Įvadas
Kosulys – tai staigus, protrūkinis iškvėpimas. Jis yra svarbus apsauginis mechanizmas, šalinantis bronchų sekretą ir įkvėptas daleles iš tracheobronchinio medžio. Kosulio refleksas kyla stimuliuojant 2 skirtingas aferentinių nervų grupes: mielinizuotus greitai prisitaikančius receptorius ir nemielinizuotas C skaidulas, kurios baigiasi plaučiuose.
Smarkiai kosint, slėgiskrūtinės ląstoje pasiekia 300 mmHg, sistolinis kraujo spaudimas – 140 mmHg, o oro srovės greitis gali būti iki 800 km/val. (85 proc. garso greičio), sunaudojama 1–5 J energijos. Šie slėgio, greičio ir energijos pokyčiai lėtinio kosulio metu gali sukelti įvairiausių komplikacijų: kvėpavimo sistemos (pneumotoraksas, balso užkimimas, gerklų trauma), širdies ir kraujagyslių sistemos (hipotenzija, bradiaritmija, tachiaritmija), centrinės nervų sistemos (sinkopė, galvos skausmas, ūminė cervikalinė radikuliopatija, insultas), virškinamojo trakto (gastroezofaginis refliuksas (GERL), anoreksija, vėmimas), lyties ir šlapimo organų (šlapimo nelaikymas), skeleto raumenų (tiesiojo pilvo raumens plyšimas, šonkaulių lūžiai, raumenų skausmas) ir kitas (sunkios ligos baimė, gyvensenos kitimas, gyvenimo kokybės pablogėjimas). Dažniausios kosulio komplikacijos yra nuovargis (57 proc.), nemiga (45 proc.), kaulų ir raumenų skausmas (45 proc.), balso užkimimas (43 proc.), gausus prakaitavimas (42 proc.), šlapimo nelaikymas (39 proc.). Taigi tinkamas kosulio ištyrimas ir gydymas yra viena svarbiausių užduočių šeimos gydytojo darbe.
Lėtinio kosulio paplitimas ir etiologiniai veiksniai
Lėtinis kosulys yra vienas labiausiai paplitusių simptomų – juo skundžiasi 3–40 proc. populiacijos. Pagal Europos respiratologų draugijos 16 pasaulio šalių atliktą 18 227 asmenų apklausą, naktinį kosulį nurodė 30 proc., produktyvų – 10 proc., sausą – 10 proc. apklaustųjų.
Produktyvus kosulys tiesiogiai priklauso nuo rūkymo ir jo intensyvumo, nors rūkantieji retai dėl to kreipiasi į medikus. Pagal šią atliktą apklausą dauguma dėl kosulio besikreipiančiųjų į gydytojus yra moterys. Manoma, kad jų kosulio refleksas fiziologiškai ryškesnis. Beje, angiotenziną konvertuojančio fermento inhibitorių sukeliamas kosulys dėl nežinomų priežasčių taip pat dažnesnis moterims.
Pasikartojantis kosulys yra vienas dažniausių simptomų vaikystėje. Dažniausiai jis yra susijęs su virusine infekcija, tačiau galimos ir kitos priežastys, apie kurias reikėtų pagalvoti esant neįprastam kosulio dažniui ar sunkumui. Tėvų rūkymas padidina vaiko lėtinio kosulio pasireiškimą – jis pasireiškia iki 50 proc. vaikų iki 11 metų, jei rūko abu tėvai. Vieno tyrimo metu objektyviai matuojant kosulį vaikams (vidutinis amžius 10 metų) nustatyta, kad sveikas vaikas per parą sukosi apie 10 kartų.
Dažnesnis kosulys būna sergant virusine infekcija, kuri sveikiems vaikams gali pasireikšti 5–8 kartus per metus, bet turėtų trukti ne ilgiau kaip 7–9 dienas. 22 proc. ikimokyklinio amžiaus vaikų nustatomas lėtinis kosulys be peršalimo simptomų. Nustatyta, kad dažniau kosintys vaikai astma ar alergija nesuserga dažniau, palyginti su nekosinčiaisiais, o jų kvėpavimo takų reaktyvumas yra toks pat kaip ir nekosinčių vaikų.
Idiopatinis kosulys retas ir dažnai diagnozuojamas neteisingai. Neretai dėl to, kad gydytojai sunkiai įsivaizduoja priežastis, kurios yra ne kvėpavimo takuose ir gali sukelti kosulį. Reikia prisiminti, kad kosulys – tai ne liga, o daugelio ligų simptomas, kurio priežastį būtina nustatyti ir laiku pradėti atitinkamą gydymą.
Žemiau pateikiama 1 lentelė su galimomis lėtinio kosulio priežastimis.
Atliktų prospektyvinių klinikinių tyrimų rezultatai parodė, kad 92–100 proc. visų lėtinio kosulio atvejų pagrindinės priežastys yra 3. Šios 3 būklės vadinamos lėtinio kosulio patogeninė triada: 1. Viršutinių kvėpavimo takų ligų nulemtas kosulys. 2. Astma. 3. GERL.
Lėtiniu kosuliu besiskundžiančio
paciento ištyrimas
Pagrindinis kosinčio ligonio ištyrimo tikslas – nustatyti kosulio priežastį. Svarbu išsiaiškinti su kosuliu pasireiškiančius simptomus ir klinikinius požymius. Kokius vaistus pacientas vartoja, ar buvusi viršutinių kvėpavimo takų infekcija kosulio pradžioje, ar pacientas rūko. Krūtinės ląstos radiologinį tyrimą (rentgenogramą) rekomenduojama atlikti visiems pacientams, kurie skundžiasi lėtiniu kosuliu. Jei pacientas nerūko, nevartoja angiotenziną konvertuojančių fermentų, okrūtinės ląstos rentgenogramoje nematyti jokių pokyčių ar jie yra minimalūs, toliau atliekami tyrimai dažniausioms lėtinio kosulio priežastims, t. y. astmai, GERL, rinitui, nustatyti. Nepatvirtinus nė vienos minėtos priežasties, atliekami papildomi tyrimai lėtinio kosulio priežasčiai nustatyti: fibrobronchoskopija,krūtinės ląstos kompiuterinė tomografija, ausų, nosies, gerklės, širdies tyrimai.
Lėtinio kosulio priežastis – rinitas ir sinusitas
Dažniausia lėtinio sauso kosulio priežastis yra sekreto iš nosies nutekėjimo užpakaline ryklės sienele. Nutekėjimo į nosiaryklę sindromas gali būti sergant alerginiu, vazomotoriniu rinitu, virusine, bakterine liga, nosies polipais, prienosinių ančių uždegimu ir kt. Ligonis, kurio kosulį sukelia užpakaline ryklės sienele tekantis sekretas, skųsis sekrecija gerklėje ir poreikiu sekretą iš gerklės dažnai pašalinti bei tokiais papildomais simptomais kaip čiaudėjimas, užgulusi nosis. Jei nosis būna labai užgulusi, ligonis kalbės „nosiniu“ balsu. Kosulys šiuo atveju atsiranda arba tiesiogiai dėl viršutinių kvėpavimo takų uždegimo arba dėl gerklose esančių kosulio receptorių dirginimo patekus sekretui. Padėti gali nosies praplovimas druskos tirpalais, vietiškai vartojami kortikosteroidai su antihistamininiais preparatais. Pavartojus vietinių dekongestantų iki minėtų vaistų, vaistai geriau pateks į sinusus.
Lėtinis kosulys atsirado persirgus infekcija
Viršutinių kvėpavimo takų infekcijos dažnai sukelia kosulį, kuris paprastai išnyksta praėjus ūminei infekcijai. Tačiau prieš tai buvusiems sveikiems žmonėms sausas kosulys gali likti ir išnykus infekcijos požymiams. Kai kurie lėtiniu kosuliu besiskundžiantys pacientai nurodo, kad varginantis kosulys prasidėjo su kitais ūminės infekcijos simptomais. Po šios infekcijos kosulys gali tęstis 8 ir daugiau savaičių. Manoma, kad įtakos kosuliui turi dėl buvusios infekcijos padidėjęs viršutinių ir apatinių kvėpavimo takų kosulio receptorių jautrumas, nutekėjimo į nosiaryklę sindromas, padidėjęs kvėpavimo takų reaktyvumas. Poinfekcinis kosulys dažniausiai būna persirgus Mycoplasma pneumoniae, Chlamidia pneumoniae, Bordetella pertusis sukeliamomis ligomis. Kokliušas nėra reta, bet paprastai nediagnozuojama paauglių ir suaugusiųjų poinfekcinio lėtinio kosulio priežastis. Lėtinio poinfekcinio kosulio diagnozė nustatoma tik paneigus kitas kosulio priežastis.
Jei lėtinio kosulio priežastis yra astma
Švokštimas, sunkumas krūtinėje ir dusulys, pasireiškiantis su kosulio priepuoliais, leidžia įtarti astmą – vieną dažniausių nerūkančių asmenų lėtinio kosulio priežasčių (24–29 proc.). Tiesa, yra sergančiųjų astma, kuriems kosulys – vienintelis simptomas. Tokia astma vadinama kosulio astma (angl. Cough variant astma). Ją galima įtarti, kai kosulys kinta dienos metu ar nuolat ir paūmėja naktimis. Tokių pacientų objektyvaus ir plaučių funkcijos tyrimų duomenys normalūs, o galutinę bronchinės astmos diagnozę patvirtina ar paneigia bronchų provokacinis inhaliacinis mėginys su metacholinu. Esant teigiamam šio tyrimo rezultatui, pacientui nustatoma bronchinė astma. Tačiau astma, kaip lėtinio kosulio priežastis, patvirtinama tik tada, kai kosulys, tinkamai gydant, praeina. Kosulio astma sergančių pacientų kosulio reflekso jautrumas kaspsaicinui būna didesnis nei „klasikinių“ sergančiųjų astma.
Eozinofilinis bronchitas lemia apie 13 proc. visų kosulio atvejų. Jis pasireiškia lėtiniu kosuliu ir skreplių eozinofilija (daugiau nei 3 proc.). Eozinofiliniam bronchitui, kitaip nei astmai, nebūdingas padidėjęs bronchų reaktyvumas metacholinui ir grįžtama bronchų obstrukcija. Diagnozę patvirtina bronchų gleivinės histologinis tyrimas, tačiau jis atliekamas retai. Eozinofilinio bronchito sukeltam kosuliui būdingas geras atsakas į gydymą inhaliuojamaisiais gliukokortikosteroidais.
Lėtinio kosulio priežastis – GERL
Nazofaringoskopijos metu, esant GERL, matomi balso plyšio pokyčiai, susiję su refliuksu, gerklų edema ir eritema, abipusė balso plyšio edema ir užpakalinės sąaugos hipertrofija ar gerklų gleivinės sustorėjimas. GERL gali būti diagnozuojamas ir pagal tipinius simptomus: rėmuo, rūgšties skonis burnoje, viršutinės pilvo dalies skausmas. Kosulys – vienas netipinių GERL simptomų – dažnai kamuoja ryte (dėl padidėjusios skrandžio rūgšties gamybos naktį).
Gydymas pradedamas nuo gyvenimo būdo korekcijos: dieta, t. y. būtina riboti suvartojamų riebalų kiekį, vengti vartoti kavos su kofeinu, šokolado, mėtų, citrusinių vaisių bei alkoholio, be to, mesti rūkyti ir riboti intensyvias treniruotes.
Medikamentinis gydymas pradedamas preparatais, kurie efektyviai veikia skrandžio rūgšties gamybą, tai pirmiausia histamino H2 receptorių antagonistai (pvz., Raniberl®). Dėl išskirtinės savybės efektyviai slopinti naktinę rūgšties sekreciją ranitidino (pvz., Raniberl®) rekomenduojama skirti vakare, taip išvengiant rytinių kosulio priepuolių. Atsakas į gydymą vertinamas po 2 savaičių, gali prireikti 6–8 savaičių gydymo kurso, tačiau kai kurių ligonių gydymas gali tęstis dar ilgiau. Esant sunkioms GERL formoms, galima rinktis kombinuotą gydymą: protonų pompos inhibitoriai ir ranitidinas (nakčiai).
Jei lėtinio kosulio priežastis AKFI
Angiotenziną konvertuojančių fermentų inhibitoriai (AKFI), kurie atsirado 8 dešimtmečio pabaigoje, tapo pagrindiniais vaistais nuo hipertenzijos ir stazinio širdies nepakankamumo. Šio kosulio atsiradimo laikas labai skiriasi: jis gali pasireikšti praėjus 3–4 savaitėms ar netgi metams nuo gydymo pradžios. Kosulys vargina apie 15 proc. AKFI vartotojų. Manoma, kad ji paskatina kvėpavimo takų c skaidulų dirginimas bradikininu, nes jo kiekis dėl AKFI poveikio padidėja. Paprastai šis kosulys yra neproduktyvus, sustiprėja naktį, ypač gulint ant nugaros. Dėl to AKFI sukeltas kosulys dažnai painiojamas su sukeltu GERL. Moterims ir nerūkantiems žmonėms AKFI kosulį sukelia dažniau nei kitiems pacientams. Šis kosulys nepraeina, jei vienas AKFI pakeičiamas kitu, ir nepriklauso nuo vaisto dozės. Svarbiausia gydant AKFI sukeltą kosulį nutraukti vaisto vartojimą, o vietoj jo, jei reikia, skirti angiotenzino II receptorių inhibitorių. Nutraukus AKFI vartojimą, kosulys praeina per 1–4 dienas, rečiau – per 4 savaites. AKFI sukelto kosulio diagnozė patvirtinama tik praėjus kosuliui po vaisto vartojimo nutraukimo.
Viršutinių kvėpavimo takų ligų sukelto kosulio gydymas
Kosulio pobūdžio įvertinimas gali padėti nustatyti diagnozę. Kosulys gali būti priepuolinis, duslus, produktyvus, sausas, neproduktyvus ir pan. Visais atvejais stengiamasi nustatyti priežastį ir pagal galimybes ją šalinti. Vis dėlto ne visas priežastis galime pašalinti. Vadinasi, gydymo taktika skiriasi atsižvelgiant į priežastį. Vienais atvejais galime stengtis radikaliai gydyti kosulį, kitais – bandyti šiek tiek sušvelninti.
Sergant virusinėmis kvėpavimo takų infekcijomis, dažniausiai ligos pradžioje pasireiškia sausas, neproduktyvus kosulys, kuris po 2–3 dienų tampa drėgnas, t. y. produktyvus. Kvėpavimo takuose pradeda gamintis daugiau gleivių, kurios, dirgindamos kvėpavimo takuose esančias laisvas nervų galūnėles, sukelia kosulį.
Gydant kosulį, visuomet reikia stengtis padaryti jį produktyvų. Tai galime pasiekti skirdami atsikosėjimą lengvinančių medikamentų. Iš jų dažniausiai skiriama ambroksolis, N. acetilcisteinas, bromheksinas, karbocisteinas ir kt.
Jie stimuliuoja bronchų liaukų sekreciją, aktyvina virpamojo epitelio judesius, keičia skreplių klampumą (skystina). Tiesa, per daug suskystinus skreplius, pablogėja atsikosėjimas, o neretai ir bronchų laidumas, t. y. pasunkėja kvėpavimas. O tai gali atsitikti kiekvienu atveju, kai atsikosėjimą lengvinančių vaistų vartojama per daug.
Ambroksolio dažniausiai rekomenduojama skirti sergantiesiems lėtiniu bronchitu ir kitomis ligomis, kai ligonis sunkiai atkosti klampius, tąsius skreplius. Ambroksolis reguliuoja sekreto gamybą bronchų epitelio ląstelėse, skystina klampius skreplius, dėl to palengvėja atsikosėjimas.
Ambroksolis pasižymi sekretolitiniu, mukolitiniu, sekretomotoriniu poveikiu, atkuriančiu kvėpavimo takų fiziologinio klirenso mechanizmus, todėl šis vaistas stabdo tiršto sekreto kaupimąsi kvėpavimo takuose ir mažina plaučių bei bronchų alveolių ventiliacijos kliūtis. Taip veikdamas ambroksolis gali atkurti ir pagerinti paciento organizmo apsaugą nuo infekcijos (natūralioji apsauga). Be to, įrodyta keletas svarbių papildomų ambroksolio savybių, kurios išskiria šiuos vaistus iš kitų atsikosėjimą lengvinančių preparatų. Ambroksolis slopina uždegimą, pasižymi antioksidaciniu poveikiu, o tai padeda greičiau nuslopinti uždegimą ir apsaugoti plaučių audinius nuo pažeidimo. Taip pat įrodytas ambroksolio gebėjimas mažinti virusų infektyvumą (plitimą) – ši savybė įrodyta atlikus tyrimus su gripo virusu, kaip viena ūminio kosulio priežasčių. Pastaruoju metu kalbama ir apie ambroksolio skausmo šalinimo poveikį, kuris svarbus pacientams, be kosulio, besiskundžiantiems gerklės skausmu.
Svarbu pažymėti, kad skiriant ambroksolį su antibiotikais, padidinama pastarųjų penetracija plaučių audinyje.
Šiuo metu Lietuvos vaistinėse parduodamas ambroksolio preparatas Flavamed®, yra išleidžiamas 3 formų: 1. Sirupas. 5 ml yra 30 mg ambroksolio (vyresniems nei 12 metų vaikams ir suaugusiesiems pirmąsias 2–3 dienas reikia gerti po 5 ml geriamojo tirpalo 3 kartus per parą, po – 5 ml sirupo 2 kartus per parą). 2. Tabletės. Vienoje tabletėje yra 30 mg ambroksolio (6–12 metų vaikams duodama pusę tabletės 2–3 kartus per parą, vyresniems nei 12 metų vaikams ir suaugusiesiems pirmąsias 2–3 dienas – viena tabletė 3 kartus per parą, po to 1 tabletė 2 kartus per parą). 3. Šnypščiosios tabletės. Vienoje tabletėje yra 60 mg ambroksolio (vyresniems nei 12 metų vaikams ir suaugusiesiems pirmąsias 2–3 dienas ½ šnypščiosios tabletės 3 kartus per parą, po to ½ šnypščiosios tabletės 2 kartus per parą. Suaugusiesiems gali būti skiriama po vieną Flavamed® šnypščiąją tabletę 2 kartus per parą.
Apibendrinimas
Kosulys – viena dažniausių patologijų, priverčiančių ligonius kreiptis pagalbos į šeimos gydytoją. Kosulio priežastys gali būti įvairios, tačiau šaltuoju metų laiku dažniausiai jį sukelia ūminės virusinės kvėpavimo takų infekcijos. Ligos pradžioje pasireiškia sausas, neproduktyvus kosulys, kuris po 2–3 dienų tampa drėgnas – produktyvus. Kvėpavimo takuose pradeda gamintis daugiau gleivių, kurios, dirgindamos kvėpavimo takuose esančias laisvas nervų galūnėles, sukelia kosulį. Kosuliui gydyti svarbu pasirinkti tinkamą mukolitiką – ambroksolį (Flavamed®), kuris pasižymi ne tik geru mukolitiniu, bet ir uždegimą mažinančiu, antivirusiniu veikimu. Taip pat svarbu pažymėti, kad skiriant ambroksolį su antibiotikais, padidinama pastarųjų penetracija plaučių audinyje.
Parengė gyd. R. Jasiukevičius
Kosulys bendrosios praktikos gydytojo darbe
Literatūros sąrašas redakcijoje
Lietuvos gydytojo žurnalas
