinimas duoda terapinį poveikį”, tačiau pirmą kartą paminėta, kad kai kuriais atvejais gydymas tam tikrais vaistais turi tam tikrų pranašumų.
4 lentelė. Antihipertenzinis gydymas. Pirmo pasirinkimo vaistai
Naujos antihipertenzinių vaistų indikacijos ir kontraindikacijos
Daugiausiai papildomų indikacijų atsi-rado ARB: tai širdies nepakankamumas, būklė po miokardo infarkto, bet kokio tipo diabetinė nefropatija, proteinurija ar mikroalbuminuri-ja, KSH, prieširdžių virpėjimas, metabolinis sindromas.
Panašiai ir AKF inhibitoriai papildomai „įgijo”: nediabetinę nefropatiją, KSH, miego arterijų aterosklerozę, prieširdžių virpėjimą, metabolinį sindromą bei mikroalbuminuriją. Kalcio antagonistų naujų indikacijų sąraše atsirado KSH ir juodaodžių hipertenzija. Kitų vaistų grupių indikacijos iš esmės nepakito.
Antihipertenzinių vaistų derinimas
Iš pirmo žvilgsnio naujasis šešiakampis (žr. 1 pieš.) toks pats kaip ir 2003 m., tačiau atsirado svarbi detalė: liko tik tiazidiniai diuretikai, o jų derinys su beta blokatoriais nebe-rekomenduojamas pacientams, sergantiems metaboliniu sindromu (dėl didelės rizikos susirgti diabetu). Išimtis – vazodiliataciniai betablokatoriai karvedilolis ir nebivololis, kurie neturi neigiamo poveikio metabolizmui.
Pieš 1. Antihipertenzinių vaistų derinimo schema
Kelios pastabos. Gana keistai ir nelogiškai atrodo šešiakampyje palikti α-adrenoblokatoriai (juk jie nėra pirmojo pasirinkimo vaistai!). Kaip ir anksčiau nerekomenduojama derinti betablokatorių su AKF inhibitoriais, tačiau šis derinys gydant širdies nepakankamumu sergančiuosius yra pats pagrindinis.
Kol kas nesiryžta rekomenduoti ARB ir AKF inhibitorių derinio, nors pastarojo nauda gydant diabetinę ar nediabetinę nefropatijas, lėtinį širdies nepakankamumą yra akivaizdi.
Praeis kiek laiko, kol Europos šalys, įskaitant ir Lietuvą, adaptuos naująsias ESH rekomendacijas.
Tikėkimės, kad tai atsitiks neužilgo.
Doc. V. Lapinskas