Krono liga – lėtinė uždegiminė žarnų liga, dažniausiai prasidedanti jauname amžiuje (15–35 metų). Skaičiuojama, kad Lietuvoje Krono liga ir opiniu kolitu serga apie 1200–1400 žmonių. Per pastaruosius metus ypač padaugėjo sergančiųjų Krono liga, kuri yra labai sunki, o ja susirgęs žmogus gydytis turi visą likusį gyvenimą, be to, liga neretai sukelia invalidumą. Nuo ankstyvos mirties ir ligos komplikacijų gali apsaugoti efektyvus gydymas inovatyviais biologiniais vaistais. Taip sutaupytume valstybės išlaidų socialinei apsaugai, ligoniai išvengtų neįgalumo, išsaugotų darbą.
Koks gydymas laukia susirgusiųjų Krono liga? Ar gydytojai turi galimybių skirti pažangių vaistų? Apie Krono ligos gydymo pasiekimus ir problemas kalbamės su Vilniaus universiteto ligoninės Santaros klinikos Hepatologijos, gastroenterologijos ir dietologijos centro vadovu prof. Jonu Valantinu.
Kokia sergamumo Krono liga situacija mūsų šalyje? Kuo ji pavojinga?
Krono liga yra viena iš žarnų uždegiminių ligų, kuri gali pažeisti praktiškai visą virškinimo traktą: stemplę, skrandį, plonąją ir storąją žarnas. Labai sunkios būna perianalinės formos, kai uždegimas vystose apie išangę. Jos metu dažniausiai susiformuoja fistulės, abscesai, kurie labai sunkiai gyja. Krono ligos eiga gali būti labai sunki ir netgi baigtis mirtimi.
Krono liga, skirtingai nei kitos uždegiminės žarnų ligos, apima visus žarnų sienelės sluoksnius. Jeigu, pavyzdžiui, antros pagal dažnį uždegiminės žarnų ligos – opinio kolito – atvejų, pažeidžiama tik žarnų gleivinė, sergant Krono liga, uždegimas vystosi ir raumeninį sluoksnyje, ir gleivinėje, ir pogleivyje. Ligos simptomai yra panašūs, kaip ir opinio kolito atvejų. Tai viduriavimas, dažnai su krauju ir gleivėmis, pilvo skausmai, karščiavimas, vėmimas, pykinimas, žemas kraujo spaudimas, silpnumas, svorio netekimas. Krono ligai būdingi abscesai, įvairios fistulės, kitos sunkios komplikacijos. Be to, sergant Krono liga pažeidimai vystosi ne tik virškinamajame trakte, bet ir kituose organuose: ligonius vargina odos, akių, sąnarių, kaulų pažeidimai.
Prieš porą dešimtmečių Krono liga buvo laikoma reta, dabar – tai kasdien gydytojų gastroenterologų sutinkama patologija. Lietuvoje per pastaruosius 20 metų sergančiųjų labai padaugėjo, ir ji tapo tokia pat dažna, kaip ir opinis kolitas. Tikslios sergamumo Krono liga Lietuvoje statistikos nėra, ligonių kasos pateikiami skaičiai yra netikslūs, neapspindi realios situacijos. Vien mūsų centre per metus gydoma apie 500–600 ligonių, sergančių uždegiminėmis žarnų ligomis. Nemažai jų mūsų centre apsilanko ne vieną, o keletą kartų per metus.
Kodėl daugėja sergančiųjų uždegiminėmis žarnų ligomis, Krono liga?
Krono ligos etiologija ir patogenezė nėra visiškai aiški. Šiandien mūsų žinios apie Krono ligą – kad tai yra genetiškai determinuota liga, kurios atsiradimą ir vystymąsi lemia ir genetiniai veiksniai, ir aplinka. Pagrindinė uždegiminių žarnyno ligų patogenezės prielaida: šiomis ligomis susergama, kai sutrinka žarnų gleivinės imuninis atsakas į žarnų turinyje esančius antigenus genetiškai į tai linkusiems asmenims. Taigi Krono liga suserga genetiškai predisponuoti asmenys, kuriems yra imuninės reguliacijos sutrikimų, veikiant provokuojantiems veiksniams.
Vienas provokuojančių veiksnių – vakarietiškas gyvenimo būdas, kurį per pastarąjį dešimtmetį mūsų žmonės sėkmingai perėmė. Kaip kitaip paaiškinti gerokai išaugusį sergamumą Krono liga? Tik tuo, kad pasikeitė mūsų mityba, gyvenimo būdas, ir šie veiksniai kartu su genetiniais, imuniniais ir lemia ligos atsiradimą.
Kokio amžiaus žmonėms dažniausiai nustatoma liga?
Krono liga – tai jaunų žmonių liga. Be to, jaunas amžius yra vienas iš ligos sunkumo ir sunkios ligos eigos kriterijų. Kuo anksčiau žmogus suserga, tuo sunkesnė ligos eiga. Taigi amžius labai reikšmingas rizikos veiksnys. Turime nemažai ligonių, kurie pas mus pakliūva iš Vaikų ligoninės, susirgę būdami 10–15 m., o sulaukus 18-os metų tęsia gydymą mūsų centre. Taigi Krono liga dažniausiai suserga jauni žmonės, ir liga tęsiasi visą gyvenimą.
Kokios yra diagnostikos problemos, spragos?
Krono ligos diagnozavimas sudėtingesnis, nes ši liga gali pažeisti bet kurią virškinamojo trakto dalį nuo burnos iki išangės, sukelti fistulių, abscesų susidarymą, taip pat kitus ne žarnų pažeidimus, pvz., odos, akių, tulžies latakų ir kt. Ši liga labiau primena sistemine liga, kurios simptomai gali būti nespecifiniai. Tai karščiavimas, pilvo skausmais, padidėjęs eritrocitų nusėdimo greitis, trombocitų kiekio padidėjimas kraujyje, t. y. tie simptomai, kurie būdingi daugeliui kitų uždegiminių ligų. Dėl to kartais pradžioje sunku šią ligą atskirti nuo kitų ligų.
Todėl diagnostika ne visada būna greita. Europos ekspertai atliko skaičiavimus ir nustatė, kad pažangiuose vakarų šalyse iki diagnozės nustatyto vidutiniškai praeina 4–6 mėn. Be abejo, liga gali būti diagnozuota ir labai greitai, pirmo paūmėjimo metu. Bet lengva būna ne visada, jau minėjau, kad Krono liga gali simuliuoti kitas ligas, pvz., skrandžio ar plonosios žarnos, tokiais atvejais diagnostika yra daug sunkesnė.
Kaip klasifikuojama Krono liga?
Krono liga klasifikuojama pagal aktyvumo indeksą, kuris parodo kiek sunki ir aktyvi liga. Kita klasifikacija yra pagal lokalizaciją. Gana dažnai pažeidžiama vieta, kur plonoji žarna susijungia su storąja žarna – ileocekalinė dalis, taip pat gali būti izoliuota storosios žarnos Krono liga. Šiuo metu tokį pacientą gydome skyriuje. Žmogus gali sirgti izoliuota plonosios žarnos Krono liga. Gana retai, tačiau pasitaiko ir skrandžio ar netgi stemplės pažeidimai. Ligą galima gydyti gana sėkmingai, tačiau išsivysčius komplikacijomis su jomis kovoti yra daug sudėtingiau.
Kaip liga paveikia žmones?
Krono liga serga jauni darbingi žmonės, ir, be abejo, ji sutrikdo jų gyvenimo ritmą, planus, tikslus. Ligos eiga banguota, dažniau ar rečiau kartojasi paūmėjimai, kai žmogus gydomas ligoninėje. Tad sergantieji ilgą laiką gali būti nedarbingi. Jauni žmonės susiduria su sunkumais studijuojant, kurdami asmeninius santykius, šeimas. Juk dažnai liga jiems diagnozuojama tuomet, kai jie mokosi ar baigia studijas, kai pirmą kartą ieško darbo.
Liga išsekina, sukelia invalidumą. Ilgainiui liga progresuoja ir sergantieji pasiekia tokią stadiją, kai atsiranda sunkios komplikacijos, kurias tenka gydyti chirurgiškai, pavyzdžiui, esant žarnos susiaurėjimui, fistulėms, pūliniams, kt. Žmogus nebegali dirbti, tampa neįgaliu. Tai iš tiesų sunki liga. Skaičiuojama, kad vidutiniškai po maždaug 30 ligos metų sergantysis susiduria su chirurginės intervencijos būtinybe.
Kokios gydymo tendencijos Lietuvoje ir pasaulyje?
Gydymas pažengė į priekį, šiandien Krono ligai gydyti turime sistemiškai veikiančių vaistų, kurių skiriama paūmėjimo metu. Medikamentinio Krono ligos gydymo tikslas – mažinti uždegimo simptomus ir moduliuoti imuninį atsaką, pasiekti ir išlaikyti remisiją.
Ligai gydyti gali būti skirta kelių grupių medikamentų – uždegimą slopinančių vaistų, gliukokortikoidų. Jei toks gydymas neefektyvus arba jei ilgą laiką reikia skirti dideles gliukokortikoidų dozes, skiriama imunomoduliatorių (azatioprino, 6 merkaptopurino). Jeigu ir šiems vaistams liga nepasiduoda, tada skiriama biologinė terapija. Taigi Krono ligos gydymo schema – pakopinis gydymas. Biologinė terapija skiriama tik išnaudojus visa kitas galimybes.
Į mūsų skyrių patenka sunkiausi ligoniai, kuriems susiformuoja įvairios fistulės ar kitos komplikacijos. Šiems ligoniams gydyti skiriama biologinė terapija, kuri didžiajai daliai sergančiųjų yra veiksminga, leidžia sustabdyti ligos progresavimą ir komplikacijų išsivystymą. Tačiau jeigu komplikacijos jau pasireiškė ir ligonis buvo gydomas chirurginiu būdu, padėti tampa sudėtinga.
Tendencijos susijusios su Krono ligos gydymo pradžia: kuo anksčiau pradedame gydyti, tuo rečiau susilaukiame komplikacijų. Svarbu, kad būtų išlaikyta visokeriopa remisija. Tai reiškia, kad ir simptomų nebūtų, ir apžiūrint vaizdiniais tyrimo metodais gydytojas nematytų ligos požymių, ir paėmus biopsiją būtų stebima morfologinė remisija, t. y. histologiškai gleivinė turi būti normali. Nes tik ilgalaikė klinikinė, endoskopinė ir histologinė remisija leidžia išvengti visų įmanomų ligos komplikacijų, chirurginių intervencijų, hospitalizacijos ir užtikrinti optimalią gyvenimo kokybę ir darbingumą. Be to, nepaisant tokios visapusiškos remisijos, ligoniui visada skiriamas palaikomasis gydymas. Įrodyta, kad nutraukus gydymą dėl to, kad ligonis neturi simptomų ir jaučiasi gerai, daugiau kaip pusei jų per 1–2 metus liga vėl recidyvuoja.
Kokių vaistų/technologijų atėjimas pasaulyje sukėlė didžiausias permainas, lūžius gydant Krono ligą?
Be abejo, tai pažangiausios technologijos ir biologiniai vaistai, kurie veikia tam tikras molekules dalyvaujančias Krono ligos patogenezėje. Tai monokloniniai antikūnai, kurie sukurti taip, kad atpažintų ir jungtųsi prie specifinio darinio-antigeno.
Šiandien Krono ligai gydyti galima skirti šių grupių biologinių vaistų – infliksimabo, adalimumabo, vedolizumabo ir ustekinumabo. Infliksimabas yra chimeriniai žmogaus-pelių IgGl monokloniniai antikūnai. Adalimumabas yra tumoro nekrozės faktoriaus (TNF-alfa) blokatorius. Vedolizumabas jungiasi prie baltymo – vadinamojo alfa-4-beta-7 integrino. Ustekinumabas – sintetinis žmogaus G1 imunoglobulinų klasės monokloninis antikūnas, veikiantis interleukinus IL-12 ir IL-23.
Kokios galimybes yra mūsų šalies pacientams? Kokie vaistai yra prieinami? Kokios problemos egzistuoja?
Galima pasidžiaugti, kad biologiniai vaistai kompensuojami ir prieinami. Aišku, pačios naujausios kartos vaistai (ustekinumabas) dar prieinami ne visiems, bet pažadėta, kad greitu laiku situacija pasikeis ir šių vaistų taip pat galėsime skirti visiems, kam jų reikia. Dabar kol kas ligonių kasos ši vaistą perka centralizuotai ir jo skiriama sunkiems ligoniams. Vilniuje gydymą ustekinumabu gauna 3 sergantieji Krono liga, nors dar mažiausiai 5-iems jo reikia, Kaune – 5 ligoniai. Laukiame, kada jis bus įtrauktas į kompensuojamųjų vaistų sąrašą.
Šiandien sveikatos politika tokia, kad pirmiausia skiriama pigiausių vaistų. Biologinių vaistų taip pat jau yra ne originalių, o generinių, kurie sukurti pasibaigus patentui, tai biopanašūs vaistai. Šie vaistai yra beveik tokie pat, kaip originalūs, tačiau pigesni. Tad praktiškai ir gydome biopanašiais vaistais.
Šiandien gydytojas yra tokioje situacijoje, kad kas tris mėnesius gauna kompensuojamų vaistų sąrašus ir pagal juos turi skirti pigiausių. Vėliau po trijų mėnesių tas sąrašas vėl koreguojamas. Tačiau ne visada kainos sumažinimas yra naudingas pacientui. Gydymo taktika yra tokia, kad pradėję biologine terapija vienu vaistu ir pasiekę gydymo efekto, šio vaisto skyrimą turime ir tęsti. Negalima kaitalioti, nes taip sukelsime nepageidaujamas reakcijas, komplikacijas.
Problema, kad ligonių kasos nesugeba užtikrinti gydymo tęstinumo. Gydymą pradedame, o kai reikia tęsti, neturime vaistų. Netvarka yra su centralizuotų biologinių vaistų pirkimu. O juk gydymas šiais vaistais yra nepertraukiamas procesas, pergyvename dėl savo ligonių, nerimaujame, ar jie gaus vaistų laiku, ar bus tinkamai gydomi. Negavusiems laiku vaistų ligoniams gali išsivystyti antikūnai, dalis ligonių gali tapti nebe jautrus šiems biologiniams vaistais, tada reikia arba didinti jų dozę, arba iš viso nutraukti jų vartojimą. Bėda, kad nutraukę biologinę terapiją, daugiau neturime ką šiems ligoniams pasiūlyti.
Kas labiausia džiugino pastaruosius keletą metų gydant uždegimines žarnų ligas? Ką reikėtų keisti, kad gydymas taptu efektyvesnis?
Šių dienų mokslo laimėjimai, naujų biologinių vaistų atsiradimas leidžia kokybiškai gydyti netgi pačias sunkiausias Krono ligos formas ir taip išvengti sunkių dalies žarnyno pašalinimo operacijų. Nauji biologiniai vaistai – tai didelis pasiekimas, tačiau šiandien jau yra ir kitų pažangių galimybių, kurių mūsų ligoniai dar neturi. Pavyzdžiui, dar viena grupė vaistų – Janus kinazės (JAK) inhibitoriai.
JAK inhibitoriai – grupė molekulių, susijusių su vienu iš svarbiausių autoimuninių ligų mechanizmų – citokinų, svarbių imuninių ir uždegiminių ligų tarpininkų, aktyvacija. Tikimės, kad JAK inhibitoriai netrukus pasirodys ir Lietuvoje. Tai bus tabletės, ne injekcijos. Pacientui nereikės važiuoti į gydymo įstaigą, bus paprasčiau ir patogiau vartoti.
Kalbant apie tai, ką reikėtų keisti, kad Krono ligos gydymas būtų efektyvesnis, visų pirmą, noriu pažymėti ankstyvos ir savalaikės diagnostikos svarbą. O pagerinti diagnostiką galėtų laiku suteikta gydytojo gastroenterologo konsultacija. Svarbu, kad sergantysis kuo greičiau patektų pas specialistą. Deja, šiandien gydytojo gastroenterologo konsultacijos reikia laukti 2–3 mėnesius, sergant Krono liga toks laukimas neleistinas.
Pirminės sveikatos priežiūros grandyje dirbantys gydytojai gali ir privalo įtarti uždegimines žarnyno ligas ir atlikti jiems prieinamus rutininius klinikinius-laboratorinius tyrimus. Neatmetus uždegiminių žarnų ligų galimybės, būtina nusiųsti konsultuotis su gastroenterologu.
Dėkojame už pokalbį
Kalbėjosi Natalija Voronaja
