Kūdikių ir vaikų funkcinio vidurių užkietėjimo gydymas

Vidurių užkietėjimas yra dažna įvairaus amžiaus vaikus varginanti problema, net 17–40 proc. atvejų pasireiškianti vaikams iki vienų metų [1–5]. Šiam sutrikimui būdingas retas ir / ar skausmingas tuštinimasis, išmatų nelaikymas, pilvo skausmas, dėl šių simptomų blogėja vaiko gyvenimo kokybė, todėl vaikas ir jo šeima patiria nuolatinį stresą, didėja sveikatos priežiūros išlaidos [6–7]. Nors vidurių užkietėjimo etiologija gali būti įvairi, neretai nerandama organinių jo išsivystymo priežasčių [8]. Viena vidurių užkietėjimo priežasčių – funkcinis vidurių užkietėjimas – sudaro apie 9,5 proc. atvejų [7]. Šiame straipsnyje apžvelgiami funkcinio vidurių užkietėjimo simptomai, diagnostika ir gydymas pagal Europos vaikų gastroenterologijos, hepatologijos ir mitybos draugijos (angl. European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition – ESPGHAN) bei Šiaurės Amerikos vaikų gastroenterologijos, hepatologijos ir mitybos draugijos (angl. North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition – NASPGHAN) rekomendacijas.

Funkcinis vidurių užkietėjimas yra viena vaikų vidurių užkietėjimo priežasčių, kurią geriausiai apibūdina 2016 metais sudaryti ROMA IV kriterijai (1 lentelė). ROMA IV kriterijai pagal vaikų amžių suskirstyti į dvi grupes: vienai grupei priskiriami vaikai iki 4 metų, kitai grupei – 4 metų ir vyresni vaikai [9–10]. Funkcinis vidurių užkietėjimas diagnozuojamas, kai nėra nustatytos organinės vidurių užkietėjimo priežasties, jei atitinka ≥2 kriterijus pagal ROMA IV, simptomai iki 4 metų vaikams trunka ne mažiau kaip 1 mėnesį, o nuo 4 metų kartojasi ne mažiau kaip 1 kartą per savaitę ir trunka 1 mėnesį ar ilgiau [9–10]. Taigi funkcinio vidurių užkietėjimo diagnostika remiasi tinkamu anamnezės surinkimu bei organinių priežasčių, tokių kaip celiakijos, hipotirozės, cukrinio diabeto, Hirschsprungo ligos, vitamino D perdozavimo, vaistų ar kitų priežasčių sukelto vidurių užkietėjimo, atmetimu. Pagal ESPGHAN ir NASPGHAN rekomendacijas, funkcinio vidurių užkietėjimo diagnozei patvirtinti nėra rekomenduojamas digitalinis tiesiosios žarnos tyrimas ar įvairūs radiologiniai žarnyno tyrimai [8].

1 lentelė. Funkcinio vidurių užkietėjimo ROMA IV kriterijai [9–10]

Funkciniam vidurių užkietėjimui gydyti gali būti pasitelktos tiek farmakologinės, tiek nemedikamentinės priemonės, tokios kaip pakankamas skysčių ir skaidulų vartojimas, mankštos bei reguliaraus tuštinimosi įpročių ugdymas [7–8]. Pagal ESPGHAN ir NASPGHAN rekomendacijas, nėra įrodytas perteklinio skysčių, skaidulų, probiotikų ir prebiotikų vartojimo (atsitiktinių imčių tyrimuose efektyvumas neįrodytas arba duomenys nepatikimi ir prieštaringi) bei didesnio fizinio aktyvumo (nėra atsitiktinių imčių tyrimų) veiksmingumas gydant funkcinį vidurių užkietėjimą, palyginti su medikamentiniu gydymu [8]. Tuštinimosi įpročių ugdymas gali turėti teigiamą poveikį, tačiau speciali elgesio terapija nėra rekomenduojama ESPGHAN ir NASPGHAN [8]. Jei išbandžius nemedikamentinius vidurių užkietėjimo gydymo metodus efektas nepakankamas, reikalingas papildomas medikamentinis gydymas.

Vaikų vidurių užkietėjimui gydyti rekomenduojami osmosiniai laisvinamieji, kurie padidina skysčių kiekį žarnyne, išmatos suminkštėja ir palengvėja tuštinimasis. Osmosiniams laisvinamiesiems priskiriami makrogoliai (dar vadinami polietilenglikoliais), blogai absorbuojami disacharidai (pvz., laktuliozė) ir blogai absorbuojami jonai (pvz., magnio hidroksidas) [8, 11–15]. Dėl galimo nepageidaujamo poveikio, kai gali pasireikšti gyvybei pavojingas elektrolitų balanso sutrikimas, blogai absorbuojami jonai (pvz., magnio, kalio druskos ar fosfatai) pediatrijoje nėra rekomenduojami [11].

Makrogolis 4 000 ir makrogolis 3 350 be / su elektrolitais

Pirmojo pasirinkimo osmosiniai laisvinamieji vidurių užkietėjimui gydyti yra makrogoliai. Makrogoliai, arba polietilenglikoliai, yra didelės molekulinės masės ilgi linijiniai polimerai, prie kurių vandens molekulės jungiasi vandenilinėmis jungtimis [7, 11]. Makrogoliai yra nerezorbuojami ir nemetabolizuojami. Pagal molekulės dydį daltonais (Da, atominis masės vienetas) išskiriami 4 000 Da ir 3 500 Da makrogoliai, kurie gali būti skiriami be / su elektrolitais. Įvairiais tyrimais įrodyta, kad makrogolis 4 000 yra kai kuriais aspektais pranašesnis ar bent ne mažiau efektyvus nei makrogolis 3 500 su elektrolitais [16–17]. 4 savaites trukusiame tyrime skiriant makrogolį 4 000, stebėtas reikšmingai dažnesnis tuštinimasis (p=0,025), nei vartojant makrogolį 3 500 su elektrolitais, bet kitų reikšmingų skirtumų nenustatyta. Makrogolis 4 000 buvo reikšmingai priimtinesnis (p<0,001) nei makrogolis su elektrolitais dėl vartojimo būdo ir skonio savybių, tačiau skirtumo tarp gydymo režimo laikymosi stebėta nebuvo [14]. Įvairiuose tyrimuose įrodyta, kad skirtingo amžiaus vaikams ir net suaugusiesiems makrogolis 4 000 yra gerai toleruojamas [16–22]. Palyginti makrogolį 4 000 ir makrogolį 3 350/4 000 su elektrolitais, šių vaistų toleravimas yra panašus, o metaanalizėje įvertinus vaistų saugumą ir toleravimą, reikšmingų skirtumų nerasta [16–17, 23–25].

Makrogolis 4 000 ir laktuliozė

Klinikiniais tyrimais įrodyta, kad gydant lėtinį vidurių užkietėjimą makrogolis 4 000 yra efektyvesnis nei laktuliozė [18–20]. Nustatyta, kad vartojant makrogolį 4 000 reikšmingai labiau padažnėjo tuštinimasis, pagerėjo išmatų konsistencija (išmatos minkštesnės) bei pagerėjo kiti simptomai, nei vartojant laktuliozę 2–4 savaites trukusiuose tyrimuose [18–19]. 4 savaičių trukmės atsitiktinių imčių, dvigubai aklame, kontroliuojamajame tyrime tirti 12–36 mėnesių vaikai (N=87), kuriems nustatytas funkcinis vidurių užkietėjimas. 4 savaites jie buvo gydyti laktulioze arba makrogoliu 4 000. Palyginti tuštinimosi dažnį prieš skiriant gydymą ir po 4 savaičių gydymo, geresnis tuštinimosi efektas stebėtas makrogolį 4 000 nei laktuliozę gavusiems vaikams: makrogolį 4 000 gavusiųjų tuštinimosi dažnis padidėjo nuo 0,5 iki 1,1 tuštinimųsi per dieną, o laktuliozę gavusiųjų – nuo 0,7 iki 0,8 tuštinimųsi per dieną. Be to, vertinant gydymo rezultatus kas savaitę, makrogolio 4 000 grupėje tuštinimosi dažnis buvo didesnis jau po pirmosios savaitės gydymo ir išliko didesnis viso stebėjimo metu, palyginti su laktuliozės grupe [19]. Kito 12 savaičių trukmės tyrimo pabaigoje tarp vartojusiųjų makrogolį 4 000 ir laktuliozę tuštinimosi dažnis reikšmingai nesiskyrė, tačiau makrogolį 4 000 vartojusių vaikų išmatų konsistencija buvo geresnė, taip pat registruotas geresnis apetitas, mažesnis išmatų susikaupimas tiesiojoje žarnoje bei mažesnis klizmavimo poreikis [20]. Atsitiktinių imčių tyrimų metaanalizėje dėl lėtinio vidurių užkietėjimo gydytiems vaikams stebėtas geresnis makrogolio 4 000 efektyvumas, palyginti su laktulioze ar kitais laisvinamaisiais ne makrogoliais. Makrogolį 4 000 vartojusiems tiriamiesiems registruotas dažnesnis tuštinimasis, geresnė išmatų konsistencija, sumažėję pilvo skausmai ir mažesnis papildomų laisvinamųjų vartojimo poreikis [26–28]. Tiek makrogolio 4 000, tiek laktuliozės toleravimas yra panašus, tačiau 3 mėnesius makrogolį 4 000 gavusiems vaikams naujai pasireiškusio ar pablogėjusio vėmimo epizodų buvo mažiau (p<0,05), taip pat trumpesnė vidutinė dujų kaupimosi žarnyne trukmė (p=0,05) [20, 29–30].

Funkcinio vidurių užkietėjimo prognozė pagal ESPGHAN ir NASPGHAN nutarimą priklauso nuo įvairių veiksnių, tačiau tarp besikreipusių į vaikų gastroenterologus apie 50 proc. vaikų pasveiks (tuštinimasis ≥3 kartus per savaitę be išmatų susilaikymo) ir nebevartos laisvinamųjų vaistų po 6–12 mėnesių gydymo. Maždaug 10 proc. vaikų jausis gerai tik vartodami laisvinamuosius, 40 proc. vaikų skųsis vidurių užkietėjimo simptomais nepaisant medikamentų vartojimo. Po 5 ir 10 metų atitinkamai 50 ir 80 proc. vaikų nebevartos laisvinamųjų. Kuo vėliau nuo simptomų pradžios pradedamas medikamentinis gydymas (>3 mėnesiai nuo simptomų pradžios), tuo vidurių užkietėjimui būdingi simptomai trunka ilgiau [8].

Aistė Snieškienė
Vilniaus universiteto ligoninės Santaros klinikos

Literatūra

1. Suares NC, Ford AC. Prevalence of, and risk factors for, chronic idiopathic constipation in the community: systematic review and meta-analysis. Am J Gastroenterol. 2011;106(9):1582–91.
2. Tamura A, Tomita T, Oshima T, et al. Prevalence and self-recognition of chronic constipation: results of an internet survey. J Neurogastroenterol Motil. 2016;22(4):677–85.
3. Shafe AC, Lee S, Dalrymple JS, et al. The LUCK study: laxative usage in patients with GP-diagnosed constipation in the UK, within the general population and in pregnancy. An epidemiological study using the General Practice Research Database (GPRD). Ther Adv Gastroenterol. 2011;4(6):343–63.
4. Lindberg G, Hamid S, Malfertheiner P, et al. Constipation: a global perspective. Milwaukee: World Gastroenterology Organisation; 2010.
5. Loening-Baucke V. Constipation in early childhood: patient characteristics, treatment, and long-term follow up. Gut 1993;34:1400–4.
6. Liem O, Harman J, Benninga M, et al. Health utilization and cost impact of childhood constipation in the United States. J Pediatr 2009;154:258–62.
7. Lyseng‑Williamson KA. Macrogol (polyethylene glycol) 4000 without electrolytes in the symptomatic treatment of chronic constipation: a profle of its use. Drugs & Therapy Perspectives. 2018;34:300–310.
8. Tabbers MM, DiLorenzo C, Berger MY, et al. Evaluation and Treatment of Functional Constipation in Infants and Children: Evidence-Based Recommendations From ESPGHAN and NASPGHAN. JPGN 2014;58: 258–274.
9. Benninga MA, Faure C, Hyman PE, et al. Childhood Functional Gastrointestinal Disorders: Neonate/Toddler. Gastroenterology 2016.
10. Hyams JS, Di Lorenzo C, Saps M, et al. Functional Disorders: Children and Adolescents. Gastroenterology 2016.
11. Urbonas V. Funkcinės virškinimo trakto ligos. Sud. Kinčinienė O. Pediatrijos praktikos vadovas. Leidinys skirtas medicinos specialistams, medicinos studijų studentams. Vilnius: UAB „Baltijos idėjų grupė“, 2015, psl. 260-274.
12. Fordtran JS, Hofmann AF. Seventy years of polyethylene glycols in gastroenterology: the journey of PEG 4000 and 3350 from nonabsorbable marker to colonoscopy preparation to osmotic laxative. Gastroenterology. 2017;152(4):675–80.
13. National Institute for Health and Care Excellence (NICE). Clinical management of idiopathic constipation in children and young people. Manchester: NICE; 2015.
14. Koppen IJN, Broekaert IJ, Wilschanski M, et al. Role of polyethylene glycol in the treatment of functional constipation in children. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2017;65(4):361–3.
15. Schiller LR, Emmett M, Santa Ana CA, et al. Osmotic efects of polyethylene glycol. Gastroenterology. 1988;94(4):933–41.
16. Savino F, Viola S, Erasmo M, et al. Efcacy and tolerability of PEG-only laxative on faecal impaction and chronic constipation in children: a controlled double blind randomized study vs a standard PEG-electrolyte laxative. BMC Pediatr. 2012;12:178.
17. Bekkali NLJ, Hoekman DR, Leim O, et al. Polyethylene glycol 3350 with electrolytes versus polyethylene glycol 4000 for constipation: a randomized, controlled trial. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2018;66(1):10–5.
18. Wang Y, Wang B, Jiang X, et al. Polyethylene glycol 4000 treatment for children with constipation: a randomized comparative multicenter study. Exp Ther Med. 2012;3(5):853–6.
19. Treepongkaruna S, Simakachorn N, Pienvichit P, et al. A randomised, double-blind study of polyethylene glycol 4000 and lactulose in the treatment of constipation in children. BMC Pediatr. 2014;14:153.
20. Dupont C, Leluyer B, Maamri N, et al. Double-blind randomized evaluation of clinical and biological tolerance of polyethylene glycol 4000 versus lactulose in constipated children. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2005;41(5):625–33.
21. Ratananomgkol R, Lertmaharit S, Jongpiputvanich S. Polyethylene glycol 4000 without electrolytes versus milk of magnesia for the treatment of functional constipation in infants and young children: a randomized controlled trial. Asian Biomed. 2009;3(4):391–9.
22. Gomes PB, Duarte MA, Melo Mdo C. Comparison of the efectiveness of polyethylene glycol 4000 without electrolytes and magnesium hydroxide in the treatment of chronic functional constipation in children. J Pediatr (Rio J). 2011;87(1):24–8.
23. Chaussade S, Minic M. Comparison of eficacy and safety of two doses of two diferent polyethylene glycol-based laxatives in the treatment of constipation. Aliment Pharmacol Ther. 2003;17(1):165–72.
24. Seinela L, Sairanen U, Laine T, et al. Comparison of polyethylene glycol with and without electrolytes in the treatment of constipation in elderly institutionalized patients: a randomized, double-blind, parallel-group study. Drugs Aging. 2009;26(8):703–13.
25. Katelaris P, Naganathan V, Liu K, et al. Comparison of the efectiveness of polyethylene glycol with and without electrolytes in constipation: a systematic review and network meta-analysis. BMC Gastroenterol. 2016;16:42.
26. Gordon M, MacDonald JK, Parker CE, et al. Osmotic and stimulant laxatives for the management of childhood constipation. Cochrane Database Syst Rev. 2016;(8):Cd009118.
27. Chen SL, Cai SR, Deng L, et al. Efcacy and complications of polyethylene glycols for treatment of constipation in children: a meta-analysis. Medicine (Baltimore). 2014;93(16):e65.
28. Lee-Robichaud H, Thomas K, Morgan J, et al. Lactulose versus polyethylene glycol for chronic constipation. Cochrane Database Syst Rev. 2010;(7):Cd007570.
29. Denis P, Teillet L, Moulias R. Long-term tolerance of Forlax®: a comparative study versus lactulose in patients with functional constipation. Gastroenterologie. 1997.
30. Chassagne P, Ducrotte P, Garnier P, et al. Tolerance and and longterm efcacy of polyethylene glycol 4000 Forlax compared to lactulose in elderly patients with chronic constipation. J Nutr Health Aging. 2017;21(4):429–39.