Alergija maistui nustatoma apie 10 proc. pasaulio populiacijos [1]. Priklausomai nuo regioninių vartojamo maisto skirtumų, dažniausi kliniškai reikšmingi maisto alergenai yra pienas, kiaušiniai, sojos, žuvis, jūrų gėrybės ir riešutai. Simptomai gali pasireikšti dėl pirminio įsijautrinimo maisto alergenams ar kaip kryžminės reakcijos į kitos kilmės produktus. Specifinė organizmo reakcija į antigeną yra įgytojo imuniteto savybė. Kryžminės reakcijos yra teigiamas reiškinys, kai organizmas susiduria su įvairiais infekcijų sukėlėjais, tačiau alergijos atveju padidina reakcijas galinčių sukelti alergenų skaičių bei sukelia diagnostinių iššūkių. Esant alergiškam kuriam nors alergenui, svarbu žinoti apie riziką patirti alerginę reakciją nuo kitos kilmės maisto. Kryžminių alerginių reakcijų pobūdis labai įvairus ir gali pasireikšti pilvo skausmais, vėmimu, viduriavimu, bronchų obstrukcija, odos ir sisteminės anafilaksinėmis reakcijomis arba lengvu burnos, ryklės gleivinės, liežuvio dilgčiojimu ir niežėjimu [1, 2].
Alerginės reakcijos yra paremtos antigeno-antikūno jungimosi srities atitikimu. Kryžminės reakcijos sukeliamos specifiniam imunoglobulinui E (sIgE) atpažinus ir sureagavus į baltymą, struktūriškai panašų į pirminį įsijautrinimą sukėlusį antigeną (šiuo atveju – alergeną) [1–3]. Tokių antigenų kryžminių reakcijų potencialas priklauso nuo baltymų sekos homologiškumo (sekų panašumo) tarpusavyje. sIgE potencialiai kryžmiškai reaguoja su alergenu, jų sekoms sutampant bent 35 proc. 80 aminorūgščių sekoje arba visiškai sutampa 6–8 aminorūgščių sekoje. Tačiau putliųjų ląstelių ar bazofilų aktyvinimui reikia, kad sIgE, prisijungęs prieš šių ląstelių receptorių, atpažintų daugiau nei 2 alergeno epitopus, tad kryžminei reakcijai įvykti paprastai reikia, kad aminorūgščių sekos identiškumas butų ne mažiau kaip 70 proc. [2]. Galimos kryžminės reakcijos tarp homologiškų, priklausančių taip pačiai šeimai, maisto ir įkvepiamųjų alergenų, (pvz., žiedadulkių ir maisto alergijos sindromas), kontaktinių ir maisto alergenų (latekso ir vaisių sindromas) [2]. Šiame straipsnyje apžvelgiamos dažniausios kryžminės reakcijos, kuriose dalyvauja maisto alergenai.
Alergija pienui
Alergija karvių pienui yra dažniausia alergija maistui, pasireiškianti iki 0,5–3 proc. vaikų [1]. Pagrindiniai kryžmiškai reaguojantys karvių piene esantys baltymai yra α-laktoalbuminas (Bos d 4), β-laktoglobulinas (Bos d 5) ir kazeinas (Bos d 8). Pagrindinis pieno alergenas kazeinas yra atsparus karščiui ir alergines reakcijas gali sukelti vartojant termiškai neapdorotą pieną, kepinius su pienu [1, 4]. Tarp skirtingų gyvūninės kilmės pieno rūšių (ožkų, avių, bizonų, kt.) kryžminių reakcijų dažnis skiriasi. In vitro tyrimų duomenimis, net 92 proc. karvių pieno baltymui įsijautrinusių pacientų yra įsijautrinę ir ožkų pienui [5], su kumelių pieno baltymais karvių pieno baltymai kryžmiškai reaguoja tik 4 proc. atvejų [6]. Tai paaiškinama skirtingu giminingumu žinduolių taksonomijoje. Karvės ir ožkos yra filogenetiškai giminingi gyvūnai. Avys ir ožkos priklauso tam pačiam pogrupiui, todėl karvių, ožkų ir avių pieno kryžminės reakcijos dažnesnės, palyginti su nuo karvių taksonomiškai nutolusiais žinduoliais (pvz., kumelių ar kupranugarių pieno baltymai) [8–10]. Vis dėlto išsivysčius alergijai vieno žinduolio pienui, rekomenduojama vengti ir kitų žinduolių pieno, kol bus ištirta tolerancija kitiems pieno baltymams.
Skirtingų literatūros šaltinių duomenimis, 10–20 proc. pacientų, alergiškų karvių pienui, taip pat yra alergiški veršienai, o tarp pacientų, alergiškų veršienai, alergija karvių pienui pasireiškia net 93 proc. atvejų. Šis karvių pieno ir veršienos sindromas pasireiškia kryžmiškai reaguojant galvijų serumo albuminui (Bos d 6) [2, 19]. Šis alergenas iš dalies yra termolabilus, todėl vartojant termiškai apdorotą veršieną ar pieną klinika bus neryški. Tad alergiškiems pienui vengti jautienos ar veršienos reikia tik tuo atveju, jei anksčiau buvo pasireiškusi sisteminė reakcija [10].
Alergija kiaušiniams
Alergija kiaušiniams yra antra pagal dažnį alergija maistui vaikams ir pasireiškia iki 1–2 proc. Kryžmines reakcijas tarp kiaušinių sukelia ir kiaušinių baltymuose aptinkami alergenai yra ovomukoidas (Gal d 1), ovalbuminas (Gal d 2), ovotransferinas / konalbuminas (Gal d 3) ir lizocimas (Gal d 4). Pagrindinis kiaušinių alergenas ovomukoidas yra termiškai stabilus ir iš dalies atsparus proteazių poveikiui, todėl alergines reakcijas gali sukelti tiek vartojamas žalias (pvz., cukriniuose konditerijos plakiniuose), tiek kepiniuose [1, 2, 4]. Kaip ir sergant alergija pienui, skirtingų kiaušinių rūšių kryžminių reakcijų potencialas skiriasi. Esant alergijai vienos rūšies paukščių kiaušiniams, rekomenduojama vengti ir kitų paukščių kiaušinių, kol bus ištirta tolerancija kitoms rūšims. Reakcijos į kitų rūšių (putpelių, ančių, žąsų, kt.) kiaušinius, nesant alergijos vištų kiaušiniams, galimos, bet pasireiškia išimtiniais atvejais [1].
Kiaušinių tryniuose pagrindinis alergenas yra α-livetinas (vištos serumo albuminas Gal d 5) [1, 4]. Šis alergenas aptinkamas paukščių raumenyse, plunksnose ir gali kryžmiškai reaguoti, sukeldamas paukščio ir kiaušiniosindromą, kurio metu vystosi sisteminės alerginės reakcijos simptomai suvalgius kiaušinio ar vištienos, kvėpavimo organų simptomai po kontakto su paukščiais, jų plunksnomis [11]. Šis sindromas dažnesnis suaugusiesiems, o vaikams pasireiškia retai, atitinkamai 12–22 proc. ir 8–10 proc. alergijos kiaušiniams atvejų [11]. Esant paukščių ir kiaušinių sindromui, pirminė sensibilizacija paprastai įvyksta lakiesiems alergenams, jei kontaktuojama su paukščių plunksnomis ar išmatomis. Vartojant pusiau virto kiaušinio trynį ar esant tiesioginiam kontaktui su žalia paukštiena, gali pasireikšti sunkesni simptomai (pvz., dilgėlinė, angioedema ar astmos priepuolis). Tačiau α-livetinas yra termiškai labilus alergenas. Valgant termiškai apdorotą vištieną ar gerai virtą kiaušinį, simptomų gali nebūti ar jie būna silpni [12].
Alergija žuvims
Žuvis yra vienas dažniausiai alergines reakcijas sukeliančių maisto produktų. Alergijos žuviai paplitimas priklauso nuo regioninių žuvies vartojimo ypatumų. Ši alergija dažnai pasireiškia dar vaikystėje ir, skirtingai nei esant alergijai pienui ar kiaušiniams, išlieka ir suaugus [1].
Pagrindiniai žuvų alergenai yra parvalbuminai [4, 13]. Šie baltymai aptinkami žuvies ir varliagyvių raumenyse, jie yra atsparūs karščiui ir virškinimui. Skirtingų šaltinių duomenimis, žuviai alergiškų pacientų specifiniai IgE prieš parvalbuminus nustatomi 70–100 proc. atvejų [13, 14]. Priklausomai nuo žuvies (ar varliagyvio) rūšies, nustatytos skirtingos parvalbuminų izoformos ir izoalergenai. Pavyzdžiui, lašišoje aptinkamas tik β-1 parvalbuminas, o varlės raumenyse – α-parvalbuminas [13, 14]. Kryžminės alerginės reakcijos į skirtingų rūšių žuvis, ypač taksonomiškai artimesnes, yra dažnos. Apie 50 proc. pacientų, alergiškų vienai žuvies rūšiai, nustatomas įsijautrinimas dar bent vienai kitai žuvų rūšiai, tačiau tik 40 proc. iš jų ši reakcija pasireiškia kliniškai [2]. Parvalbuminų daugiau esama baltos žuvies (pvz., menkės), o ne tamsios žuvies (pvz., tuno) raumenyse. Tad atskirų žuvies rūšių toleranciją galima paaiškinti skirtingu parvalbuminų jose kiekiu [16]. Galimos kryžminės parvalbuminų reakcijos su varlės mėsa, tačiau tokių atvejų paplitimas nėra tiksliai žinomas [13, 15].
Mažesniu kryžmiškumo potencialu pasireiškiaenolazės ir aldolazėsbaltymai.Dėl enolazės ir aldolazės nustatytos dažnos kryžminės reakcijos tarp menkių, lašišų ir tunų. Vis dėlto kryžminės reakcijos tarp šių alergenų komponentų yra retesnės – atitinkamai iki 63 proc. ir 50 proc. įsijautrinimo žuviai atvejų [14].
Aprašyta kryžminių parvalbuminų, enolazės ir aldolazės reakcijų su vištiena, tačiau tokių atvejų paplitimas nėra tiksliai žinomas [12, 17]. Diagnozavus alergiją žuviai, rekomenduojama vengti visų žuvų mėsos, kol alerginiais provokaciniais mėginiais bus patvirtinta tolerancija kitoms rūšims [14].
Kolagenas – jungiamojo audinio baltymas, daugiausiai aptinkamas odoje, kauluose. Hidrolizuoto žuvų kolageno aptinkama žuvų želatinos produktuose. Žuvų želatinos aminorūgščių seka skiriasi nuo žinduolių kolageno kilmės želatinos, todėl kryžminės reakcijos tarp šių molekulių nepasireiškia [14, 18].
Pagrindiniai žuvų ikrų alergenai yra vitelogeninai. Duomenų apie kliniškai reikšmingas kryžminės reakcijas su vitelogeninais nepakanka, todėl, žmonės alergiški tik ikrams, gali saugiai valgyti žuvį [16].
Alergija jūrų gėrybėms
Jūrų gėrybėmis vadinama netaksonominė ir nevienalytė jūros bestuburių grupė, kuriai priklauso vėžiagyviai (krabai, krevetės, omarai) ir moliuskai (austrės, sraigės, kalmarai) [19]. Su šios grupės sukeliamomis kryžminėmis reakcijomis dažniausiai susijęs baltymas yra tropomiozinas. Tai alergenas, esantis vėžiagyvių, namų dulkių erkių, tarakonų raumenyse, todėl tai ir respiracinis, ir maisto alergenas [1, 4]. Tropomiozinas atsparus karščiui ir virškinimui, todėl jo sukeliamos sunkios, sisteminės alerginės reakcijos nepriklauso nuo jo terminio apdorojimo [19]. Tarp skirtingų vėžiagyvių rūšių baltymų struktūros homologiškumas yra daugiau nei 95 proc. – būdingas didelis kryžmiškumas [21], todėl jei paciento simptomus provokuoja krevetės, tikėtina, kad juos provokuos ir kiti vėžiagyviai. Silpnesnės kryžminės reakcijos stebimos tarp vėžiagyvių ir moliuskų – jų baltymų struktūroms būdingas apie 50 proc. homologiškumas [21]. Kryžminės reakcijos tarp krevečių ir kitų kiaukutinių pasireiškia apie 38 proc., 14 proc. tarp kiaukutinių ir moliuskų ir apie 49 proc. tarp moliuskų [20].
Įdomu tai, kad tropomiozino aptinkama ir apvaliosiose kirmėlėse (Anisakis) [20], todėl alerginė reakcija gali pasireikšti valgant, pavyzdžiui, jūros žuvį, užsikrėtusią šiais parazitais.
Alergija riešutams
Alergijos medžių riešutams paplitimas skiriasi nuo regiono ir siekia iki 0,05–7,3 proc. pasaulio populiacijos. Apie 10 proc. atvejų tolerancija riešutams didėja su amžiumi ir yra išaugama, tačiau daugumai pacientų alergija medžių riešutams išlieka visą gyvenimą [1]. Didžiausiu alergeniškumu pasižymi migdolai, pistacijos, anakardžių, graikiniai, karijų, lazdynų, makadamijų ir pinijų riešutai. Galimi įvairūs alergijos riešutams sukelti simptomai – nuo atopinio dermatito, alerginio rinito, astmos paūmėjimo iki sunkių virškinimo sutrikimų, anafilaksijos [22].
Skirtingų studijų duomenimis, 14–60,7 proc. medžių riešutams alergiškų pacientų yra įsijautrinę kelioms jų rūšims [22, 32]. Nustačius alergiją medžių riešutams, pacientams rekomenduojama nevalgyti visų riešutų rūšių. Tačiau tarp skirtingų riešutų rūšių kryžminių reakcijų potencialas skiriasi. Remiantis atliktais tyrimais, net 98 proc. anakardžių riešutams alergiškų vaikų buvo įsijautrinę ir pistacijoms (anakardžiai ir pistacijos priklauso bendrai Anacardiaceae šeimai). Nustatytas kryžmiškumas tarp anakardžių ir pistacijų alergenų komponentų: 2S albumino (Pis v 1 ir Ana o 3), 11S globulino (Pis v 2 ir Ana o 2), 7S vicilino (Pis v 3 ir Ana o 1) [4, 23]. Anakardžiams alergiškiems pacientams galimos kliniškai reikšmingos kryžminės reakcijos sukramčius obuolių ar citrusinių vaisių sėklų dėl jose esančių homologiškų baltymų.
Kitų tyrimų duomenimis, atliekant provokacinius peroralinius mėginius, visi karijų riešutams alergiški pacientai reagavo ir į graikinius riešutus (graikiniai ir karijų riešutai priklauso bendrai Juglandaceae šeimai), o 9 proc. alergiškų graikiškiems riešutams pacientų karijų riešutus toleravo gerai. Nustatytas kryžmiškumas tarp homologiškų karijų 2S albumino (Car i 1), 11S legumino (Car i 4) ir graikinių riešutų 2S albumino (Jug r 1), 11S globulino (Jug r 4) [4, 24].
Viename daugiacentriame tyrime atliekant provokacinius odos dūrio, sIgE ir provokacinius mėginius alergijos riešutams tyrimus, nustatytas statistiškai reikšmingas, >1, šansų santykis (ŠS) tarp kitų medžių riešutų tarpusavyje. Trečioje vietoje po pistacijų ir anakardžių (ŠS 585,2) ir karijų ir graikinių riešutų (ŠS 150,6) reikšmingas koeficiento santykis nustatytas tarp makadamijos ir lazdynų riešutų (ŠS 56,2) [32].
Dažnai kokosų riešutai klaidingai priskiriami medžių riešutams. Tai yra ne riešutas, bet kaulavaisis. Yra aprašytų in vitro įsijautrinimo kokosų riešutams atvejų pacientams, sensibilizuotiems graikiniams, lazdynų, makadamijų riešutams ar migdolams. Nepaisant to, kokosai yra reti alergenai [22].
Diagnozavus alergiją vienai medžių riešutų rūšiai, rekomenduojama vengti ir visų kitų riešutų rūšių. Esant alergijai vienai ar kelioms riešutų rūšims, provokacinio mėginio testu galima įrodyti, kurias riešutų rūšis galima vartoti.
Su medžių riešutais susijos kryžminės alerginės reakcijos dažniausiai pasireiškia kaip žiedadulkių ir alergijos maistui sindromas, dar vadinamas burnos alergijos sindromu. Tokių kryžminių reakcijų patogenezėje dalyvauja lipidus transportuojantys baltymai (LTP), profilinai (struktūriniai baltymai) ir su patogeneze susiję baltymai (angl. pathogenesis-related – PR). Šie alergenai savo sekomis panašūs į kai kurių žiedadulkių, sėklų, vaisių ir daržovių alergenus [25]. Pavyzdžiui, vienas pagrindinių lazdynų riešutų alergenų Cor a 1 (priklausantis PR-10 šeimai) yra homologiškas pagrindiniam beržų žiedadulkių alergenui Bet v 1. Esant pirminiam įsijautrinimui beržų Bet v 1 alergenui, net 97 proc. atvejų valgant lazdynų riešutus pasireiškia žiedadulkių ir alergijos maistui sindromo simptomai [22], t. y., valgant riešutus, jaučiamas burnos gleivinės, liežuvio dilgčiojimas ar niežėjimas.
Alergija ankštinėms daržovėms
Svarbiausi ankštinių daržovių alergenai aptinkami žemės riešutuose, lęšiuose, avinžirniuose, žirniuose, sojų pupelės. Vicilinai, dar vadinami 7S globulinais, yra pagrindiniai kaupimo baltymai, esantys daugumoje ankštinių augalų sėklų, kurie gali būti reikšmingi kryžminėse reakcijose tarp augalų [1, 25].
Pagrindiniai žemės riešutų alergenai turi homologiškus alergenus su daugeliu medžių riešutų. Iki 86 proc. atvejų nustatomi sIgE bent vienai medžių riešutų rūšiai, nors alergijos klinika pasireiškia rečiau – iki 34 proc. atvejų [22].
Taip pat žemės riešutams alergiškiems pacientams kliniškai reikšmingas įsijautrinimas nustatomas ir kitiems ankštiniams augalams, tokiems kaip sojų pupelės (87 proc.), lęšiai ar žirniai (55 proc.). Atliktų tyrimų duomenimis, 82 proc. žemės riešutams alergiškų pacientų įsijautrinę dviem ir daugiau kitų ankštinių augalų rūšių: 25,6 proc. – dviem, 43,5 proc. – trims, 13 proc. – keturiems. Taip pat 73 proc. pacientų, kuriems buvo diagnozuota alergija lęšiams ir žirniams, nustatytas įsijautrinimas lęšiams ir avinžirniams (69,4 proc.), avinžirniams (60 proc.) ir lęšiams, avinžirniams ir žirniams (64,3 proc.) [2].
82 proc. alergijos ankštiniams augalams atvejų pasireiškia jau minėtas žiedadulkių ir alergijos maistui sindromas. Žemės riešutų alergenai, tokie kaip Ara h 8, priklauso PR-10 baltymams, o Ara h 5 – vienai iš panalergenų šeimų – profilinams [26].
Alergija mėsai
Aprašyta atvejų apie IgE sukeltas reakcijas į daugelį skirtingų mėsos rūšių – jautieną, kiaulieną, ėrieną ir paukštieną, taip pat į kengūrų, banginių, ruonių ir krokodilų mėsą. Pagrindiniai mėsos alergenai yra serumo albuminas, mioglobinas ir aktinas, taip pat mėsoje, organuose, želatinoje randamas oligosacharidas – galaktozė-alfa-1,3-galaktozė (alfa-gal) [28, 30].
Galimos kryžminės reakcijos tarp taksonomiškai artimų gyvūnų rūšių mėsos. Pavyzdžiui, vištienai alergiškiems pacientams pasireiškiančios reakcijos į kitų paukščių mėsą [2, 30]. Taip pat aprašytos kryžminės reakcijos tarp mėsos ir kitų gyvulinės kilmės produktų – pieno, kiaušinių [2]. Tai jau minėti pieno ir jautienos [9], žuvies ir vištienos sindromai [12, 17]. Paprastai šios alergijos formos didesnę įtaką turi suaugusiesiems ir vyresniems vaikams [2].
Galimos alerginės reakcijos į mėsą dėl sensibilizacijos įkvepiamiesiems alergenams. Joms priklauso kiaulienos ir kačių sindromas [14] ir jau minėtas paukščių ir kiaušinių sindromas [11]. Kiaulienos ir kačių sindromas yra IgE sukeliama reakcija į kiaulių mėsą (kiaulienos serumo albuminui Sus s 1), kurią sukelia pirminis įsijautrinimas kačių pleiskanose esančiam serumo albuminui (Fel d 2). Šio sindromo dažnis susijęs su kačių alergijos paplitimu ir dažnesnis vaikams (1–3 proc. kačių alergijos atvejų) nei suaugusiesiems. Serumo albuminai aptinkami daugelyje gyvūnų audinių ir išskyrų, įskaitant mėsą, odą, pieną, ir yra termolabilūs. Todėl alerginės reakcijos greičiau pasireiškia valgant džiovintą ir rūkytą kiaulieną, o kai kurie pacientai, alergiški serumo baltymams, jaučia alergijos simptomus vartodami jautieną, vištieną ir šviežią pieną [15]. Aprašyta atvejų, kai, esant pirminiam įsijautrinimui šunų serumo albuminui (Can f 3), išsivystė anafilaksija valgant arklieną (Equ c 3) [14, 31].
Dar vienas alergines reakcijas, susijusias su mėsa, lemiantis veiksnys yra alfa-gal [14, 28]. Šio oligosacharido yra daugelyje žinduolių kilmės maisto produktų, įskaitant mėsą, vidaus organus, pieną ir želatiną. Išskirtinis alfa-gal sindromo bruožas – vėlyva alerginės reakcijos pradžia (paprastai jos įvyksta praėjus 3–6 val. suvalgius raudonos mėsos) [14, 28].
Su mėsa susijusios alergijos, tuo labiau kryžminės reakcijos, tiek žinduolių, tiek paukščių produktams yra labai retos [14, 28].
Apibendrinimas
Kryžminių reakcijų potencialas tarp maisto alergenų skiriasi ir yra didesnis tarp taksonomiškai artimesnių augalinės ar gyvūninės kilmės maisto produktų. Įvairių tyrimų duomenimis, nustatytas tam tikrų alergenų baltymų homologiškumas leidžia prognozuoti paciento įsijautrinimo klinikinę reikšmę. Turimos žinios apie kryžminių reakcijų riziką, molekuliniai tyrimai, kuriais nustatomas įsijautrinimas specifiniams alergeno komponentams, leidžia numatyti galimas alergines reakcijas bei padėti jų išvengti ateityje.
Gyd. Justina Rudytė, gyd. Kęstutis Černiauskas
Vilniaus universiteto Medicinos fakulteto Klinikinės medicinos instituto Krūtinės ligų, imunologijos ir alergologijos klinika
LITERATŪRA
1. Loh W, Tang MLK. The epidemiology of food allergy in the global context. Int J Environ Res Public Health 2018;15:2043.
2. García BE, Lizaso MT. Cross-reactivity Syndromes in Food Allergy. J Investig Allergol Clin Immunol 2011;21(3): 162-170.
3. WHO. Codex ad Hoc Intergovernmental Task Force on Foods Derived from Biotechnology. Joint FAO/WHO Food Standards Program. Yokohama: World Health Organization. 2003.
4. Radauer C, et al. Update of the WHO/IUIS Allergen Nomenclature Database based on analysis of allergen sequences. European Journal of Allergy and Clinical Immunology 2014.
5. Bellioni BB, et al. Allergenicity of goat’s milk in children with cow’s milk allergy. J Allergy Clin Immunol. 1999;103:1191-4.
6. Businco L, et al. Allergenicity of mare’s milk in children with cow’s milk allergy. J Allergy Clin Immunol. 2000;105:1031-4.
7. Vita D, et al. Ass’s milk in children with atopic dermatitis and cow’s milk allergy: crossover comparison with goat’s milk. Pediatr Allergy Immunol. 2007 Nov;18(7):594-8.
8. Ícaro ML, et al. Equine milk and its potential use in the human diet. Food Sci. Technol vol.39 supl.1 June 2019 Epub Jan 07, 2019.
9. Martelli A, et al. Beef allergy in children with cow’s milk allergy; cow’s milk allergy in children with beef allergy. Ann Allergy Asthma Immunol. 2002;89:38-43.
10. Jacob DK, et al. Milk and Soy Allergy. Pediatr Clin North Am. 2011 Apr; 58(2): 407-426.
11. Langeland T. A clinical and immunological study of allergy to hen’s egg white. VI. Occurrence of proteins cross-reacting with allergens in hen’s egg white as studied in egg white from turkey, duck, goose, seagull, and in hen egg yolk, and hen and chicken sera and flesh. Allergy. 1983 Aug;38(6):399-412.
12. Hemmer W, et al. Update on the bird-egg syndrome and genuine poultry meat allergy. Allergo J Int. 2016; 25: 68-75.
13. Kuehn A, et al. Fish Allergens at a Glance: Variable Allergenicity of Parvalbumins, the Major Fish Allergens. Front Immunol. 2014; 5: 178.
14. Hilger Ch, et al. Diagnosis of Allergy to Mammals and Fish: Cross-Reactive vs. Specific Markers. Curr Allergy Asthma Rep 2017; 17: 64.
15. Hilger C, et al. IgE antibodies of fish allergic patients cross-react with frog parvalbumin. Allergy (2004) 59:653.
16. Paolo M, et al. EAACI molecular allergology user’s guide. Published by the European Academy of Allergy and Clinical Immunology 2016.
17. Kuehn A, et al. Cross-reactivity to fish and chicken meat – a new clinical syndrome. Allergy. 2016 Dec;71(12):1772-1781.
18. Kobayashi Y, et al. Fish collagen is an important panallergen in the Japanese population. Allergy. 2016;71:720–3.
19. Ruethers T, Taki AC, Johnston EB. Seafood allergy: A comprehensive review of fish and shellfish allergens. Mol Immunol. 2018 Aug; 100:28-57.
20. Andreas LL, Kleine-Tebbe J. Allergens and molecular diagnostics of shellfish allergy. Allergo J Int. 2016; 25(7): 210-218.
21. Gamez C, et al. New shrimp IgE-binding proteins involved in mite-seafood cross-reactivity. Molecular Nutrition and Food Research. 2014.
22. Tamar W, Scott S. Current perspectives on tree nut allergy: a review. Journal of Asthma and Allergy 2018:11.
23. Bastiaan-Net S, et al. IgE Cross-Reactivity of Cashew Nut Allergens. Int Arch Allergy Immunol 2019;178:19–32.
24. Margaretha AF, et al. Cross-Reactive Aeroallergens: Which Need to Cross Our Mind in Food Allergy Diagnosis? J allergy clin immunol pract november/december 2018.
25. Claudia LG. Current Controversies and Future Prospects for Peanut Allergy Prevention, Diagnosis and Therapies. J Asthma Allergy. 2020; 13: 51-66.
26. Merima B, Heimo B. Cross-Reactivity of Peanut Allergens. Curr Allergy Asthma Rep. 2014; 14(4): 426.
27. Kim ABM. Peeters, et al. Nordlee et al. Lupine allergy: Not simply cross-reactivity with peanut or soy. J allergy clin immunol september 2007 volume 120, number 3.
28. Jeffrey MW, Thomas A. et al. Meat allergy and allergens. Mol Immunol. 2018 August ; 100: 107–112.
29. Restani P, et al. Meat allergy. Curr Opin Allergy Clin Immunol. 2009;9:265-9.
30. Morisset M, et al. Horse-meat allergy mediated by dog-allergy: a case report and review of the literature, Allergo J, 25(2016) 30–35.
31. Helen A, et al. Defining challenge-proven coexistent nut and sesame seed allergy: A prospective multicenter European study. J Allergy Clin Immunol 2019.
