Lengvo ir vidutinio sunkumo opinis kolitas: gydymo režimo laikymosi svarba Dr. Ieva Stundienė

Įvadas Opinis kolitas – lėtinė uždegiminė storosios žarnos liga, kuriai būdingi pasikartojantys ligos paūmėjimo ir remisijos laikotarpiai. Mesalazinas yra pirmo pasirinkimo vaistas opinio kolito remisijos indukcijai ir palaikymui [1]. Mesa- lazinas yra aminosalicilatas, kuris gali būti skiriamas tiek peroraliniu (granulės, tabletės), tiek rektaliniu būdu (kliz- mos, žvakutės, putos) [2]. Ilgalaikis palaikomasis gydymas mesalazinu rekomenduojamas beveik visiems opiniu kolitu sergantiems pacientams [1]. Blogas gydymo režimo laikymasis yra susijęs su didesne ligos paūmėjimo ir storosios žarnos vėžio rizika [3–4]. Kaip ir sergant dauguma lėtinių ligų, vaistus remisijai palaikyti nuolat vartoja tik apie 40 proc. opiniu kolitu sergančių pacientų, kuriems paskir- tas mesalazinas [5–6]. Svarbu suprasti, kas lemia, kad didelė dalis uždegiminėmis žarnų ligomis sergančių pacientų nesilaiko gydymosi režimo [3, 6].

Europos Crohno ligos ir kolito organizacijos gydymo rekomendacijos

2017 metų pradžioje publikuotos atnaujintos Europos Crohno ligos ir kolito organizacijos Opinio kolito diagnostikos ir gydymo rekomendacijos. Jose lengvo ir vidutinio sunkumo opinio pankolito remisijos indukcijai rekomenduojama skirti aminosalicilatų klizmos (1 g/d.) ir peroralinio mesalazino (≥2,4 g/d.) derinį [1]. Mesalazino efekty- vumas nesiskiria, jeigu jis yra skiriamas 1 k./p. ar padalijus dozę per kelis kartus. Didesnės vaisto dozės (≥2 g/d.) nėra susijusios su dažnesniais nepageidaujamais reiškiniais. Distalinių opinio kolito formų remisijos indukcijai rektaliniai mesalazino preparatai yra tokie pat efektyvūs ar net efekty- vesni nei peroraliniai [1]. Opinio kolito remisijai palaikyti peroraliniai ar rektaliniai 5-ASA preparatai yra efektyvesni nei placebas. Ilgalaikis palaikomasis gydymas rekomenduojamas beveik visiems pacien- tams. Protarpinis palaikomasis gydymas gali būti skiriamas tik kai kuriais opinio proktito atvejais. Efektyvi peroralinio mesalazino dozė remisijai palaikyti yra 2 g/d. Skiriant rektalines formas remisijai palaikyti, gali užtekti 3 g/sav. Rektalinės mesalazino formos yra pirmo pasirinkimo vaistas remisijai palaikyti opi- niu proktitu sergantiems pacientams ir kaip alternatyvus vaistas kairiosios pusės kolitui gydyti. Peroralinio ir rektalinio mesalazino derinys gali būti skiriamas kaip antro pasirinkimo palaiko- masis gydymas. Mesalaziną palaikomajam gydymui rekomenduojama skir- ti 1 k./d. [1].

Pailginto atpalaidavimo mesalazino preparatai remisijos indukcijai

Įrodyta, kad 4g/d. pailginto atpalaidavimo mesalazino su- kelia remisiją lengvu ir vidutinio sunkumo opiniu kolitu ser- gantiems pacientams [7]. Skiriant šią dozę, remisija gali būti pasiekiama per 8 savaites. Anksčiau aminosalicilatai buvo skiriami mažiausiai 2 k./d. Taip būdavo skiriama norint sumažinti sulfasalazino nepagei- daujamus reiškinius ir toksiškumą. Mesalazino preparatai yra geriau toleruojami, be to, skiriant uždelsto atpalaidavimo mesalazino preparatus 1 k./d., vaisto koncentracijos šlapime, iš- matose ir tiesiosios žarnos audinyje yra ekvivalentiškos dali- jant paros dozę į 2 dalis [8]. Klinikiniais tyrimais įrodyta, kad 4 g 1 k./d. skiriamo peroralinio etilceliulioze dengto mesalazino yra bioekvivalentiški tą pačią dozę skiriant per 2 kartus [2, 9]. B. Flouri ir bendraautorių atliktame daugiacentriame, atsitiktinės atrankos, kontroliuojamame klinikiniame tyrime lygintas 1 k./d. ir 2 k./d. skiriamo pailginto atpalaidavimo mesalazino granulių efektyvumas lengvo ir vidutinio sunkumo opinio kolito klinikinės ir endoskopinės remisijos indukcijai [2]. Tyrime dalyvavo 206 pacientai, kurie 8 savaites buvo gydomi mesalazinu po 4 g/d.

Atsitiktinės atrankos būdu vienai pacientų grupei (n=102) buvo skiriamos 2 pakuotės 2 g mesalazino granulių iš ryto, kitai – po vieną 2 g pakuotę 2 k./d. (ryte ir vakare) (n=104). Visiems tyrime dalyvavusiems pacientams buvo skiriama 1 g mesalazino klizma. Ligos aktyvumo indeksui įvertinti naudotas opinio kolito aktyvu- mo indeksas. Jis vertintas randomizacijos metu ir po 4, 8 ir 12 gy- dymo savaičių. Po 8 gydymo savaičių vertinta, ar pasiekta klini- kinė ir endoskopinė remisija. Po 8 gydymo savaičių klinikinė ir endoskopinė remisija stebėta 52,1 proc. 1 k./d. mesalaziną varto- jusių pacientų ir 41,8 proc. 2 k./d. gydytų pacientų (95 proc. pa- sikliautinasis intervalas (PI) 3,4, 24,1, p=0,14). 1 k./d. mesalaziną vartojusių pacientų opinio kolito aktyvumo indekso balas pagerėjo 92 proc., 2 k./d. – 79 proc. (p=0,01). Stebėtas geresnis gleivinės gijimas (atitinkamai 87,5 proc. ir 71,1 proc., p=0,007). 1 k./d. mesalaziną vartoję pacientai daug greičiau pasiekė remisiją, palyginti su pacientais, kurie vaisto vartojo 2 k./d. (atitinkamai 26 ir 28 dienos, p=0,04). Nepageidaujamų reiškinių dažnis tarp grupių nesiskyrė. Tyrėjai priėjo prie išvados, kad lengvo ir vidutinio sunkumo opinio kolito remisijos indukcijai 4 g pailginto veikimo mesalazino granulės 1 k./d. daro tokį patį poveikį, kaip ir skiriant vaisto po 2 g 2 k./d. [2].

Gydymo režimo laikymosi svarba

Ilgalaikis aminosalicilatų vartojimas yra susijęs su mažes- ne opinio kolito paūmėjimo, o ilgainiui ir storosios žarnos vė- žio išsivystymo rizika [4, 10–11]. Klinikinėje praktikoje didelė dalis pacientų nesilaiko jiems paskirto vaistų vartojimo režimo, todėl liga dažnai paūmėja [10]. Kolorektalinis vėžys – viena la- biausiai bauginančių uždegiminių žarnų ligų ilgalaikių kompli- kacijų. Atlikus metaanalizę, nustatyta, kad 1 iš 5 opiniu kolitu sergančių pacientų per 30 ligos metų išsivysto kolorektalinis vėžys. Rizika didesnė sergant išplitusiu kolitu [12]. Manoma, kad reguliarus aminosalicilatų vartojimas gali mažinti kolorek- talinio vėžio išsivystymo riziką [13–15]. Klinikiniais tyrimais, kuriais vertintas uždegiminėms žarnų ligoms gydyti skiriamų vaistų efektyvumas ir saugumas, nustatyta, kad tikslaus gydymo režimo laikėsi 70–95 proc. juose da- lyvavusių pacientų [16–17]. Kadangi klinikinėje praktikoje pacientai nėra taip prižiūrimi kaip klinikiniuose tyrimuose, tikslaus gydymo režimo laikosi gerokai mažiau pacientų [10]. Tarp uždegiminėmis žarnų ligomis sergančių pacientų režimo nesilaiko 41–60 proc. pacientų (suvartoja <80 proc. jiems skirtų vaistų) [10, 18–19]. Vadinasi, didelė dalis uždegiminėms žarnų ligomis sergančių pacientų vaistai neveikia visu šimtu procentų – nepa- siekiama ar neišlaikoma ilgalaikė remisija. Gydymo režimo ne- silaikymo priežasčių yra daug. Gydymo režimo nesilaikymas gali būti susijęs su daugeliu veiksnių – gydytojo požiūriu, pa- ciento suvokimu ar įsitikinimais, su liga susijusiais veiksniais (pvz., simptomų sumažėjimas ar nebuvimas) ir dozavimo re- žimu [4, 16, 18]. Įrodyta, kad bendravimas ir geras gydytojo ir paciento ryšys yra esminiai veiksniai, lemiantys gerą gydymosi režimo laikymąsi [10].

Dažniausia priežastis, kodėl pacientai nevartoja vaistų taip, kaip nurodė gydytojas, – pamiršta juos išgerti. Pacientai nuro- do daugelį aplinkybių, susijusių su pamiršimu išgerti vaistus (pvz., užsiėmę darbu ar kita veikla, kasdienės rutinos pokyčiai savaitgalį ar per atostogas) [3]. Įrodyta, kad pacientams, nesilaikantiems gydymo režimo, ligos simptomai atsinaujina. Kane ir bendraautorių atliktame tyrime [4], kuriame dalyvavo opiniu kolitu sergantys ir re- misiją pasiekę pacientai, nustatyta, kad po 12 mėnesių 19 iš 86 pacientų liga paūmėjo, 13 (68 proc.) iš jų nesilaikė gydymo mesalazinu režimo. Dažniausiai pacientų nurodytos prie- žastys buvo: užmiršo išgerti vaistą (50 proc.), per daug tablečių (30 proc.), nereikia tiek daug vaistų (20 proc.). Autoriai apskai- čiavo, kad ligos paūmėjimo rizika padidėja 5 kartus tiems paci- entams, kurie nesilaikė gydymo režimo, palyginti su tais, kurie laikėsi (p<0,001). Taigi kuo tiksliau pacientas laikosi gydymo režimo, tuo mažesnė ligos paūmėjimo tikimybė. Ankstesniais tyrimais nustatyta, kad pacientai daug geriau laikosi gydymosi režimo, kai vaistai skiriami 1 k./d. ar 2 k./d. (atitinkamai 73 proc. ir 70 proc.) nei 3 k./d. (52 proc.) ar 4 k./d. (42 proc.) [10, 20].

Pailginto atpalaidavimo mesalazino granulės remisijai palaikyti

Klinikiniame tyrime tirtas 1 k./d. skiriamų pailginto atpalai- davimo mesalazino granulių efektyvumas ir saugumas palaikant remisiją [21]. Daugiacentriame, atsitiktinės atrankos, viengubai aklame klinikiniame tyrime dalyvavo 362 opiniu kolitu sergantys ir remisiją pasiekę pacientai. Pusei jų atsitiktinės atrankos būdu buvo skirta 2 g mesalazino granulių 1 k./d., kitiems – po 1 g 2 k./d. 12 mėnesių. Po metų remisija išliko 70,9 proc. pacientų, gydytų 2 g mesalazino 1 k./d., ir 58,9 proc. pacientų, gydytų po 1 g mesalazino 2 k./d. Šis skirtumas yra statistiškai reikšmingas (p=0,024) ir rodo, kad vaisto efektyvumas didėja skiriant jį 1 k./d. Gydymo režimo laikymasis vertintas pagal Vizualinės analogijos skalę po 4, 8 ir 12 mėnesių. Nustatyta, kad gydymo režimo geriau laikėsi pacientai, kuriems vaistas buvo skirtas 1 k./d. (p<0,05). Nepageidaujamų reiškinių dažnis tarp grupių reikšmingai nesiskyrė (p=0,23). Šis tyrimas įrodo, kad lengvo ir vidutinio sunkumo opinio kolito remisijai palaikyti 1 k./d. skiriant 2 g mesalazino, pasiekiamas toks pat poveikis, kaip ir skiriant vaisto po 1 g 2 k./d. Be to, 1 k./d. skiriami 2 g pailginto atpalaidavimo mesalazino buvo gerai toleruojami ir labiau priimtini pacientams, palyginti su skiriamu 2 k./d. [21].

Apibendrinimas

Dauguma opiniu kolitu sergančių pacientų remisijos laikotarpiu nesilaiko gydymo režimo. Iš dalies tai galima paaiškinti nepatogiu dozavimo režimu [16]. Paprastas būdas pagerinti režimo laikymąsi – sumažinti vartojamų vaistų dozių skaičių. Pagerinus uždegiminėmis žarnų ligomis sergančių pacientų gydymosi režimo laikymąsi, gali pagerėti klinikinės išeitys ir sumažėti kolorektalinio vėžio išsivystymo rizika [2, 10].

Vilniaus universiteto ligoninės Santaros klinikų Hepatologijos, gastroenterologijos ir dietologijos centras

 Žurnalas "Gastroeneterologija", 2017m.